甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述PPT優(yōu)秀課件

1、甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 規(guī)范診療概述規(guī)范診療概述 四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學中心四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學中心 楊帆楊帆 -中國、中國、ATAATA、AACEAACE指南指南 甲狀腺軸甲狀腺軸 甲狀腺常見疾病甲狀腺常見疾病 功能功能 功能功能 甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié) 甲狀腺檢查實驗室指標甲狀腺檢查實驗室指標 問題問題：診斷甲亢最敏感指標是什么？：診斷甲亢最敏感指標是什么？ TSH TSH FT4 FT4、FT3 TT4FT3 TT4、TT3TT3 問題：問題：甲亢治療療效觀察中恢復次序是什么？甲亢治療療效觀察中恢復次序是什么？ FT4FT4、TT4 FT3TT4 FT3、TT3 TSHTT3 TSH 問題

2、：問題：診斷甲減最敏感的指標是什么？診斷甲減最敏感的指標是什么？ TSH TSH FT4 FT4、TT4 FT3TT4 FT3、TT3TT3 TT4TT4妊娠期間不能反映循環(huán)甲狀腺素準確水平妊娠期間不能反映循環(huán)甲狀腺素準確水平-FT4-FT4 TSH測定的臨床應用測定的臨床應用 甲狀腺疾病的篩選：甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategyTSH-first strategy 診斷亞臨床甲狀腺疾病診斷亞臨床甲狀腺疾病 監(jiān)測原發(fā)性甲減監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4L-T4替代治療替代治療 TSHTSH靶值靶值 3mIU/L 3mIU/L （中國）（中國） 0 045454 412 mlU12

3、mlUL L（20122012年年ATAATAAACEAACE） 建議采建議采NHANES mNHANES m研究研究 所獲得的參考范圍所獲得的參考范圍 監(jiān)測分化型甲狀腺癌（監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTCDTC）L-T4L-T4抑制治療抑制治療 基于雙風險評估的基于雙風險評估的DTCDTC患者術后患者術后TSHTSH抑制治療目標抑制治療目標 TSHTSH抑制治療的抑制治療的 副作用風險副作用風險 DTCDTC的復發(fā)風險度的復發(fā)風險度 初治期（術后初治期（術后1 1年）年） 隨訪期（隨訪期（5-105-10年）年） 高中危高中危低危低危 TSH測定的臨床應用測定的臨床應用 高中危高中危低危低危 高中

4、危高中危 低低 危危 0.10.10.5-1.00.5-1.0 0.10.10.1-0.50.1-0.5 0.1-0.50.1-0.51.0-2.01.0-2.0 0.120 GD20 GD和毒性結節(jié)性甲狀腺腫和毒性結節(jié)性甲狀腺腫 20 202020202020 吸碘率吸碘率增高增高降低降低降低降低 TSAbTSAb陽性陽性陰性陰性陰性陰性 超聲超聲火海征火海征血流稀少的血流稀少的慢性炎癥慢性炎癥 TPOTPO陽性陽性陰性陰性陽性陽性( (高滴度）高滴度） TgAbTgAb陽性陽性陰性陰性陽性陽性 病理檢查病理檢查 鑒鑒 別別 診診 斷斷 FT4TSH FT4TSHFT4TSHFT4N、TSH

5、 甲亢FT3 眼征 甲狀腺腫 無眼征 有/無甲狀腺腫 Graves病病 131I吸收率 升高降低 Graves病病 毒性結節(jié)性甲狀腺腫 亞甲炎、橋本早期 口服TH者、卵巢甲狀腺腫 131I治療后GD 毒性結節(jié)性甲狀腺腫 垂體TSH瘤 升高降低 GravesGraves病病 毒性結節(jié)性甲狀腺腫 低T3綜合征 藥物影響： 多巴胺、皮質激素 鑒鑒 別別 診診 斷斷 患者：高代謝癥候群患者：高代謝癥候群 TSHTSH降低、降低、T3T3和和T4T4升高升高 TT3TT3：5.88 5.88 （0.88-2.440.88-2.44） nmol/Lnmol/L TT4: 210.76 (62.68-150

6、.8)nmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/L FT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/L FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L 無眼征，無甲狀腺腫大，無疼痛無眼征，無甲狀腺腫大，無疼痛 TPO:98 30 U/ml TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低吸碘率降低 超聲：甲狀腺無腫大，

