急性胸痛的鑒別及處理流程

1、急性胸痛的鑒別及處理流程急性胸痛的鑒別及處理流程 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科 阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)二科 張培 2011-6 http:/http:/http:/ 急性胸痛概述急性胸痛概述 急性胸痛病因及機制急性胸痛病因及機制 急性胸痛特征急性胸痛特征 急性胸痛檢查急性胸痛檢查 急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路 急性胸痛常見危重癥的處理原則與流程急性胸痛常見危重癥的處理原則與流程 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 http:/http:/http:/ 概述概述 急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群，約急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群，約 占急診內(nèi)科病人的占急診內(nèi)科病人的5%20%，三級醫(yī)院約

2、占，三級醫(yī)院約占20% 30%。 在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危 的胸痛患者，包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動的胸痛患者，包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動 脈夾層和張力性氣胸等患者脈夾層和張力性氣胸等患者 。 http:/http:/http:/ 美國擬診美國擬診ACSACS所致胸痛住院所致胸痛住院500500萬例萬例/ /年年 概述概述 3030萬萬 SCDSCD 9090萬萬 AMIAMI 80-9080-90萬萬 UAPUAP 300 300萬萬(4W) (4W) Non-cardiac Non-cardiac chest painc

3、hest pain 胸痛是常見的臨床癥狀胸痛是常見的臨床癥狀 http:/http:/http:/ 病因病因 內(nèi)臟缺血內(nèi)臟缺血 炎癥性疾病炎癥性疾病 腫瘤腫瘤 機械壓迫和刺激及損傷機械壓迫和刺激及損傷 自主神經(jīng)功能失調(diào)自主神經(jīng)功能失調(diào) 風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病 其他其他 http:/http:/http:/ 內(nèi)臟缺血內(nèi)臟缺血 冠心病冠心病 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 肺梗死肺梗死 肺栓塞肺栓塞 脾栓塞脾栓塞 主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 http:/http:/http:/ 炎癥性疾病炎癥性疾病 胸壁炎性感染胸壁炎

4、性感染 帶狀皰疹帶狀皰疹 皮下蜂窩織炎皮下蜂窩織炎 流行性胸痛和胸壁軟組織炎流行性胸痛和胸壁軟組織炎 肋軟骨炎肋軟骨炎 肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎 肩關(guān)節(jié)周圍炎癥等肩關(guān)節(jié)周圍炎癥等 胸腔內(nèi)臟感染胸腔內(nèi)臟感染 胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱隔炎和食管炎等胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱隔炎和食管炎等 腹腔內(nèi)臟感染腹腔內(nèi)臟感染 隔下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等隔下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等 http:/http:/http:/ 腫瘤的壓迫或浸潤腫瘤的壓迫或浸潤 原發(fā)性肺癌原發(fā)性肺癌 縱隔腫瘤縱隔腫瘤 骨髓瘤骨髓瘤 白血病等白血病等 http:/http:/http:/ 機械壓

5、迫和刺激及損傷機械壓迫和刺激及損傷 氣胸氣胸 縱隔氣腫縱隔氣腫 主動脈瘤侵蝕胸骨主動脈瘤侵蝕胸骨 夾層動脈瘤外膜膨脹夾層動脈瘤外膜膨脹 氣管、食管內(nèi)異物的刺激氣管、食管內(nèi)異物的刺激 胸部外傷等胸部外傷等 http:/http:/http:/ 自主神經(jīng)功能失調(diào)自主神經(jīng)功能失調(diào) 過度換氣綜合征過度換氣綜合征 賁門痙攣賁門痙攣 心臟神經(jīng)官能癥等心臟神經(jīng)官能癥等 http:/http:/http:/ 風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病 痛風(fēng)痛風(fēng) 皮肌炎皮肌炎 硬皮病硬皮病 頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征 肩關(guān)節(jié)病變肩關(guān)節(jié)病變 胸肌痛等胸肌痛等 http:/http:

