【大學(xué)】管理型醫(yī)療保健

1、第二十五章 管理型醫(yī)療保健 管管 理理 型型 醫(yī)醫(yī) 療療 保保 健健 管理型醫(yī)療保健管理型醫(yī)療保健 管理型醫(yī)療保健的運作管理型醫(yī)療保健的運作 管理型醫(yī)療保健模式管理型醫(yī)療保健模式 管理型醫(yī)療保健的評價管理型醫(yī)療保健的評價 新興醫(yī)療保健組織的發(fā)展新興醫(yī)療保健組織的發(fā)展 管理型醫(yī)療保健對我國醫(yī)管理型醫(yī)療保健對我國醫(yī) 療保健制度改革的借鑒意義療保健制度改革的借鑒意義 管理型醫(yī)療保健 隨著社會的發(fā)展隨著社會的發(fā)展, ,人類的進步人類的進步, , 人們越來越認識到人們越來越認識到: :健康既是經(jīng)濟和健康既是經(jīng)濟和 社會發(fā)展所追求的目標之一社會發(fā)展所追求的目標之一, ,又是促又是促 進經(jīng)濟發(fā)展的基本條件進

2、經(jīng)濟發(fā)展的基本條件, ,因此因此, ,對于對于 健康的適度的投入健康的適度的投入, ,可以增進可以增進, ,維護維護 人們的健康人們的健康, ,具有明顯的社會具有明顯的社會, ,經(jīng)濟經(jīng)濟 效益效益. .但同時但同時, ,衛(wèi)生費用的迅速上漲衛(wèi)生費用的迅速上漲, , 又成為各國政府和決策者關(guān)注的重又成為各國政府和決策者關(guān)注的重 點點. . 第一節(jié) 管理型醫(yī)療保健 一、管理型醫(yī)療保健產(chǎn)生的背景一、管理型醫(yī)療保健產(chǎn)生的背景 美國是經(jīng)濟發(fā)達國家中唯一推美國是經(jīng)濟發(fā)達國家中唯一推 行自費型衛(wèi)生保健制度的國家行自費型衛(wèi)生保健制度的國家, ,當前當前 美國衛(wèi)生保健服務(wù)的危機主要體現(xiàn)美國衛(wèi)生保健服務(wù)的危機主要體

3、現(xiàn) 在衛(wèi)生保健服務(wù)成本的迅速上漲和在衛(wèi)生保健服務(wù)成本的迅速上漲和 難以獲得有支付能力的醫(yī)療保險難以獲得有支付能力的醫(yī)療保險. . 二、什么是管理型醫(yī)療保健 要給管理型醫(yī)療保健下一個定義要給管理型醫(yī)療保健下一個定義 是十分困難的是十分困難的, ,因為這個詞匯含義很因為這個詞匯含義很 廣廣. .一種可能的定義一種可能的定義, ,管理型醫(yī)療保健管理型醫(yī)療保健 是由醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療服務(wù)提供方是由醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療服務(wù)提供方 共同組織共同組織, ,利用經(jīng)濟刺激和組織措施利用經(jīng)濟刺激和組織措施 改變供需雙方的行為改變供需雙方的行為, ,以實現(xiàn)衛(wèi)生服以實現(xiàn)衛(wèi)生服 務(wù)的有效提供和利用務(wù)的有效提供和利用. .

4、 三、管理型醫(yī)療保健的目標和共同 特征 管理型醫(yī)療保健的目標是管理型醫(yī)療保健的目標是: : 1.1.加強成本控制加強成本控制; ; 2.2.醫(yī)療服務(wù)的合理化和適宜性醫(yī)療服務(wù)的合理化和適宜性; ; 3.3.提高管理和臨床的效率提高管理和臨床的效率; ; 4.4.減少醫(yī)療服務(wù)的重復(fù)減少醫(yī)療服務(wù)的重復(fù); ; 5.5.促進廣泛的簽約機制促進廣泛的簽約機制; ; 6.6.改變供需雙方的行為改變供需雙方的行為; ; 管理型醫(yī)療保健主要有以下6個 特征: 1.1.嚴格的利用評估嚴格的利用評估; ; 2.2.醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析; ; 3.3.使用初級保健醫(yī)生來管理病人使用

5、初級保健醫(yī)生來管理病人; ; 4.4.引導(dǎo)病人到高質(zhì)量引導(dǎo)病人到高質(zhì)量, ,有效率的提供者有效率的提供者 那里去看病那里去看病; ; 5.5.質(zhì)量促進計劃質(zhì)量促進計劃; ; 6.6.通過改革供方的償付制度通過改革供方的償付制度, ,使得醫(yī)生使得醫(yī)生, , 醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本 效益效益. . 四、傳統(tǒng)的補償保險和管理型醫(yī) 療保健之間的比較 傳統(tǒng)補償保險和管理型醫(yī)療保健的比較 比較項目比較項目 提供者選擇的提供者選擇的 自由度自由度 補償保險補償保險 對選擇提供者無限制對選擇提供者無限制 管理型醫(yī)療保健管理型醫(yī)療保健 鼓勵或要求使用經(jīng)選擇的提供鼓勵或要求使

