經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)完整版

1、 食道腫瘤治療發(fā)展及比較食道腫瘤治療發(fā)展及比較 以前，胸外科的開胸手術(shù)才能摘除，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長。 ESD 主要用于粘膜和粘膜下層病變的切除，很少用于切除源 于固有肌層的粘膜下腫物，因為穿孔概率極高，一旦穿孔閉 合難度較大。 現(xiàn)在，內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）用于食管的平 滑肌瘤的微創(chuàng)治療。但該手術(shù)操作難度大，目前國內(nèi)僅有少 數(shù)三甲醫(yī)院開展了該項技術(shù)。 食道腫瘤治療發(fā)展及比較食道腫瘤治療發(fā)展及比較 相對于ESE技術(shù)，STER技術(shù)治療起源于固有 肌層的SMTs穿孔發(fā)生率低，即使術(shù)中在挖除 腫瘤后發(fā)生穿孔，也能通過內(nèi)鏡下關(guān)閉隨道 口以有效防止氣體及消化液的外漏，最終確 保手術(shù)的安全。

2、 食道食道ESD的優(yōu)缺點的優(yōu)缺點 ESD ：可以用于治療最大直徑在5cm左右的SMT。 然而，由于食道內(nèi)的操作空間小，且外層只有一層 外膜，沒有漿膜，故采用ESD技術(shù)治療此類腫瘤時， 對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，如果發(fā)生穿孔且黏膜 缺損不能完全閉合，將發(fā)生嚴重的并發(fā)癥食道 瘺。 POEMPOEM POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）是一種新進應(yīng)用 于臨床的治療賁門失弛緩癥（AC）的技術(shù)，治療 原理是利用經(jīng)口內(nèi)鏡下隧道技術(shù)實現(xiàn)食管內(nèi)環(huán)肌 的部分離斷，達到降低LESP的目的。 STER的出現(xiàn)的出現(xiàn) STER（內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)）是在經(jīng)口內(nèi)鏡下 食管括約肌切斷術(shù)（POEM）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種 新

3、的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療新技術(shù)，也是ESD技術(shù)的延伸，ESD 技術(shù)是STER的基礎(chǔ)而是將胃鏡伸入粘膜和肌層間的空間 （像一個被打開的隧道）進行操作，適用于食管中下段 及胃的粘膜下良性腫瘤（3cm）的切除。 STER技術(shù)優(yōu)點技術(shù)優(yōu)點 STER技術(shù)可以一次性完整剝離腫瘤，同時創(chuàng)傷 小，保持消化道的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)消化道 漏和胸腹腔繼發(fā)感染。術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時 間短，醫(yī)療費用低，且具有與外科手術(shù)相同的治 療效果。特別適用于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多不 能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。 比較比較 與ESD或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)相比，STER避免了食 道黏膜缺損和手術(shù)創(chuàng)面位在同一水平面，從而減少 了遲發(fā)性穿孔和發(fā)生食

4、道瘺的可能性，增加了手術(shù) 的安全性。 由于隧道大小的限制，這一手術(shù)的適應(yīng)證仍然控制 為3cm以下、食道來源的固有肌層SMT。 比較比較 STER 能夠充分切開瘤體表面的肌層并暴露出白色 的瘤體，再結(jié)合透明帽的純性分離，可較迅速地完 整剝離出腫瘤而無明顯出血；而內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù) （ESE）除創(chuàng)面大、分離時粘膜下血管易出血外， 將瘤體與整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌層分 離是比較困難而費時的，也難以保證外膜的完整性。 用物準備用物準備 Olympus 260主機，GIF-Q260J治療胃鏡 （有附送水功能），先端透明帽、內(nèi)鏡下 注射針、IT2刀、 650刀（dual knife, KD- 650

5、L), HOOK刀、熱凝鉗、氬離子血裝凝 固術(shù)(APC，ERBE), CO2氣泵等。此外還 需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。 手術(shù)準備手術(shù)準備 全部患者均于手術(shù)室行氣管插管下全身靜 脈麻醉。術(shù)前30分鐘預(yù)防性經(jīng)靜脈給予抗 生素，術(shù)中行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān) 測，輔以C02氣泵充氣。 方法方法 STER技術(shù)治療，手術(shù)方法如下：（1)生理 鹽水沖洗食道后標記病變；（2)距病變口側(cè) 46cm行黏膜下注射，縱行切開黏膜層至黏 膜下層；（3)建立黏膜下隧道以完全暴露瘤 體；（4)游離并完整切除腫瘤；（5)鈦夾關(guān) 閉隧道口。 具體操作具體操作 （1）在距腫瘤口側(cè)46cm處行點膜下注射甘油果 糖+館胭脂