6、/http:/ 其他其他 腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷 胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎 頸、胸椎骨質(zhì)增生頸、胸椎骨質(zhì)增生 椎間盤變性后凸椎間盤變性后凸 肋間肌勞損等肋間肌勞損等 http:/http:/http:/ 炎癥炎癥 外傷外傷 腫瘤或理化因素腫瘤或理化因素 造成的損傷造成的損傷 組織內(nèi)所產(chǎn)生的組織內(nèi)所產(chǎn)生的 各種化學(xué)物質(zhì)或各種化學(xué)物質(zhì)或 組織張力組織張力 肋間神經(jīng)感覺纖維肋間神經(jīng)感覺纖維 脊髓后根的傳入纖維脊髓后根的傳入纖維 支配心臟及主動脈的感支配心臟及主動脈的感 覺纖維、覺纖維、 支配氣管、支氣管及食支配氣管、支氣管及食 管的迷走神

7、經(jīng)感覺纖維管的迷走神經(jīng)感覺纖維 隔神經(jīng)感覺纖維等隔神經(jīng)感覺纖維等 胸 痛 發(fā)病機制發(fā)病機制 刺刺 激激 與即刻疼痛有關(guān)與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺、組胺 與緩慢疼痛有聯(lián)系與緩慢疼痛有聯(lián)系 緩激肽和緩激肽和5-羥色胺羥色胺 化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì) http:/http:/http:/ 放射性疼痛放射性疼痛 除局部疼痛外，還可除局部疼痛外，還可 出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛 感覺，稱為放射性疼感覺，稱為放射性疼 痛痛 如心絞痛放射至左肩如心絞痛放射至左肩 及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚 膽心綜合征膽心綜合征 http:/http:/http:/ 臨床表現(xiàn)的差異臨床表現(xiàn)的差異 病種繁多病種繁

8、多 嚴重者危及生命嚴重者危及生命 可救治性可救治性 胸痛的臨床特點胸痛的臨床特點 http:/http:/http:/ 疼痛部位與放射部位疼痛部位與放射部位 疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì) 疼痛時限疼痛時限 誘發(fā)因素、緩解因素誘發(fā)因素、緩解因素 伴隨癥狀伴隨癥狀 急性胸痛特征急性胸痛特征 http:/http:/http:/ 1）心絞痛雖表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但范圍彌漫難以準(zhǔn)確定位，且心絞痛雖表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但范圍彌漫難以準(zhǔn)確定位，且 多伴典型放射。多伴典型放射。 2 2）胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多）胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多 無法明確定位。無法明確定位。

9、3 3）以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛出心絞痛外還可見急性心包）以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛出心絞痛外還可見急性心包 炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等； 4 4）胸部側(cè)面的疼痛者往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋）胸部側(cè)面的疼痛者往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋 間肌炎；間肌炎； 急性胸痛特征急性胸痛特征：部位和放射部位：部位和放射部位 http:/http:/http:/ 5 5）肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；局限于心前區(qū)）肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；局限于心前區(qū) 或作乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等一起的功能性疼或作乳頭下

10、方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等一起的功能性疼 痛也可以是結(jié)腸脾區(qū)綜合征等。痛也可以是結(jié)腸脾區(qū)綜合征等。 6 6）此外放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗）此外放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗 死。放射到右肩的胸痛常常提示為肝膽或是膈下的病變死。放射到右肩的胸痛常常提示為肝膽或是膈下的病變 急性胸痛特征急性胸痛特征：部位和放射部位部位和放射部位 http:/http:/http:/ 1 1）當(dāng)病人將自己胸部不適感描述為壓迫性、悶脹感或是）當(dāng)病人將自己胸部不適感描述為壓迫性、悶脹感或是“帶子捆帶子捆 緊感緊感”時，強烈支持是心肌缺血性疼痛。時，強烈支持是心肌缺血性疼痛。 2 2）主

11、動脈夾層發(fā)生是多表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，持續(xù)而嚴重，是因動）主動脈夾層發(fā)生是多表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，持續(xù)而嚴重，是因動 脈外膜神經(jīng)受刺激所致，被認為是一種脈外膜神經(jīng)受刺激所致，被認為是一種“真正的疼痛真正的疼痛”。 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì) http:/http:/http:/ 3 3）而刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。）而刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。 4）肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛；肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛； 5 5）食道炎多為燒灼痛）食道炎多為燒灼痛 6 6）肋神經(jīng)痛多為陣發(fā)性灼痛或刺痛）肋神經(jīng)痛多為陣發(fā)性灼痛或刺痛 7 7）肌肉痛呈酸痛）