6、用經(jīng)選擇的提供 者者 付費方式付費方式按服務(wù)付費的方式向提供者進行按服務(wù)付費的方式向提供者進行 支付支付; ;對服務(wù)的費用沒有正式的對服務(wù)的費用沒有正式的 預(yù)算預(yù)算, ,只是簡單地用多少付多少只是簡單地用多少付多少. . 根據(jù)協(xié)商的費率向提供者進行根據(jù)協(xié)商的費率向提供者進行 支付支付, ,對費用進行預(yù)算對費用進行預(yù)算, ,在很多在很多 的場合下按一個固定的費率進的場合下按一個固定的費率進 行預(yù)付行預(yù)付 籌資和服務(wù)的籌資和服務(wù)的 關(guān)系關(guān)系 其功能與衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)分開其功能與衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)分開把籌資和服務(wù)提供作為一個整把籌資和服務(wù)提供作為一個整 體體 財務(wù)風(fēng)險財務(wù)風(fēng)險承擔所有的財務(wù)上的風(fēng)險承擔

7、所有的財務(wù)上的風(fēng)險和提供者共擔風(fēng)險和提供者共擔風(fēng)險 費用控制費用控制對費用控制很少運用經(jīng)濟上的刺對費用控制很少運用經(jīng)濟上的刺 激激 有經(jīng)濟刺激來激勵提供者和成有經(jīng)濟刺激來激勵提供者和成 員控制費用員控制費用 服務(wù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量不注重對服務(wù)的質(zhì)量和適當性的不注重對服務(wù)的質(zhì)量和適當性的 衡量衡量 想方設(shè)法衡量服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)督想方設(shè)法衡量服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)督 其適當性其適當性 第二節(jié)第二節(jié) 管理型醫(yī)療保健管理型醫(yī)療保健 的模式的模式 一、健康維持組織 （一）（一）HMOHMO的基本特點的基本特點 （二）（二）HMOHMO的主要類型的主要類型 二、可選提供者組織 在這種組織中在這種組織中, ,病人可以有更多病人

8、可以有更多 的選擇醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力的選擇醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力, ,而不像而不像 HMOHMO那么嚴格那么嚴格. .它是一個針對它是一個針對HMOHMO模式模式 競爭性反映競爭性反映, ,體現(xiàn)了美國醫(yī)療市場的體現(xiàn)了美國醫(yī)療市場的 競爭性競爭性. . 三、管理型醫(yī)療保健的其他形式 （一）獨有提供者組織（一）獨有提供者組織 （二）點服務(wù)計劃（二）點服務(wù)計劃 （三）?？茊瘟杏媱潱ㄈ？茊瘟杏媱?四、管理型醫(yī)療保健不同形式的比較 管理型醫(yī)療保健不同模式在管理管理型醫(yī)療保健不同模式在管理 和控制的強弱程度上都有所不同和控制的強弱程度上都有所不同, ,以成以成 本控制的力度和對醫(yī)生的選擇的限制本控制的力度和對

9、醫(yī)生的選擇的限制 方面看方面看, ,以以PPOPPO控制力度相對較弱控制力度相對較弱, ,封閉封閉 型健康維持組織相對較強型健康維持組織相對較強. .其順序依次其順序依次 為為PPO,POS,IPA,PPO,POS,IPA,職員或集團職員或集團HMO.HMO. 五、管理型醫(yī)療保健的發(fā)展 （一）成員分布的地區(qū)性差 （二）在美國農(nóng)村的情況 （三）當前的管理型醫(yī)療保健的市場 情況 第三節(jié) 管理型醫(yī)療保健的運作 一、供方的補償機制一、供方的補償機制 （一）打折（一）打折 （二）按資源投入為基礎(chǔ)的相對價值計算（二）按資源投入為基礎(chǔ)的相對價值計算 （三）次均費用標準（三）次均費用標準 （四）按天付費方法（

