人傷案件協(xié)商解決辦法

1、 醫(yī)核管理室醫(yī)核管理室 n 人傷一次性調解處理：人傷一次性調解處理： 是指交通事故發(fā)生后，為被保險人提供人傷 事故處理的相關賠償標準、范圍、依據及訴訟的 咨詢服務和協(xié)助被保險人進行事故調解，最大限 度地減少被保險人不合理的費用支出，維護被保 險人及保險人的合法權益，通過對被保險人減損 從而達到保險人減損目的，降低公司賠付支出， 加快案件處理速度，提高公司的服務意識，使公 司在處理人傷案件過程中獲得滿意的經濟及社會 效益。 n 概念概念 一、加快案件處理速度一、加快案件處理速度 （結案率）（結案率） （10001000元以下元以下30003000元以下）元以下） 二、避免擴大損失二、避免擴大損失

2、 1 1、延長治療時間、無必要的重復檢查（拍片）延長治療時間、無必要的重復檢查（拍片） 2 2、黃牛、律師事務所的介入，增加賠付的水份黃牛、律師事務所的介入，增加賠付的水份 三、三、 減少訴訟案件減少訴訟案件 四、四、 增加訴訟調解率（減損）增加訴訟調解率（減損） 目的目的 一、快！一、快！ 二、程序簡化！二、程序簡化！ 三、減損三、減損 優(yōu)勢優(yōu)勢 n 一、獎利一、獎利 n 二、加大調解獎利力度二、加大調解獎利力度 支持支持 1、1000元（含本數）以下人傷案件現(xiàn)場一次性快 速調解方式處理，查勘員在現(xiàn)場與人傷核損崗電話 確認的情況下調解。 2、1000元3000元（含本數）以下人傷案件，人 傷

3、調查崗現(xiàn)場調查后經人傷核損崗審核確認后進行 調解。 3、3000元以上人傷案件協(xié)助被保險人進行事故調 解（分為指導調解、協(xié)助調解、主導調解、涉訴調 解）等方式處理。 4、法院訴訟人傷案件的調解。 人傷案件全案一次性調解操作 A、1000以下一次性調解案件，可由分公司查勘員現(xiàn)場處理以下一次性調解案件，可由分公司查勘員現(xiàn)場處理 B、10003000元之間一次性調解案件，由分公司人傷崗進行處理后，元之間一次性調解案件，由分公司人傷崗進行處理后， 經分公司人傷負責人簽字確認。經分公司人傷負責人簽字確認。 C、3000元以上一次性調解案件，由分公司人傷崗處理，先經分公司人元以上一次性調解案件，由分公司人

4、傷崗處理，先經分公司人 傷負責人審核后，簽字確認后，再提請總公司相關權限人傷崗審核傷負責人審核后，簽字確認后，再提請總公司相關權限人傷崗審核 （傳真或（傳真或QQ） 調解權限確認調解權限確認 道路交通事故責任明確道路交通事故責任明確, ,損失金額確定的損失金額確定的 傷者病情診斷明確傷者病情診斷明確, ,必須繼續(xù)治療但無生命危險的必須繼續(xù)治療但無生命危險的 根據傷情根據傷情, ,基本可以確定需住院天數及誤工、護理天數的（如骨折）基本可以確定需住院天數及誤工、護理天數的（如骨折） 根據傷情基本可能確定傷者的傷殘評定等級的根據傷情基本可能確定傷者的傷殘評定等級的 對某些嚴重傷殘，并有醫(yī)療依賴的傷者

5、，通過現(xiàn)有的醫(yī)療技術，確實對某些嚴重傷殘，并有醫(yī)療依賴的傷者，通過現(xiàn)有的醫(yī)療技術，確實 不能使傷情好轉的，如：截癱傷者、植物人不能使傷情好轉的，如：截癱傷者、植物人 調解案件類型調解案件類型 （一）調解受理：（一）調解受理： 在各分公司范圍內出險的人傷案件，直接由事故發(fā)生地機構現(xiàn)場查勘員或人傷人在各分公司范圍內出險的人傷案件，直接由事故發(fā)生地機構現(xiàn)場查勘員或人傷人 員進行調解。員進行調解。 （二）熟悉處理過程：（二）熟悉處理過程： 現(xiàn)場查勘員及參與調解的人員在受理調解后，應詳細了解承保情況、出險經過、現(xiàn)場查勘員及參與調解的人員在受理調解后，應詳細了解承保情況、出險經過、 人傷損失金額、前期處理

