損傷控制外科技術(shù)在急診外科臨床應(yīng)用 - 副本

1、 損傷控制外科技術(shù)在急診外科臨床應(yīng)用損傷控制外科技術(shù)在急診外科臨床應(yīng)用 四川省人民醫(yī)院急救中心外科四川省人民醫(yī)院急救中心外科 陳陳 仿仿 損傷控制性外科損傷控制性外科 (damage control surgery, DCS) (damage control surgery, DCS) 多發(fā)傷多發(fā)傷 復(fù)合傷復(fù)合傷 多處傷多處傷 一、 DCS 的研究背景和基本理念 DCS 的理念起源于創(chuàng)傷 創(chuàng)傷是當(dāng)今人類死亡的主要原因之一,僅次于心腦血管疾 病和腫瘤,在人口死因構(gòu)成中列第4位,而在36歲以下人群 死因中居第1位。 多發(fā)傷患者容易發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)甚至多 器官功能衰竭(MOF),

2、病死率極高。 手術(shù)成功=治療成功？ 首次手術(shù)治療確定性修復(fù)或重建手術(shù)獲得成功,但病人可 能最終仍死亡。 外科醫(yī)師的理念應(yīng)從傳統(tǒng)的手術(shù)治療模式中擺脫出來,將 病人的存活率,而不是手術(shù)的成功率，放在首要位置。 嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)酸中毒、低溫和凝血障礙三者可相互促進(jìn), 互 相影響, 惡性循環(huán), 構(gòu)成“死亡三聯(lián)征”。 此時(shí)患者處于生命的極限狀態(tài), 不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的確定性 手術(shù)。 基于以上認(rèn)識(shí), 才提出“損傷控制性手術(shù)”理念, 其核心 即為改變以往救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)強(qiáng)調(diào)手術(shù)的“完美”性, 而倡導(dǎo)盡可能采取快捷方法如止血、造口、腸外置及引流 ( 救命措施) , 進(jìn)而回病房或SICU 進(jìn)行復(fù)蘇, 待病人條 件穩(wěn)定并

3、改善后, 再做確定性手術(shù)。 二、DCS治療的適應(yīng)證 大多數(shù)腹部創(chuàng)傷患者可以通過首次確定性手術(shù)治愈，只有 少數(shù)病人的生理潛能臨近極限時(shí)，才須采用損傷控制性手 術(shù)處理。 目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一些關(guān)鍵的臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對(duì)于決定 實(shí)行DCS 有重要的參考價(jià)值: 收縮壓 90 mmHg ; 中心體溫 60 s ; 酸中毒,pH 7.2 ,堿剩余- 8 mmol/L ; 腹部重要血管損傷; 伴有腹外其他器官損傷危及生命,需要緊急處置。 三、DCS治療程序主要步驟（包括三個(gè)階段） 1、初始簡(jiǎn)化快速手術(shù)(fast surgery) （1）止血控制出血是DCS的首要任務(wù)。對(duì)已明確出血點(diǎn) 者,給予結(jié)扎止血;不能結(jié)扎或

4、縫扎止血者,可采用間接止 血方法,如填塞止血、肝氣囊導(dǎo)管填塞、血管介入栓塞、 臨時(shí)支架再通等方法 （2）控制污染出血被控制后,避免消化液或糞便繼續(xù)污 染腹腔就顯得尤為重要?？焖俚仃P(guān)閉空腔器官破損口是唯 一迅速、有效的方法。 （3）臨時(shí)關(guān)閉腹腔可首選負(fù)壓輔助筋膜關(guān)閉技術(shù)(VAFC) 臨時(shí)關(guān)閉腹腔,尤其對(duì)合并腹壁缺損的傷員,臨時(shí)關(guān)閉腹腔 的特殊優(yōu)點(diǎn)在于能減輕內(nèi)臟的粘連、避免腹膜回縮,為延 遲性關(guān)閉腹腔創(chuàng)造了條件。 2術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)ICU復(fù)蘇治療 重點(diǎn)針對(duì)創(chuàng)傷三聯(lián)癥低體溫、凝血功能障礙和酸中毒進(jìn) 行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護(hù)胃腸功能、糾正代謝紊 亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級(jí)聯(lián)反應(yīng)等多方 面