12、肌肉痛呈酸痛 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì) http:/http:/http:/ 疼痛持續(xù)的時間對胸痛具有較強的鑒別診斷價值，特別是疼痛持續(xù)的時間對胸痛具有較強的鑒別診斷價值，特別是 對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。 1）只是一瞬間或不超過）只是一瞬間或不超過15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸 痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性痛疼、食管裂孔疝的疼痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性痛疼、食管裂孔疝的疼 痛或功能性疼痛。痛或功能性疼痛。 2）持續(xù)）持續(xù)2至至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛。分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸

13、痛。 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛時間疼痛時間 http:/http:/http:/ 3）而持續(xù)）而持續(xù)10至至30分鐘的則多為不穩(wěn)定性心絞痛分鐘的則多為不穩(wěn)定性心絞痛 4）持續(xù)）持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時的胸痛可以是急性心肌梗死、分鐘以上甚至數(shù)小時的胸痛可以是急性心肌梗死、 心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛。心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛。 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛時間疼痛時間 http:/http:/http:/ 1）心絞痛常于勞累或情緒激動時誘發(fā)，尤其是在寒冷逆風(fēng)心絞痛常于勞累或情緒激動時誘發(fā)，尤其是在寒冷逆風(fēng) 飽餐后散步和急忙趕路疾走上坡路時發(fā)生。而休息或含服飽餐

14、后散步和急忙趕路疾走上坡路時發(fā)生。而休息或含服 硝酸甘油即可緩解。硝酸甘油即可緩解。 2 2）食道疼痛常因吞咽食物時發(fā)生或加劇；裂孔疝也可以表）食道疼痛常因吞咽食物時發(fā)生或加??；裂孔疝也可以表 現(xiàn)為胸骨后疼痛，其特點是臥位時加重?，F(xiàn)為胸骨后疼痛，其特點是臥位時加重。 急性胸痛特征急性胸痛特征：誘發(fā)和緩解因素誘發(fā)和緩解因素 http:/http:/http:/ 3）急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和運動有關(guān)，深呼吸可以急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和運動有關(guān)，深呼吸可以 誘發(fā)加重，屏氣時可以減輕。誘發(fā)加重，屏氣時可以減輕。 4 4）肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。）肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛

15、往往在觸摸或胸部運動時加重。 5 5）而功能性疼痛與情緒低落有關(guān)，心臟神經(jīng)官能癥所致的胸）而功能性疼痛與情緒低落有關(guān)，心臟神經(jīng)官能癥所致的胸 痛常因運動而減輕。痛常因運動而減輕。 急性胸痛特征急性胸痛特征：誘發(fā)和緩解因素誘發(fā)和緩解因素 http:/http:/http:/ 1）胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗）胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗 死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。嚴重的胸死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。嚴重的胸 痛伴惡心、嘔吐也常有急性心梗所致；痛伴惡心、嘔吐也常有急性心梗所致； 2）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管

16、肺癌、支氣管擴張等）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌、支氣管擴張等 呼吸系統(tǒng)疾病。呼吸系統(tǒng)疾病。 3）當(dāng)胸痛伴有明顯的呼吸困難時往往病變嚴重累及心肺功能，）當(dāng)胸痛伴有明顯的呼吸困難時往往病變嚴重累及心肺功能， 如急性心梗、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫如急性心梗、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫 等多種情況。等多種情況。 急性胸痛特征急性胸痛特征：伴隨癥狀伴隨癥狀 http:/http:/http:/ 4 4）胸痛伴發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包）胸痛伴發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包 炎等急性感染性疾病。炎等急性感染性疾病。 5 5）伴有吞咽困難

17、的胸痛則提示食管疾病的存在。）伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。 6 6）而當(dāng)胸痛的病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁等癥狀時應(yīng)該考）而當(dāng)胸痛的病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁等癥狀時應(yīng)該考 慮心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。慮心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。 急性胸痛特征急性胸痛特征：伴隨癥狀伴隨癥狀 http:/http:/http:/ 重要的是要有針對性、有目的性的根據(jù)病人的病史特征和重要的是要有針對性、有目的性的根據(jù)病人的病史特征和 個人的臨床思維分析進行重點檢查。個人的臨床思維分析進行重點檢查。 首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。