6、過程以及客戶是否有調解意愿。人傷損失金額、前期處理過程以及客戶是否有調解意愿。 （三）確定調解方式：（三）確定調解方式： 根據客戶需求、索賠金額及前期處理情況，確定調解方式。根據客戶需求、索賠金額及前期處理情況，確定調解方式。 （四）調解準備工作：（四）調解準備工作： 現(xiàn)場查勘員及人傷人員協(xié)助參與事故調解或應訴咨詢服務時，應事先擬定調解或現(xiàn)場查勘員及人傷人員協(xié)助參與事故調解或應訴咨詢服務時，應事先擬定調解或 應訴方案，準備相關法律依據，充分評估調解或應訴時可能出現(xiàn)的異常情況，應訴方案，準備相關法律依據，充分評估調解或應訴時可能出現(xiàn)的異常情況， 確定調解底線，做好調解準備。確定調解底線，做好調解

7、準備。 （五）（五）進行調解進行調解 調解流程調解流程 一、一、1000元以下人傷現(xiàn)場調解流程元以下人傷現(xiàn)場調解流程 對于在事故現(xiàn)場報案的車險事故，在接到報案以后，車損查勘人員必須第一時間對于在事故現(xiàn)場報案的車險事故，在接到報案以后，車損查勘人員必須第一時間 趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行查勘。查勘員在對屬于保險責任、事故責任劃分明確、趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行查勘。查勘員在對屬于保險責任、事故責任劃分明確、 涉及三者或車上人員輕微傷、雙方當事人對損失金額沒有爭議，人傷金額在涉及三者或車上人員輕微傷、雙方當事人對損失金額沒有爭議，人傷金額在 1000元以下的案件積極進行調解。元以下的案件積極進行調解。 車損查

8、勘員對標的車、傷者全貌、傷者受傷部位進行拍照，同時對傷者和標的車車損查勘員對標的車、傷者全貌、傷者受傷部位進行拍照，同時對傷者和標的車 進行復位拍照，填寫進行復位拍照，填寫人傷現(xiàn)場查勘報告人傷現(xiàn)場查勘報告。車損查勘員核實傷者傷情，立。車損查勘員核實傷者傷情，立 即與各中支人傷人員聯(lián)系，確定人傷損失金額，告知客戶和傷者我司認可金即與各中支人傷人員聯(lián)系，確定人傷損失金額，告知客戶和傷者我司認可金 額。在雙方認可我司一次性調解金額后，協(xié)助客戶與傷者簽定額。在雙方認可我司一次性調解金額后，協(xié)助客戶與傷者簽定輕微人傷案輕微人傷案 件一次性結案協(xié)議書件一次性結案協(xié)議書，協(xié)議書一式三聯(lián)，三方各執(zhí)一聯(lián)，其后由

9、客戶將損，協(xié)議書一式三聯(lián)，三方各執(zhí)一聯(lián)，其后由客戶將損 失金額以現(xiàn)金形式在現(xiàn)場交與傷者，雙方簽定收據，現(xiàn)場調解結束。車損查失金額以現(xiàn)金形式在現(xiàn)場交與傷者，雙方簽定收據，現(xiàn)場調解結束。車損查 勘員當場收集勘員當場收集輕微人傷案件一次性結案協(xié)議書輕微人傷案件一次性結案協(xié)議書、收據、兩證、身份證復、收據、兩證、身份證復 印件和銀行賬戶，或告知客戶持以上材料隨后來我司索賠。印件和銀行賬戶，或告知客戶持以上材料隨后來我司索賠。 車損查勘員現(xiàn)場調解后，及時上傳調查照片至易保系統(tǒng)，同時填寫人傷一次性調車損查勘員現(xiàn)場調解后，及時上傳調查照片至易保系統(tǒng)，同時填寫人傷一次性調 解申請表，經各中支人傷崗和理賠負責人