10、四）按天付費方法 （五）搪疾病診斷相關(guān)分組付費（五）搪疾病診斷相關(guān)分組付費 （六）按人頭付費（六）按人頭付費 各種醫(yī)療保險模式基本特征比較 基本特征基本特征補償型醫(yī)療保險性補償型醫(yī)療保險性可選提供者組織可選提供者組織健康維持組織健康維持組織 選擇選擇任何醫(yī)生任何醫(yī)生可選擇醫(yī)生可選擇醫(yī)生只限只限HMOHMO醫(yī)生醫(yī)生 供方財務(wù)風(fēng)險供方財務(wù)風(fēng)險無無無無有有 醫(yī)生支付方式醫(yī)生支付方式帳單帳單費用表費用表( (折扣折扣) )人頭費人頭費/ /工資工資 成本控制成本控制無無部分部分有有 醫(yī)生行為醫(yī)生行為過量服務(wù)過量服務(wù)適宜服務(wù)適宜服務(wù) 醫(yī)院支付方式醫(yī)院支付方式帳單帳單按天數(shù)或折扣按天數(shù)或折扣按天數(shù)或人數(shù)按

11、天數(shù)或人數(shù) 使用控制使用控制無無適度的住院前審批適度的住院前審批嚴格把關(guān)病人嚴格把關(guān)病人 病人限制病人限制無節(jié)制的選擇無節(jié)制的選擇可選醫(yī)生自付比例可選醫(yī)生自付比例 低低 不能選醫(yī)生不能選醫(yī)生 預(yù)防措施預(yù)防措施無無有有 技術(shù)發(fā)展技術(shù)發(fā)展快快一般一般 二、利用評審二、利用評審 利用評審最初主要是成本控制利用評審最初主要是成本控制 的策略的策略, ,而質(zhì)量保證和費用控制是醫(yī)而質(zhì)量保證和費用控制是醫(yī) 療保健服務(wù)的兩個方面療保健服務(wù)的兩個方面, ,如果為了追如果為了追 求降低費用求降低費用, ,而犧牲質(zhì)量而犧牲質(zhì)量, ,則非管理則非管理 型醫(yī)療保健的初衷型醫(yī)療保健的初衷. . 利用評審的主要技術(shù)方法有:

12、 1.1.評審標準評審標準: : 2.2.轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)診手續(xù): : 3.3.事先審批事先審批: : 4.4.同步評審?fù)皆u審: : 5.5.病例管理病例管理: : 6.6.回顧性評審回顧性評審: : 7.7.拒付和上訴拒付和上訴; ; 三、質(zhì)量保證 （一）質(zhì)量的經(jīng)濟控制（一）質(zhì)量的經(jīng)濟控制 （二）臨床和利用評價（二）臨床和利用評價 （三）認證（三）認證 （四）診療常規(guī)（四）診療常規(guī) （五）疾病管理（五）疾病管理 四、費率制定 管理型醫(yī)療保健組織一般是按管理型醫(yī)療保健組織一般是按 照每人每月收取保險費的照每人每月收取保險費的, ,當然當然, ,多多 數(shù)的雇主會替雇員交納保險費數(shù)的雇主會替雇員交納保

13、險費; ;同時同時 保險公司也是按保險公司也是按PMPMPMPM向供方提供補向供方提供補 償償. . 第四節(jié) 管理型醫(yī)療保健的評價 關(guān)于管理型醫(yī)療保健的質(zhì)量和關(guān)于管理型醫(yī)療保健的質(zhì)量和 效果評價的文章很多，基本上認同效果評價的文章很多，基本上認同 其利用率低，節(jié)省費用，但對長期其利用率低，節(jié)省費用，但對長期 的健康影響和費用趲，還有爭論。的健康影響和費用趲，還有爭論。 評估不同模式對于衛(wèi)生服務(wù)的利用，評估不同模式對于衛(wèi)生服務(wù)的利用， 花費和服務(wù)質(zhì)量的影響需要相當長花費和服務(wù)質(zhì)量的影響需要相當長 的時間。的時間。 第五節(jié) 新興醫(yī)療保健組織的 發(fā)展 衛(wèi)生服務(wù)體系正從以醫(yī)院為中衛(wèi)生服務(wù)體系正從以醫(yī)院

14、為中 心的體系向以生命為中心的體系轉(zhuǎn)心的體系向以生命為中心的體系轉(zhuǎn) 變變. .過去過去, ,去醫(yī)院看病付錢去醫(yī)院看病付錢, ,醫(yī)生不注醫(yī)生不注 意服務(wù)的成本意服務(wù)的成本, ,經(jīng)常使用?？漆t(yī)療經(jīng)常使用?？漆t(yī)療, , 不注重預(yù)防不注重預(yù)防, ,此為服務(wù)收費機制下以此為服務(wù)收費機制下以 醫(yī)院為中心的具體體現(xiàn)醫(yī)院為中心的具體體現(xiàn). .現(xiàn)在現(xiàn)在, ,應(yīng)該應(yīng)該 以人和人的生命與健康為中心以人和人的生命與健康為中心, ,所有所有 的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該圍繞這個中心的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該圍繞這個中心 而展開而展開. . 一、新興衛(wèi)生保健組織 新興衛(wèi)生保健組織應(yīng)運而生新興衛(wèi)生保健組織應(yīng)運而生. .新興衛(wèi)生新興衛(wèi)生 保健