5、的生命支持。正常的體溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈 反應(yīng)的關(guān)鍵,只有中心體溫超過35，才可能出現(xiàn)正常的 凝血功能。 臨床上常常選擇乳酸水平 -4 mmol/L、中心體溫35、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)1. 25,作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。 收集病人被送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU) 后2448 h資料計(jì)算 APACHE評(píng)分，確定病人APACHE分值20分為復(fù)蘇的終 點(diǎn)，選擇確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)。 3 確定性手術(shù)(definite operation) 腹部創(chuàng)傷經(jīng)損傷控制性手術(shù)處理后,不可避免地改變了腹 部解剖關(guān)系,包括器官腫脹、腸管移位及經(jīng)無張力修補(bǔ)的 腹壁缺損。剖開腹腔后,必須嚴(yán)密、徹底地探查,避免遺

6、漏 損傷而行再次剖腹探查。確定性手術(shù)主要是去除填塞、實(shí) 施血管和胃腸道的重建。對(duì)于腹壁缺損、腸管嚴(yán)重水腫的 病人仍無法關(guān)閉腹腔,二次手術(shù)后仍需繼續(xù)行臨時(shí)關(guān)閉腹 腔。 DCS 的具體應(yīng)用 1、創(chuàng)傷患者 腹部大血管損傷和嚴(yán)重重度肝損傷 填塞是控制重度肝損傷出血時(shí)的一種姑息技術(shù), 有效填塞 的止血效果遠(yuǎn)好于在出血臟器的表面覆蓋止血墊。其關(guān)鍵 是根據(jù)肝破損狀況, 快速游離損傷的肝葉, 再在其上下和 前后放置填塞物,通過給肝臟形成一個(gè)向內(nèi)的壓力向量來 加壓止血。氣囊導(dǎo)管填塞常用于出血深且難以接近的部位, 如肝臟深部貫穿傷( 特別是右葉) 。優(yōu)點(diǎn)是氣囊能在出血 處有選擇地?cái)U(kuò)張止血, 而無局部缺血。血管介入

7、栓塞適用 于填塞止血或氣囊導(dǎo)管填塞均難以止血或部分止血的重度 肝損傷出血以及有利于控制肝內(nèi)多發(fā)血腫引起的膽道大出 血。 空腔臟器損傷 單純性腸穿孔可用單層連續(xù)縫合來修補(bǔ); 腸段損傷嚴(yán)重時(shí), 在損傷腸段的近、遠(yuǎn)端用絲線穿腸系膜結(jié)扎或胃腸吻合器 直針予封閉, 暫不行腸切除和重建; 結(jié)腸及直腸損傷采取近端造瘺，暫不行重建。 胰腺損傷 傳統(tǒng)手術(shù)方法并發(fā)癥多, 手術(shù)死亡率平均高達(dá)20%以上 , DCS 應(yīng)作為嚴(yán)重胰腺創(chuàng)傷救治的一個(gè)重要原則。對(duì)于不同 部位和不同程度的胰腺損傷, DCS 方式不同: (1) 胰腺 級(jí)損傷, 可選擇止血、簡(jiǎn)單清創(chuàng)后保留胰腺, 結(jié)扎近端主 胰管, 充分引流, 并加填塞。(2)