18、 懷疑主動脈夾層是要測四肢血壓。懷疑主動脈夾層是要測四肢血壓。 頸部要注意有無異常搏動，有時主動脈弓的夾層可以在胸頸部要注意有無異常搏動，有時主動脈弓的夾層可以在胸 骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺 栓塞等引起的急性右心衰；栓塞等引起的急性右心衰； 氣管有無偏移是項簡單有用的體征。氣管有無偏移是項簡單有用的體征。 急性胸痛特征急性胸痛特征：體格檢查體格檢查 http:/http:/http:/ 胸部檢查自然是重點，要注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無局胸部檢查自然是重點，要注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無局 部皮膚異常，有無觸痛壓痛

19、；注意肺部呼吸音改變情況、有無部皮膚異常，有無觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無 胸膜磨擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟胸膜磨擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟 檢查的內(nèi)容檢查的內(nèi)容 腹部也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊腹部也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊 區(qū)部位。區(qū)部位。 對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有 下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。 急性胸痛特征急性胸痛特征：體格檢查體格檢查 http:/http:/http:/ 1）血常規(guī)對判斷有無感染

20、存在是必不可少的檢查。）血常規(guī)對判斷有無感染存在是必不可少的檢查。 2）心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診）心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診AMI的重要手段；的重要手段； 3）D-二聚體對急性肺栓塞的診斷有較好的支持價值二聚體對急性肺栓塞的診斷有較好的支持價值 4）動脈血氣分析、胸部）動脈血氣分析、胸部X線檢查有助于判斷有無呼吸衰竭和線檢查有助于判斷有無呼吸衰竭和 氣胸；氣胸； 急性胸痛特征急性胸痛特征：輔助檢查輔助檢查 http:/http:/http:/ 5）大便潛血檢查有助于排除不典型的消化性潰瘍；）大便潛血檢查有助于排除不典型的消化性潰瘍； 6）腹部）腹部B超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈

21、下疾病的存在；超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下疾病的存在； 7）心臟超聲、主動脈螺旋）心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高的檢出率；對主動脈夾層有很高的檢出率； 8）冠狀動脈造影對反復(fù)胸痛而心電圖正常的可能冠心病病人）冠狀動脈造影對反復(fù)胸痛而心電圖正常的可能冠心病病人 是最有價值的檢查手段。是最有價值的檢查手段。 急性胸痛特征急性胸痛特征：輔助檢查輔助檢查 http:/http:/http:/ 高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長 低危胸痛患者入院治療太多、花費太高低危胸痛患者入院治療太多、花費太高 各種胸痛尤其是各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大的治療差異太大 胸痛

22、規(guī)范診治的平臺太少胸痛規(guī)范診治的平臺太少 目前胸痛診治中存在的主要問題目前胸痛診治中存在的主要問題 安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行 http:/http:/http:/ 循環(huán)循環(huán) 呼吸呼吸 消化消化 胸痛胸痛 骨骼肌肉骨骼肌肉 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 明確病因明確病因 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 http:/http:/http:/ A 篩選可能危及生命的高?；颊吆Y選可能危及生命的高危患者 B 剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費用降低醫(yī)療費用 急性胸痛的鑒別與處理對策：急性胸痛的鑒別與處理對策：基本原則基本原則 http:/h

23、ttp:/http:/ 在進行胸痛的診斷時應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見在進行胸痛的診斷時應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見 病、多發(fā)病。病、多發(fā)病。 其中其中心臟原因心臟原因的胸痛發(fā)生的機率最高，約占的胸痛發(fā)生的機率最高，約占 全部胸痛患者的全部胸痛患者的13； 其次是其次是胸壁原因胸壁原因引起的胸痛；引起的胸痛； 第三位是第三位是呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)引起的胸痛。引起的胸痛。 急性胸痛診斷思路：急性胸痛診斷思路：概率規(guī)律概率規(guī)律 http:/http:/http:/ 胸痛的程度與疾病的嚴重程度二者往往并不胸痛的程度與疾病的嚴重程度二者往往并不 一致。一致。 如心絞痛在有些患者不表現(xiàn)為劇烈胸痛，如心絞痛在有些患者不表現(xiàn)為