15、組織包括醫(yī)院保健組織包括醫(yī)院. .醫(yī)生和醫(yī)生和 或衛(wèi)生計劃的組或衛(wèi)生計劃的組 織形式織形式, ,它們通過聯(lián)合它們通過聯(lián)合, ,合并合并, ,一體化或附屬一體化或附屬 來適應(yīng)醫(yī)療市場來適應(yīng)醫(yī)療市場. .市場的壓力市場的壓力, ,控制成本和改控制成本和改 善質(zhì)量的要求善質(zhì)量的要求, ,使新興衛(wèi)生保健組織發(fā)展起使新興衛(wèi)生保健組織發(fā)展起 來來. .新興衛(wèi)生保健組織是醫(yī)生一體化的載體新興衛(wèi)生保健組織是醫(yī)生一體化的載體, , 在管理保健或不斷追求質(zhì)量的環(huán)境下在管理保健或不斷追求質(zhì)量的環(huán)境下, ,它是它是 支付方和其他各方承擔醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)健支付方和其他各方承擔醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)健. .原原 理很簡單理很簡單: :

16、醫(yī)生直接醫(yī)療醫(yī)生直接醫(yī)療, ,控制費用控制費用, ,保證質(zhì)保證質(zhì) 量量. . （一）分類 1. 1.獨立行醫(yī)協(xié)會獨立行醫(yī)協(xié)會: : 2. 2.醫(yī)生醫(yī)院組織醫(yī)生醫(yī)院組織: : 3. 3.醫(yī)生行醫(yī)管理公司醫(yī)生行醫(yī)管理公司: : 4. 4.管理服務(wù)組織管理服務(wù)組織: : 5. 5.完全一體化醫(yī)療集團完全一體化醫(yī)療集團: : 6. 6.一體化提供系統(tǒng)一體化提供系統(tǒng): : 7. 7.無圍墻的集團行醫(yī)無圍墻的集團行醫(yī): : （二）一體化類型 一體化有兩種類型一體化有兩種類型: : 水平一體化水平一體化, ,是指像組織或商業(yè)的投是指像組織或商業(yè)的投 資那樣資那樣, ,在一種單獨的共同管理環(huán)境下在一種單獨的共

17、同管理環(huán)境下 的獲得和聯(lián)合的獲得和聯(lián)合. . 垂直一體化垂直一體化, ,則是提供不同產(chǎn)品或則是提供不同產(chǎn)品或 服務(wù)的組織聯(lián)合起來服務(wù)的組織聯(lián)合起來, ,在獨立的所有權(quán)在獨立的所有權(quán) 和管理的環(huán)境下和管理的環(huán)境下, ,不同但相關(guān)的單位不同但相關(guān)的單位, ,公公 司或組織的整合司或組織的整合, ,以提供配套系列的產(chǎn)以提供配套系列的產(chǎn) 品或服務(wù)品或服務(wù). . （三）新興衛(wèi)生保健組織的結(jié)構(gòu) 根據(jù)不同組織形式的經(jīng)營策略根據(jù)不同組織形式的經(jīng)營策略, , 可以分成可以分成3 3個層次個層次: : 1. 1.阻擋型阻擋型 2. 2.成本控制型成本控制型 3. 3.真實合并型真實合并型 第六節(jié) 管理型醫(yī)療保健對我國 醫(yī)療保健制度改革的借鑒意義 一、我國的衛(wèi)生發(fā)展趨勢和醫(yī)院管理現(xiàn)狀一、我國的衛(wèi)生發(fā)展趨勢和醫(yī)院管理現(xiàn)狀 我國衛(wèi)生模式正在發(fā)生深刻的轉(zhuǎn)變我國衛(wèi)生模式正在發(fā)生深刻的轉(zhuǎn)變, ,正正 處于第一次衛(wèi)生革命和第二次衛(wèi)生革命交替處于第一次衛(wèi)生革命和第二次衛(wèi)生革命交替 和延續(xù)的時和延續(xù)的時, ,慢性慢性, ,非傳染性的疾病已成為人非傳染性的疾病已成為人 類早亡和致殘的主要原因類早亡和致殘的主要原因. . 面對疾病模式和流行方式的轉(zhuǎn)變面對疾病模式和流行方式的轉(zhuǎn)變, ,面對面對 衛(wèi)生服務(wù)的新形勢衛(wèi)生服務(wù)的新形勢, ,目前的醫(yī)院缺乏主動性目