8、胰腺級(jí)損傷, 采用改 良Cogbill 手術(shù)或胰十二指腸切除, 不重建消化道, 但須 充分引流。(3) 胰腺級(jí)損傷, 亦選用胰十二指腸切除, 充分引流, 不重建消化道。如損傷十二指腸乳頭致大出血 不能用填塞止血時(shí), 可行胰十二指腸切除, 但不重建。將 幽門、胰頸和近端空腸橫斷并用吻合器封閉, 膽總管結(jié)扎, 膽囊造瘺引流膽汁。 損傷控制外科技術(shù)在109例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的 臨床應(yīng)用 按以上DCS納入標(biāo)準(zhǔn)選取2005年1月2008年10月期間入住 我院急救中心ICU的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者109例，其中男性77 例，女性32例。年齡1574歲，平均(34.85.6)歲。腹部 閉合傷79例，腹部開放傷3

9、4例。損傷解剖部位：2處解剖 部位損傷51例，3處34例，4處及4處以上24例，其中合并 胸外傷、腦外傷及四肢骨折等腹部外創(chuàng)傷37例。 DCS實(shí)施方法： 符合DCS納入標(biāo)準(zhǔn)入組的109例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者首先實(shí)施 迅速止血和控制腹腔污染、臨時(shí)關(guān)閉腹腔等初始簡(jiǎn)化快速 手術(shù)(fast surgery)。術(shù)后經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)ICU復(fù)蘇治療，待 生命體征穩(wěn)定后再實(shí)施確定性手術(shù)(definite operation)。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)進(jìn)入ICU復(fù)蘇期前后患者的pH值、體溫()、PT值(S)、 血氧飽和度(% )進(jìn)行監(jiān)測(cè), 并收集生命體征、血常規(guī)、血 液生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行APACHE評(píng)分。 結(jié)果

10、本組109例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者采取DCS策略，其中93例患者 復(fù)蘇后情況良好，生命體征逐漸穩(wěn)定，數(shù)小時(shí)至數(shù)天后行 確定性手術(shù)治療，經(jīng)過順利，行相應(yīng)的治療后痊愈出院。 93例患者復(fù)蘇后APACHE評(píng)分明顯低于復(fù)蘇前，見表1差 異有顯著意義。復(fù)蘇期患者pH、PT、T和SO2監(jiān)測(cè)指與一般 腹部損傷病人相比差異無顯著意義見表2。本組死亡16例， 其中9例為重型腦挫裂傷合并腦疝；3例嚴(yán)重肝破裂，手術(shù) 1天后死于急性多器官衰竭；2例骨盆骨折、腹膜后巨大血 腫重度休克合并凝血障礙，術(shù)后1天內(nèi)死亡；2例腹部開放 性損傷，大面積腹壁缺損，結(jié)腸毀損傷術(shù)后3天死于感染 性休克及多器官功能衰竭。死亡原因與DCS策略無關(guān)

11、。 表1DCS組ICU復(fù)蘇期前后APACHE評(píng)分指標(biāo)(-xs) APACHE總分 APS YS CPS ICU復(fù)蘇期前 22.325.22 16.214.12 1.710.67 4.511.94 ICU復(fù)蘇期 12.267.89 7.043.58 1.710.67 4.511.94 與ICU復(fù)蘇期前比較：P0. 01 表2DCS組ICU復(fù)蘇期前后及對(duì)照組監(jiān)測(cè)指標(biāo)(-xs) pH值 體溫() PT值(S) 血氧飽和度(% ) ICU復(fù)蘇期前 7. 250. 27 34. 550. 84 18. 661. 53 89. 814. 33 ICU復(fù)蘇期 7. 330. 86 35. 761. 03 1

12、5. 300. 89 96. 256. 77 對(duì)照組 7. 370. 52 36. 880. 79 14. 621. 27 97. 232. 52 與ICU復(fù)蘇期前比較： P0. 05 損傷控制性外科在腹部血管損傷急救中的臨床應(yīng) 用分析 1.1 臨床資料：本組21例中,男性16例,女性5例。年齡15-56 歲,平均28.6歲。開放性損傷20例,致傷原因中，腹部銳器 穿通傷18例，火器傷2例； 閉合性損傷1例, 致傷原因?yàn)?車禍所致腹部嚴(yán)重?cái)D壓傷。本組全部患者均合并有腹部其 他臟器損傷，其中合并1處臟器損傷5例；合并2處臟器損 傷9例；合并3處或3處以上臟器損傷7例。 本組患者均有嚴(yán)重失血性休克

