流感樣病例個案調(diào)查表(空表).doc

1、表1流感樣病例個案調(diào)查表本省病例編號口口口口口口口自編號口口口口一、一般情況1.姓名（兒童家長姓名）：2.性別（1男;2女）口3.年齡:（歲）口口4.職業(yè)：1.學生口2.教工口 其他5 .住址：市區(qū)鎮(zhèn)村6.聯(lián)系電話：二、發(fā)病情況1. 發(fā)病日期：年月日2. 發(fā)病地點：學校_年級_班級3. 初診：年月日；確診：年月日4. 診斷醫(yī)院：5. 住院：年月_日;出院：年_月_日6. 轉(zhuǎn)歸情況I死亡2痊愈3其它口三、臨床資料1. 發(fā)熱持續(xù) 天最咼體溫C口口 . 口2. 有無如下癥狀？（1有，2無）發(fā)熱口咳嗽口 咽痛口 畏寒口乏力口頭痛口 流鼻涕口 鼻塞口打噴嚏 口 四肢酸痛口腰背酸痛 口惡心口嘔吐口腹瀉口如

2、有腹瀉，每日大便次口口3.并發(fā)癥（1有，2無）：支氣管炎口 肺炎口 1哮喘口 Reyes綜合癥口血小板減少性紫癲口流產(chǎn)口死胎口4.化驗檢查結(jié)果：血常規(guī):WBCNLX線結(jié)果：四、流感疫苗接種史：I.有無接種？（1有，2無）口2.最后一次接種日期:年月日3.疫苗商品名：廠家4. 接種方式及部位：5.接種地點：五、采樣情況：1.咽拭子、鼻拭子（1采，2未采）口2.雙份血清（1采，2未采）口急性期采集日期：年月日恢復(fù)期采集日期：年月日五、實驗室診斷（不需現(xiàn)場填寫)1.病毒分離，方法：雞胚口細胞口鑒定結(jié)果：鑒定時間年月日2.雙份血清診斷型別為：診斷時間：年月日3.其他診斷方法及結(jié)果：診斷時間：年月日六、

3、傳染源調(diào)查*病前7日內(nèi)接觸流感樣病人l是，2否口*病前 10日內(nèi)有無病死禽接觸史?1.有 2.無口接觸地點：；接觸方式：七、傳播途徑調(diào)查住宿情況（1.住家中2.住宿舍）口如住佰，佰舍號：與病人密切接觸情況：（可多選）口口口（1.同宿舍2.同班前后左右位3.密切玩伴）八、調(diào)查者意見：可能傳染源：可能傳播途徑：調(diào)查單位:調(diào)查者：調(diào)查時間 流行性感冒個案調(diào)查表填寫說明1. 各日期均填寫公歷。2. “病例編號”填寫規(guī)定：前兩“口”填寫省份代碼，其后 兩“口”填監(jiān)測點代碼，后三“口”為病例順序編號。3. 在所選擇的答案上打“V”,然后再在其后的“口”內(nèi)填上選擇項所對應(yīng)的數(shù)字，每個方框只能填一個數(shù)字 ， 請注意對應(yīng)關(guān)系。4. 有或是時在相應(yīng)的“口 ”內(nèi)填 1,無或否時填2。5. 無資料的項目，相應(yīng)的“口”保持空白。6. 在“”上填寫相應(yīng)的內(nèi)容。7. 臨床資料應(yīng)結(jié)合查閱病歷及詢問患者填寫。歡迎