7、回聲略偏低，光點略粗，超聲：甲狀腺無腫大，回聲略偏低，光點略粗， 分布欠均勻。左葉見單個低回聲團塊，形態(tài)分布欠均勻。左葉見單個低回聲團塊，形態(tài) 不規(guī)則，邊界不清，后方無衰減。不規(guī)則，邊界不清，后方無衰減。 針吸病檢：淋巴細胞浸潤，未見嗜酸性細胞。針吸病檢：淋巴細胞浸潤，未見嗜酸性細胞。 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥免疫性甲狀腺免疫性甲狀腺 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎（亞急性）（亞急性） 受體阻滯劑受體阻滯劑 隨訪隨訪 甲狀腺毒癥的治療甲狀腺毒癥的治療 不能耐受不能耐受受體阻滯劑患者中，口服非靜脈用藥的鈣離受體阻滯劑患者中，口服非靜脈用藥的鈣離 子通道阻滯劑在，對控制心率可能有作用子通道阻滯劑在，對控

8、制心率可能有作用。 受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年 患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時合并有次每分，或同時合并有 心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受體阻滯劑在所有有癥狀的甲狀腺毒癥患受體阻滯劑在所有有癥狀的甲狀腺毒癥患 者中均應考慮應用者中均應考慮應用1/+1/+ 受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年 患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時合并有次每分，或同時合并有 心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受體阻滯劑推薦應用于有甲

9、狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年 患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時合并有次每分，或同時合并有 心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+ 建議建議2:2: 受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年 患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時合并有次每分，或同時合并有 心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應用于有甲狀腺毒癥的老年 患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時合并有次每分，或同時合并有 心臟疾

10、病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+ 建議建議3:3: 有明確的有明確的GDGD甲亢表現(xiàn)的患者可行以下形式的治療：甲亢表現(xiàn)的患者可行以下形式的治療： 131131I I治療（ 治療（RAIRAI），抗甲狀腺藥物（），抗甲狀腺藥物（ATDATD），甲狀腺手），甲狀腺手 術切除術切除. 1/+. 1/+ 美國（美國（% %）歐洲（歐洲（% %）日本（日本（% %） ATDATD313177778888 131131I I 696922221111 手術手術少少少少少少 甲亢的治療的方式甲亢的治療的方式 建議建議4:4: 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）的選擇及注意事項）的選擇及

11、注意事項 Grave s Grave s病的病的ATDATD治療中應選用治療中應選用甲巰咪唑甲巰咪唑，除了，除了 在妊娠前在妊娠前3 3個月、甲狀腺危象、對甲巰咪唑治療反個月、甲狀腺危象、對甲巰咪唑治療反 應小且拒絕行放射碘或手術治療的患者應考慮使應小且拒絕行放射碘或手術治療的患者應考慮使 用丙基硫氧嘧啶。用丙基硫氧嘧啶。1/+1/+ 建議建議1313： 建議建議1414： 建議建議1515： 需告知患者抗甲狀腺藥物的副反應，而出現(xiàn)以下情況需立即告知醫(yī)需告知患者抗甲狀腺藥物的副反應，而出現(xiàn)以下情況需立即告知醫(yī) 師：癢疹，黃疸，白陶土樣便或尿色加深，關節(jié)痛，腹痛，惡心，師：癢疹，黃疸，白陶土樣便

12、或尿色加深，關節(jié)痛，腹痛，惡心， 疲乏，發(fā)熱和咽炎。在使用抗甲狀腺藥物前和隨后的隨訪中，患者疲乏，發(fā)熱和咽炎。在使用抗甲狀腺藥物前和隨后的隨訪中，患者 需在出現(xiàn)粒細胞缺乏或肝臟損傷時立刻終止用藥。需在出現(xiàn)粒細胞缺乏或肝臟損傷時立刻終止用藥。1/+1/+ Graves Graves病行抗甲狀腺藥物治療前，建議所有患者應監(jiān)測基線血細病行抗甲狀腺藥物治療前，建議所有患者應監(jiān)測基線血細 胞計數(shù)，包括白細胞分類計數(shù)，而肝臟檢查方面應監(jiān)測包括膽紅素胞計數(shù)，包括白細胞分類計數(shù)，而肝臟檢查方面應監(jiān)測包括膽紅素 和轉氨酶的基線情況。和轉氨酶的基線情況。2/+2/+ 藥物選擇？藥物選擇？ 粒細胞缺乏粒細胞缺乏 P