24、劇烈胸痛， 而表現(xiàn)為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年而表現(xiàn)為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年 人和糖尿病患者胸痛可不明顯，以呼吸困難、極人和糖尿病患者胸痛可不明顯，以呼吸困難、極 度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降為主要度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降為主要 表現(xiàn)。表現(xiàn)。 急性胸痛診斷思路：急性胸痛診斷思路：程度與疾病性質(zhì)程度與疾病性質(zhì) http:/http:/http:/ 致命性胸痛的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、致命性胸痛的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、 面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng) 系統(tǒng)改變?nèi)缟裰镜?/p>

25、焦慮、煩躁不安甚至意識喪失等。系統(tǒng)改變?nèi)缟裰镜?、焦慮、煩躁不安甚至意識喪失等。 有冠心病危險因素者易發(fā)生急性冠脈綜合征。有冠心病危險因素者易發(fā)生急性冠脈綜合征。 主動脈夾層常見于高血壓、動脈硬化患者。主動脈夾層常見于高血壓、動脈硬化患者。 長期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺栓塞。長期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺栓塞。 結(jié)核病史常是胸膜炎、氣胸的病因。結(jié)核病史常是胸膜炎、氣胸的病因。 急性胸痛診斷思路：急性胸痛診斷思路：全身情況和既往史全身情況和既往史 http:/http:/http:/ 血常規(guī)、心電圖、胸片檢查簡便易行，對急血常規(guī)、心電圖、胸片檢查簡便易行，對急 性胸痛有重要的鑒別診

26、斷意義性胸痛有重要的鑒別診斷意義 急性胸痛診斷思路：急性胸痛診斷思路：基本檢查必不可少基本檢查必不可少 http:/http:/http:/ 1）要快速排除最危險、最緊急的疾??；盡早對疾病要快速排除最危險、最緊急的疾??；盡早對疾病 進行危險評估，思路應(yīng)該從高危到低危。進行危險評估，思路應(yīng)該從高危到低危。 2）高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在第一位，）高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在第一位， 先救命，后診病。先救命，后診病。 3）動態(tài)嚴密觀察病情變化，對不能明確診斷的病人）動態(tài)嚴密觀察病情變化，對不能明確診斷的病人 應(yīng)常規(guī)留院觀察病情變化，嚴防發(fā)生離院后猝死應(yīng)常規(guī)留院觀察病情變化，嚴防發(fā)

27、生離院后猝死 這類嚴重心臟事件發(fā)生。這類嚴重心臟事件發(fā)生。 急性胸痛處理原則及流程急性胸痛處理原則及流程 http:/http:/http:/ 4）思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要）思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要 時請相關(guān)科室會診。時請相關(guān)科室會診。 5）做好溝通解釋工作，態(tài)度決定一切。）做好溝通解釋工作，態(tài)度決定一切。 6）診斷不清是一定要寫待查，生命體征記錄完整。）診斷不清是一定要寫待查，生命體征記錄完整。 急性胸痛處理原則及流程急性胸痛處理原則及流程 http:/http:/http:/ 急性胸痛患者就診的急性胸痛患者就診的5道關(guān)口道關(guān)口 1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識；

28、有胸痛上醫(yī)院；認識誤區(qū)胸痛患者：患者就醫(yī)的意識；有胸痛上醫(yī)院；認識誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運時間療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運時間 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況調(diào)度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問題決定需要首先處理的問題 調(diào)度救援系統(tǒng)調(diào)度救援系統(tǒng) 必要時予救治措施的指導(dǎo)必要時予救治措施的指導(dǎo) 4.救護車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送救護車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診室或胸痛中心醫(yī)院急診室或胸痛中心 加強社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)加強社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) http:/http:/http:/

29、常見急性胸痛的危重癥常見急性胸痛的危重癥 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 肺栓塞肺栓塞 主動脈夾層主動脈夾層 張力性氣胸張力性氣胸 http:/http:/http:/ STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （STEMISTEMI） 閉塞性血栓，纖維蛋白成分閉塞性血栓，纖維蛋白成分 為主為主 血管性閉塞，血流持續(xù)中斷血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死盡早、完全、持續(xù)開通梗死 相關(guān)動脈相關(guān)動脈 溶栓、直接溶栓、直接PCIPCI “亡羊補牢亡羊補牢”，有一定的不，有一定的不 可挽救性可挽救性 非非STST段抬高型心肌梗死，不段抬高型心肌梗死，不 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 非閉塞性