13、表現(xiàn),持續(xù)的低血壓( 60 min)，符合DCS的指征。損傷血管包括動(dòng)脈、 靜脈、動(dòng)靜脈復(fù)合損傷。動(dòng)脈損傷包括：腹主動(dòng)脈2例， 腸系膜上動(dòng)脈2例，胃網(wǎng)膜動(dòng)脈2例，髂總動(dòng)脈2例，髂外 動(dòng)脈1例，肝動(dòng)脈1例，；靜脈損傷包括：下腔靜脈2例， 胃網(wǎng)膜靜脈2例，腸系膜上靜脈1例，腸系膜下靜脈傷1例， 髂外靜脈1例，髂內(nèi)靜1例；腹主動(dòng)脈與下腔靜脈復(fù)合損傷 1例，腸系膜上動(dòng)脈傷及腸系膜上靜脈復(fù)合損傷1例，胃網(wǎng) 膜動(dòng)靜脈復(fù)合損傷1例。 12 治療方法：積極抗休克同時(shí)在氣管插管全身麻醉下 緊急開腹手術(shù)。本組應(yīng)用損傷控制性外科原則的具體措施 行腹主動(dòng)脈夾閉3例、損傷血管結(jié)扎9例、置入暫時(shí)腔內(nèi)分 流管7例、紗布填塞

14、3例，簡(jiǎn)化手術(shù)后回ICU治療,待全身情 況改善后再行確定性手術(shù)處理。確定性手術(shù)行單純損傷性 修補(bǔ)6例, 血管補(bǔ)片修補(bǔ)4例，血管端-端吻合4例，血管結(jié) 扎4例,自體血管移植搭橋2例,人工血管移植搭橋1例。 1.3 結(jié)果：本組治愈15例（71.4 %）,死亡6例（28.6%）。 4例死于失血性休克導(dǎo)致的凝血障礙、低體溫和代謝性酸 中毒。2例因合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷,發(fā)生多器官衰竭而死 亡。死亡原因與DCS策略無關(guān)。 34例嚴(yán)重胰腺損傷的損傷控制性外科治療 2005年1月2009年10月期間我院急救中心共收治胰腺損 傷患者129例，本組男23例,女11例。年齡17-64歲，平均 (32.27.4)歲。

15、34例嚴(yán)重胰腺損傷患者損傷程度均在 級(jí)以上，其中級(jí)損傷22例，級(jí)損傷9例，級(jí)損傷3例。 腹部閉合傷25例，腹部開放傷9例。其中合并脾破裂19例, 合并肝破裂7例, 合并腹部大血管損傷5例，合并胃損傷13 例, 合并結(jié)腸損傷6例，合并十二指腸損傷12例，合并膽 道損傷2例。 本組治療前體溫35者31例,凝血功能紊亂27例,代謝性 酸中毒24例。所有患者接診時(shí)均有不同程度的休克表現(xiàn), 持續(xù)的低血壓( 60 min)，符合DCS的指征。 DCS策略 (1)初始簡(jiǎn)化快速手術(shù)(fast surgery) 34例胰腺損傷患者應(yīng)用DCS的原則首先實(shí)施包括迅速控制 出血和污染、臨時(shí)關(guān)閉腹腔等簡(jiǎn)單快速手術(shù)。 (