13、TUPTU很少會引起粒細胞缺乏癥很少會引起粒細胞缺乏癥 MMIMMI更少更少 引起引起ANCAANCA陽性的小血管炎陽性的小血管炎 PTUPTU 致命性的爆發(fā)性肝壞死致命性的爆發(fā)性肝壞死 肝毒性是引起膽汁郁積癥肝毒性是引起膽汁郁積癥 MMIMMI 早孕早孕MMIMMI可能引起包括后鼻孔、可能引起包括后鼻孔、 食道閉鎖的胚胎先天性缺陷食道閉鎖的胚胎先天性缺陷 關節(jié)病和狼瘡樣綜合征關節(jié)病和狼瘡樣綜合征 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）的常見不良反應）的常見不良反應 基線水平時基線水平時，中，中 性粒細胞計算小性粒細胞計算小 于于0.5X10E9/L0.5X10E9/L或或 肝轉氨酶升高大

14、肝轉氨酶升高大 于正常高限的于正常高限的5 5倍倍 是選用抗甲狀腺是選用抗甲狀腺 藥物治療的藥物治療的禁忌癥禁忌癥 暫時性血清轉氨酶升高，可大于暫時性血清轉氨酶升高，可大于3 3倍倍 皮膚反應皮膚反應 出現(xiàn)發(fā)熱性疾病和咽炎時應檢查白細胞分類計數(shù)。日常監(jiān)測白出現(xiàn)發(fā)熱性疾病和咽炎時應檢查白細胞分類計數(shù)。日常監(jiān)測白 細胞計數(shù)并不被推薦。細胞計數(shù)并不被推薦。1/+1/+ 建議建議1616： 在在PTUPTU使用過程中出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、使用過程中出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、 關節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時，應明確患者關節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時

15、，應明確患者 的肝功能和肝細胞完整性。的肝功能和肝細胞完整性。1/+1/+ 建議建議1717： 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）的選擇及注意事項）的選擇及注意事項 服藥后的監(jiān)測？服藥后的監(jiān)測？ 如轉氨酶水平達到正常上限如轉氨酶水平達到正常上限2-32-3 倍倍（無論是在治療初期、偶然（無論是在治療初期、偶然 發(fā)現(xiàn)或臨床檢查）且在發(fā)現(xiàn)或臨床檢查）且在1 1周內(nèi)復周內(nèi)復 查無改善者，需停用查無改善者，需停用PTU PTU 如在使用如在使用MMIMMI或或PTUPTU過程中出現(xiàn)粒細過程中出現(xiàn)粒細 胞缺乏癥或嚴重的副作用，那是更胞缺乏癥或嚴重的副作用，那是更 換為另一種藥物的換為另一種藥物的

16、絕對禁忌癥絕對禁忌癥 過敏反應的處理過敏反應的處理 u輕度：見于輕度：見于5%5%服用服用MMIMMI或或PTUPTU者，表現(xiàn)局限性、輕微搔者，表現(xiàn)局限性、輕微搔 癢，加用抗組胺藥物，無需停癢，加用抗組胺藥物，無需停ATDATD u持續(xù)輕度：停用持續(xù)輕度：停用ATDATD，采用，采用RAIRAI、手術或其它、手術或其它ATDATD u嚴重過敏反應：停用嚴重過敏反應：停用ATDATD且不主張換用另一種且不主張換用另一種ATDATD 抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項 服藥后的監(jiān)測？服藥后的監(jiān)測？ 建議建議1818： 用藥療程？用藥療程？ 抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項抗甲狀腺

17、藥物的選擇及注意事項 建議建議1919： 如采用如采用MMIMMI治療治療GDGD，療程應持續(xù)，療程應持續(xù) 1218 1218 個月（兒童個月（兒童1-21-2年），年）， 如此時如此時TSHTSH正常正常，藥物可逐漸停用，藥物可逐漸停用 （1/+1/+） 建議建議2020： 停用抗甲狀腺藥物前應測定停用抗甲狀腺藥物前應測定TRAb TRAb 水平水平, , 有助于預測該患者是有助于預測該患者是 否能停藥否能停藥, TRAb, TRAb水平正常預示更大的緩解可能水平正常預示更大的緩解可能. .（2/+2/+） 疾病較輕疾病較輕 甲狀腺腫較小甲狀腺腫較小 TRAbTRAb陰性的患者緩解率超過陰性

18、的患者緩解率超過50%50% 復發(fā)率高復發(fā)率高 復發(fā)率低復發(fā)率低 TRAbTRAb持續(xù)高水平持續(xù)高水平 彩色多普勒提示甲彩色多普勒提示甲 狀腺血流豐富的狀腺血流豐富的 停用停用MMIMMI后后，在未來，在未來6 6 到到1212個月，甲狀腺功個月，甲狀腺功 能檢查應以能檢查應以1-31-3個月個月 的間隔繼續(xù)監(jiān)測，以的間隔繼續(xù)監(jiān)測，以 便于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)。便于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)。 甲亢甲亢 與與 妊娠妊娠 -2012-2012 推薦推薦7-47-4 已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制正常以后考已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制正常以后考 慮懷孕，碘慮懷孕，碘131131治療的患者至少治療的患者至少6