30、血栓，血小板成分非閉塞性血栓，血小板成分 為主為主 血流減少，或者間歇中斷；血流減少，或者間歇中斷； 栓塞栓塞 穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀 動脈呈開通狀態(tài)動脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血 可可“防患未然防患未然”，具有可挽，具有可挽 救性救性 STE-ACSNSTE-ACS 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） http:/http:/http:/ 提示提示ACSACS胸痛特征胸痛特征： 壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感 無法解釋的上腹痛或腹脹無法解釋的上腹痛或腹脹 放射

31、至頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂放射至頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂 “ “燒心燒心”，胸部不適伴惡心或嘔吐，胸部不適伴惡心或嘔吐 伴持續(xù)性氣短或呼吸困難伴持續(xù)性氣短或呼吸困難 伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失 伴大汗伴大汗 非典型心絞痛：非典型心絞痛： 銳痛，與呼吸或咳嗽相關(guān)銳痛，與呼吸或咳嗽相關(guān) 與體位或按壓有關(guān)與體位或按壓有關(guān) 持續(xù)時間很短（持續(xù)時間很短（151 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） http:/http:/http:/ 陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義 1.

32、V2-V3導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度波寬度0.02s，或呈，或呈QS型，型， 2.兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;II,III,aVF; V4-V6)中中Q波寬度波寬度0.03秒和深度秒和深度0.1mV 或呈或呈QS型型 3.RV1-V2 0.04s且且R/S 1,T波直立波直立(無傳無傳 導(dǎo)異常導(dǎo)異常) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） http:/http:/http:/ ACSACS規(guī)范化處理（一）規(guī)范化處理（一） http:/http:/http:/ ACSACS規(guī)范化處理（二）規(guī)范化處理（二） http:/http:/htt

33、p:/ ACSACS規(guī)范化處理（三）規(guī)范化處理（三） http:/http:/http:/ 時間就是心肌時間就是心肌, ,時間就是生命時間就是生命 在在ACSACS嚴重類型嚴重類型AMIAMI的搶救中的搶救中, ,時間就是心肌時間就是心肌, ,時間就是生命時間就是生命, ,救救 治措施必須爭分奪秒治措施必須爭分奪秒。 1.首選溶栓治療指征：發(fā)病時間短(3h),門-溶栓90min);不具備 馬上介入治療時間;無溶栓禁忌證。 2.首選首選PCIPCI治療指征治療指征* ：發(fā)病時間短(3h),就診-球囊擴張時 間3h,1224h;STEMI高?；颊?溶栓 禁忌或失敗者;高度懷疑而不能確定STEMI

34、http:/http:/http:/ 溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥 http:/http:/http:/ 不同溶栓藥物特征不同溶栓藥物特征 http:/http:/http:/ 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以是以 各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾 病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、 脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。 http:/http:/http:/ 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、呼吸困難（、呼吸困難（80

35、%80%-90%-90%）特征是淺而速，呼吸頻率）特征是淺而速，呼吸頻率40-5040-50次次/ /minmin， 可伴紫紺可伴紫紺 2 2、胸痛：兩種性質(zhì)，胸膜炎樣胸痛（、胸痛：兩種性質(zhì)，胸膜炎樣胸痛（40%40%-70%-70%），心絞痛樣疼痛），心絞痛樣疼痛 （4%4%-12%-12%） 3 3、咯血（、咯血（11%-30%11%-30%）當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張時可出現(xiàn)，均為）當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張時可出現(xiàn)，均為 小量咯血。小量咯血。 4 4、咳嗽（、咳嗽（20%20%-37%-37%） 5 5、暈厥（、暈厥（11%11%-20%-20%）往往提示有大的肺栓塞存在發(fā)作時可伴腦供）往