16、2)術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)ICU復(fù)蘇治療 初始簡(jiǎn)化快速手術(shù)完成后,病人送回ICU,并立即開始繼續(xù) 復(fù)蘇。 (3)確定性手術(shù)(definite operation) 進(jìn)行確定性手術(shù)的主要內(nèi)容包括去除填塞,探查忽略的較 次要?jiǎng)?chuàng)傷,重新處理DCS遺留問題(如胰腸、膽腸和胃腸吻 合術(shù)的重建消化道手術(shù)等)。 結(jié)果 34例胰腺損傷患者首先處理出血性并發(fā)損傷,切除脾臟19 例, 修補(bǔ)或結(jié)扎出血血管5例, 修補(bǔ)或填塞損傷肝臟7例。 合并有胃損傷、結(jié)腸損傷者,先對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ),并放置引流, 防止腹腔內(nèi)感染。 對(duì)于不同部位和不同程度的胰腺損傷,DCS方式不同:22例 胰腺級(jí)損傷,選擇快速止血、簡(jiǎn)單清創(chuàng)后保留胰腺,胰腺 清創(chuàng)區(qū)

17、斷面褥式交叉縫合,結(jié)扎近端主胰管,遠(yuǎn)端主胰管內(nèi) 置管外引流,胰床放置三腔三套引流管。9例胰腺級(jí)損傷, 采用改良Cogbill手術(shù),未重建消化道,但進(jìn)行了充分引流。 3例胰腺級(jí)損傷,選用胰十二指腸切除,充分引流,未重建 消化道。ICU復(fù)蘇后對(duì)于胰腺級(jí)損傷再次確定性手術(shù)選 擇胰體尾切除術(shù)；對(duì)于行胰十二指腸切除者,再次手術(shù)時(shí) 行包括胰腸、膽腸和胃腸吻合術(shù)的重建消化道手術(shù)。本組 31(91.2%)例痊愈出院，3例(8.8%)患者死于多器官功能衰 竭。并發(fā)胰瘺8例(23.5%)，通過引流、抑制胰腺分泌和全 胃腸外營養(yǎng)支持治療后治愈。 2 非創(chuàng)傷患者 部分非創(chuàng)傷性大手術(shù)中同樣會(huì)產(chǎn)生與嚴(yán)重創(chuàng)傷相似的 病理生

18、理改變, 因此DCS 的理念發(fā)展到今天也不再局限于 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者, 而是擴(kuò)展至部分非創(chuàng)傷患者的救治中。有 學(xué)者提出在腹部外科擇期手術(shù)的患者中, 也可考慮采取 DCS 原則。如：十二指腸潰瘍不再施行減少胃酸分泌創(chuàng)傷 大的手術(shù)( 如胃大部切除) 而改用控制與發(fā)病有關(guān)的胃幽 門螺旋桿菌和制酸劑的策略是另一種形式的損傷控制性手 術(shù)。 腸外瘺的處理從20 世紀(jì)60 年代的早期手術(shù)轉(zhuǎn)變到先行剖 腹引流控制感染, 給予營養(yǎng)支持, 待瘺口不能自愈后再行 手術(shù)的治療策略, 已使腸外瘺的病死率由50%-60%降到現(xiàn) 在的12%左右, 這已是DCS 理念出現(xiàn)前的成功實(shí)例。DCS 的理念同樣見于急性膽管炎的處理上, 救治急性膽管炎患 者的關(guān)鍵是盡早行膽道引流減壓, 解除膽道梗阻。急性膽 管炎予內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石 ( endoscopicsphincterotomy, EST) +十二指腸鏡鼻膽管 引流( endoscopicnasobiliary drainage, ENBD) 作為一 期簡(jiǎn)化手術(shù), 能迅速解除膽道梗阻, 為擇期進(jìn)一步治療創(chuàng) 造條件。 71例非創(chuàng)傷腹部外科危急重癥的損傷控制性外科 治療 本組資料共71例,系2007年1月至2009年12月四川省人 民醫(yī)院急救中心外科收治的腹部非創(chuàng)傷外科危急重癥患者