6、形成點膜隆起，以使觀膜層與點膜下層 充分分離。（2)應(yīng)用650刀做約2cm的縱行切口， 打開點膜層至點膜下層，換用IT2刀分離并建立點 膜下險道至完全暴露瘤體。隧道一般終止于腫瘤遠 側(cè)12cm,以提供滿意的內(nèi)鏡視野和足夠的操作空間。 具體操作具體操作 （3）術(shù)中有小的出血隨時予以腎上腺素生理鹽水沖 洗，暴露的血管用熱活檢鉗燒灼。（4）反復(fù)黏膜下 注射后行縱/橫切口，并逐漸分離即形成隧道結(jié)構(gòu)， 黏膜面較正常隧道蒼白無血管網(wǎng)，對側(cè)面非固有肌層 為富含血管網(wǎng)的粘膜下層，無需分離即達腫瘤局部隆 起處，逐漸分離黏膜下層與瘤體表面肌層。 具體操作具體操作 （5)若食管外膜完整，給予抗生素沖洗隧道， 盡可能

7、吸除食道內(nèi)的氣體及液體，然后用鈦夾 由遠至近逐步完全封閉隧道口，并留置胃腸減 壓管。（6）常規(guī)使用抗生素。術(shù)后注意監(jiān)測基 本生命體征，給予胃腸減壓管引流 建立隧道目的建立隧道目的 1. 縮小創(chuàng)面；2.造成消化道管壁的進出口異位。 當完整切除病變而又無法避免管壁穿孔時，因 為黏膜下隧道的開口處到外穿孔處尚有一定的 距離，同時穿孔處表面的黏膜是完整的，所以 只需閉合隧道開口，就不必擔心出現(xiàn)全層穿孔 及由其引起的縱隔、胸腔感染。 STER 的關(guān)鍵點的關(guān)鍵點 1.術(shù)前EUS檢查：通過EUS能夠較準確地評估腫瘤的大小、來 源及與管壁各層的相互關(guān)系，同時還能根據(jù)瘤體的回聲特點判 斷其基本組織學、性質(zhì)。 2

8、.腫瘤表面黏膜需保持完整：如腫瘤表面粘膜潰瘍形成，第一 是不能將腫瘤表面的點膜與瘤體完全分離，第二是若食管壁外 膜穿孔則與潰蕩黏膜處于同一水平，隧 道不易完全封閉而造 成縱膈感染。完整的表面點膜是決定術(shù)后險道完全封閉的前提， 是STER術(shù)最基本的要求或者說是本質(zhì)的要求。 STER 的關(guān)鍵點的關(guān)鍵點 。3.瘤體位置：因建立隧道目的是保證瘤體表面黏膜完整、瘤體分離切 除時有一定的操作空間，且即使因瘤體較深較大而外膜穿孔不可避免， 也由于隧道上口距離瘤體有2-3cm的距離，只需封好隧道開口，即可 避免縱膈感染或氣胸及縱膈氣腫。因此腫瘤上緣距離食管上口要有一 定的空間。距門齒20cm及以下建立險道上口

9、操作較容易，30cm以下 操作位置感及空間感舒適；18cm及以上則由于上食管括約肌的影響， 操作空間及位置均明顯受限，操作難度大，瘤體分離及封閉隧道上口 將非常困難。隧道上口距瘤體上緣最短距離不宜少于2-2. 5cm。 STER 的關(guān)鍵點的關(guān)鍵點 4.C02氣泵的使用：STER術(shù)中、術(shù)后食道內(nèi)的空氣不僅 會穿過固有肌層間隙從而引起縱隔和皮下氣腫或氣胸， 甚至會進入血液引起空氣栓塞等致命后果。C02是機體新 陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出。因此在使用C02氣 栗的情況下，用C02替換空氣，可避免出現(xiàn)以上問題，即 使出現(xiàn)，術(shù)后的吸收恢復(fù)也快。 操作圖譜操作圖譜 A: 內(nèi)鏡下見距食管3840 cm見一粘膜下隆起, 表面光 滑 B: 超聲內(nèi)鏡檢查提示腫 瘤起源于食管固有肌層 操作圖譜操作圖譜 C: 于腫瘤口側(cè)以上5