36、往提示有大的肺栓塞存在發(fā)作時可伴腦供 血不足。血不足。 http:/http:/http:/ 6、休克（休克（10%10%）為巨大栓塞常伴肺動脈反射性痙攣，可至心）為巨大栓塞常伴肺動脈反射性痙攣，可至心 輸出量急驟下降、血壓下降，嚴重者可猝死。輸出量急驟下降、血壓下降，嚴重者可猝死。 7 7、心悸（、心悸（10%10%18%18%） 8 8、煩燥不安、驚恐甚至瀕死感（、煩燥不安、驚恐甚至瀕死感（55%55%） 需注意臨床上出現(xiàn)所謂需注意臨床上出現(xiàn)所謂“PIPI三聯(lián)癥三聯(lián)癥”（呼吸困難、（呼吸困難、 胸痛及咯血）者不足胸痛及咯血）者不足30%30%。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) http:/http:/h

37、ttp:/ 輔助檢查輔助檢查 D-二聚體二聚體：對急性：對急性PTE診斷的敏感性達診斷的敏感性達92%100%， 但其特異性較低，僅為但其特異性較低，僅為40%43%。手術(shù)、腫瘤、。手術(shù)、腫瘤、 炎癥、感染、組織壞死等情況均可使炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升二聚體升 高。若其含量低于高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性可基本除外急性PTE。 動脈血氣分析動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，：常表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥， 肺泡肺泡-動脈血氧分壓差（動脈血氧分壓差（P（A-a）O2）增大。部增大。部 分患者的結(jié)果可以正常分患者的結(jié)果可以正常 http:/http:/

38、http:/ 靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素 易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)環(huán)境相關(guān) 強易患因素（強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿）骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù)普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷大創(chuàng)傷 脊髓損傷脊髓損傷 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 臥床臥床3天天 久坐不動久坐不動 （如長途車或空中旅行）（如長途車或空中旅行） 年齡增長年齡增長 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)）（如膽囊切除術(shù)） 肥胖肥胖 懷孕懷孕/產(chǎn)前產(chǎn)前 靜脈曲張靜脈曲張 易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相環(huán)境相 關(guān)關(guān) 中等易患因素（中等易患因素（OR 29）

39、 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管中心靜脈置管 化療化療 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治療激素替代治療 惡性腫瘤惡性腫瘤 口服避孕藥治療口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作中風(fēng)發(fā)作 懷孕懷孕/產(chǎn)后產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向血栓形成傾向 http:/http:/http:/ 2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a 右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋螺旋CT示右心擴大示右心擴大 BNP或或NT-proB

40、NP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達達15分鐘以上，分鐘以上， 除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 肺栓塞危險分層肺栓塞危險分層 http:/http:/http:/ 早期死亡風(fēng)險早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)危險分層指標(biāo)推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心室功能不全右心室功能不全心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓） 高危高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓

41、子切除術(shù) (15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (180 mmHg) u 晚期肝病晚期肝病 u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 u 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍 http:/http:/http:/ 可疑患者可疑患者 體征、心電圖、超聲心動圖、體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治療高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強肺動脈增強CT或核素肺灌注或核素肺灌注 危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶） 高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝 急性肺

42、栓塞診治流程急性肺栓塞診治流程 http:/http:/http:/ 肺栓塞治療肺栓塞治療 1、一般處理、一般處理： （1）嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖和血氣）嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖和血氣 等變化。等變化。 （2）要求絕對臥床，保持大便通暢。）要求絕對臥床，保持大便通暢。 （3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機械通氣輔助呼吸。）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機械通氣輔助呼吸。 （4）對癥治療：止痛、止咳、退熱等）對癥治療：止痛、止咳、退熱等 http:/http:/http:/ 肺栓塞治療肺栓塞治療 2、急救措施、急救措施： 1）降低肺動脈壓力，酚妥拉明。降低肺動脈壓力，酚妥拉明。 2 2）抗休克者給予

43、多巴胺）抗休克者給予多巴胺5 5-10g/min/kg-10g/min/kg，多巴酚多巴酚 丁胺丁胺3.53.5-10.0g/min/kg-10.0g/min/kg，嚴重血壓下降者可加嚴重血壓下降者可加 用間羥胺、腎上腺素等。用間羥胺、腎上腺素等。 http:/http:/http:/ PTEPTE抗凝治療抗凝治療 3、抗凝治療、抗凝治療： 常用藥物：普通肝素（簡稱肝素）或低分子肝素常用藥物：普通肝素（簡稱肝素）或低分子肝素 和華法林（和華法林（warfarin）。）。 http:/http:/http:/ PTEPTE溶栓治療溶栓治療 常用的溶栓藥物常用的溶栓藥物 UK：負荷量負荷量4400