19、6個月以后懷孕。個月以后懷孕。A A 指指 導導 妊妊 娠娠 TRAbTRAb高滴度，影響胎兒。高滴度，影響胎兒。 孕前服用孕前服用MMIMMI的，懷孕前換用的，懷孕前換用PTUPTU 妊娠期間甲功異常妊娠期間甲功異常 妊妊 娠娠 期期 間間 T4T4增加增加 TBGTBG增增 2-32-3倍倍 hCGhCG增加增加 TSHTSH下降下降 甲狀腺素甲狀腺素 增加增加 T1T1期期FT4FT4 升高升高 10-15%10-15% 自身抗體自身抗體 滴度滴度 下降下降 妊娠特異參考值妊娠特異參考值 TSH TSH mIU /LmIU /L T1T1T2T2T3T3 2011ATA2011ATA0.

20、1-2.50.1-2.50.2-3.00.2-3.00.3-3.00.3-3.0 中國中國 DPCDPC0.13-3.930.13-3.930.26-3.500.26-3.500.42-3.850.42-3.85 FT4 FT4 pmol/Lpmol/L (Roche)(Roche)12.91-22.3512.91-22.359.81-17.269.81-17.269.12-15.719.12-15.71 (DPC) (DPC) 12-23.3412-23.3411.2-21.4611.2-21.469.8-18.29.8-18.2 正正 常常 妊娠甲亢綜合征妊娠甲亢綜合征 （SGH)SGH)

21、 甲甲 亢亢 免疫性甲狀腺炎免疫性甲狀腺炎 可能相對較小可能相對較小 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 TSH 0.1mIU/LTSH FT4 妊娠上限妊娠上限 TT3TT3：2.98 2.98 （0.88-2.440.88-2.44） nmol/Lnmol/L TT4: 198.92 (62.68-150.8) nmol/LTT4: 198.92 (62.68-150.8) nmol/L FT3: 6.12 (2.63-5.70) pmol/LFT3: 6.12 (2.63-5.70) pmol/L FT4FT4: 20.86 (9.01-19.05) pmol/L: 20.86 (9.01-19.05

22、) pmol/L TSHTSH: 0.2216 (0.35-4.94) mIU/L: 0.2216 (0.35-4.94) mIU/L 早孕早孕T1T1 推薦推薦7-27-2 血清血清TSHTSH妊娠特異參考值上限，排妊娠特異參考值上限，排 除妊娠甲亢綜合征（除妊娠甲亢綜合征（SGH)SGH)，甲亢診斷可以成立。，甲亢診斷可以成立。A A hCGhCG測定、眼征、測定、眼征、TRAbTRAb、TPOAbTPOAb陽性陽性 推薦推薦7-37-3 妊娠甲亢綜合征（妊娠甲亢綜合征（SGH)SGH)與胎盤分泌過量的與胎盤分泌過量的hCGhCG有關，有關， 治療以支持為主，糾正脫水和電解質紊亂，不主張治

23、療以支持為主，糾正脫水和電解質紊亂，不主張 ATDATD藥物治療。藥物治療。A A 妊娠期間甲功異常妊娠期間甲功異常 推薦推薦7-57-5 控制妊娠期甲亢，控制妊娠期甲亢，T1T1期優(yōu)選期優(yōu)選PTU,T2PTU,T2、T3T3期優(yōu)選期優(yōu)選MMI.AMMI.A 推薦推薦7-67-6 控制妊娠期甲亢，不推薦控制妊娠期甲亢，不推薦ATDATD與與L-T4L-T4聯(lián)合用藥，因會增加聯(lián)合用藥，因會增加ATDATD 劑量導致胎兒甲減。劑量導致胎兒甲減。D D 推薦推薦7-77-7、8 8 妊娠期間監(jiān)測甲亢控制指標首選是妊娠期間監(jiān)測甲亢控制指標首選是FT4FT4（2-62-6周，聯(lián)合周，聯(lián)合TSHTSH）控）控 制的目標是制的目標是FT4FT4接近或輕度高于參考值的上限。接近或輕度高于參考值的上限。B B 妊娠期甲亢用藥和監(jiān)測妊娠期甲亢用藥和監(jiān)測 推薦推薦7-107-10 如患有如患有GravesGraves病甲亢，或既往有病甲亢，或既往有GravesGraves病史，應在妊娠病史，應在妊娠20-20- 2424周監(jiān)