44、4400IU/kg,IU/kg,靜脈注射靜脈注射1010minmin，隨后以隨后以22002200IUIUkgkg- - 1 1h h-1-1持續(xù)靜脈滴注 持續(xù)靜脈滴注1212h h；2h2h溶栓方案：溶栓方案：2000020000IU/kgIU/kg持續(xù)靜持續(xù)靜 脈滴注脈滴注2 2h h。 SK：負荷量負荷量250000250000IUIU，靜脈注射靜脈注射3030minmin，隨后以隨后以100000100000IU/hIU/h 持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2424h h。防止過敏反應(yīng)。防止過敏反應(yīng)。 rtPA：50100mg持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2h。 使用使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素

45、。溶栓期間勿同用肝素。 http:/http:/http:/ 主動脈夾層主動脈夾層（Aorta dissection ，AD） 內(nèi)膜撕裂，血液破入中膜，將主動脈壁分為內(nèi)膜撕裂，血液破入中膜，將主動脈壁分為 雙層，形成主動脈壁間血腫。雙層，形成主動脈壁間血腫。 本病發(fā)病率雖低，但死亡率較高。本病發(fā)病率雖低，但死亡率較高。 http:/http:/http:/ Thoracic aorta Abdominal aorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 主動脈夾層主動脈夾層（Aorta dissecti

46、on ，AD） http:/http:/http:/ 解剖示意圖解剖示意圖 型 型 型 DeBakey http:/http:/http:/ 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 突發(fā)性劇烈胸痛，疼痛向前胸、背部或腹部放射；突發(fā)性劇烈胸痛，疼痛向前胸、背部或腹部放射； 嚴重者可發(fā)生休克；嚴重者可發(fā)生休克； 夾層血腫累及或壓迫主動脈主支時肢體血壓、脈搏夾層血腫累及或壓迫主動脈主支時肢體血壓、脈搏 不對稱；不對稱； 如血腫外穿可有雜音和心包填塞征；如血腫外穿可有雜音和心包填塞征； 慢性者可無臨床表現(xiàn)慢性者可無臨床表現(xiàn) http:/http:/http:/ 主動脈夾層主動脈夾層 急性期急性期 起病起病2 2周以內(nèi)

47、為急性期周以內(nèi)為急性期 慢性期慢性期 起病超過起病超過2 2月為慢性期月為慢性期 亞急性期亞急性期 主動脈夾層主動脈夾層 2 2周周22月以內(nèi)月以內(nèi) 未經(jīng)治療的未經(jīng)治療的ADAD患者患者, ,發(fā)病第一個發(fā)病第一個2424小時內(nèi)每小時死亡小時內(nèi)每小時死亡 約上升約上升1%,1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡半數(shù)以上一周內(nèi)死亡; ;約約70%70%二周內(nèi)死亡二周內(nèi)死亡; ;約約90%90% 一年內(nèi)死亡一年內(nèi)死亡。 http:/http:/http:/ 主動脈夾層發(fā)作特點主動脈夾層發(fā)作特點 74%90%的急性的急性ADAD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣撕裂樣” 或或“刀割樣刀割樣”胸

48、痛胸痛 ,持續(xù)不緩解持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈與急性心肌梗塞時胸痛呈 進行性加重不同進行性加重不同,ADAD的疼痛往往有遷移的特征的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進提示夾層進 展的途徑。展的途徑。 疼痛的位置反映了主動脈的受累部位疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛胸痛 可見于可見于、型型 腹部劇痛腹部劇痛 常見于常見于型型 http:/http:/http:/ 主動脈夾層體檢要點主動脈夾層體檢要點 血壓與脈搏血壓與脈搏 心臟體征心臟體征 胸部體征胸部體征 腹部體征腹部體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征 http:/http:/http:/ 主動脈夾層診斷要點主動脈夾層診斷要點 高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候疼痛伴