10、簽字后（調解表傳真至分公司人傷解申請表，經各中支人傷崗和理賠負責人簽字后（調解表傳真至分公司人傷 管理崗備案）上傳系統(tǒng)，錄入人傷估損平臺，提交總公司人傷室核損。管理崗備案）上傳系統(tǒng)，錄入人傷估損平臺，提交總公司人傷室核損。 調解服務調解服務 （500以下） 二、獎懲措施二、獎懲措施 1000以下一次性人傷現(xiàn)場調解案件，車損查勘員為第一責任人，以下一次性人傷現(xiàn)場調解案件，車損查勘員為第一責任人， 各中支理賠負責人為監(jiān)督人。各中支理賠負責人為監(jiān)督人。 調解時效為三個工作日的案件（即從出險時間到人傷核損結束時間在調解時效為三個工作日的案件（即從出險時間到人傷核損結束時間在 三個工作日內），根據總公司

11、人傷室下發(fā)的三個工作日內），根據總公司人傷室下發(fā)的人傷一次性調解處理辦人傷一次性調解處理辦 法法的獎懲規(guī)定，進行每案的獎懲規(guī)定，進行每案60元的獎勵。元的獎勵。 各中支于每個月一號上報上個月各中支于每個月一號上報上個月1000以下一次性人傷現(xiàn)場調解案件統(tǒng)以下一次性人傷現(xiàn)場調解案件統(tǒng) 計表，經分公司人傷管理崗核實無誤后，上報總公司人傷室。經總公計表，經分公司人傷管理崗核實無誤后，上報總公司人傷室。經總公 司人傷室確定調解獎金后，直接隨工資一起發(fā)到調解人員的卡里。司人傷室確定調解獎金后，直接隨工資一起發(fā)到調解人員的卡里。 對于經核實為虛假案件的現(xiàn)場調解案件，一經發(fā)現(xiàn)，對參與造假的對于經核實為虛假案

12、件的現(xiàn)場調解案件，一經發(fā)現(xiàn)，對參與造假的 現(xiàn)場查勘人員予以勸退或辭退處理?，F(xiàn)場查勘人員予以勸退或辭退處理。 1000以上案件請示人傷崗后也可以直接現(xiàn)場一次性調解。以上案件請示人傷崗后也可以直接現(xiàn)場一次性調解。 對于在事故現(xiàn)場報案的車險事故，經過門診一至二次治療結束的輕度外傷事故，實行對于在事故現(xiàn)場報案的車險事故，經過門診一至二次治療結束的輕度外傷事故，實行 一次性快速協(xié)議調解方式處理。在接到報案以后查勘人員立即到達事故現(xiàn)場。一次性快速協(xié)議調解方式處理。在接到報案以后查勘人員立即到達事故現(xiàn)場。 交警對事故責任認定明確、涉及三者輕度傷，查勘人員立即到達醫(yī)院，核定傷者在醫(yī)交警對事故責任認定明確、涉及

13、三者輕度傷，查勘人員立即到達醫(yī)院，核定傷者在醫(yī) 院各項檢查無異常案件?？倱p失金額在院各項檢查無異常案件?？倱p失金額在3000元以內，除醫(yī)療費用外，要求調解金額元以內，除醫(yī)療費用外，要求調解金額 小于小于1000元的人傷事故。雙方當事人對損失確定沒有爭議，且雙方都同意采用一次元的人傷事故。雙方當事人對損失確定沒有爭議，且雙方都同意采用一次 性快速協(xié)議調解方式處理的案件。性快速協(xié)議調解方式處理的案件。 對事故現(xiàn)場、救治醫(yī)院、傷者全貌、傷者受傷部位、前期治療病歷、檢查報告、發(fā)票對事故現(xiàn)場、救治醫(yī)院、傷者全貌、傷者受傷部位、前期治療病歷、檢查報告、發(fā)票 進行拍照，在交警出具交通事故認定書并確認屬于保險

14、責任情況下，立即與公司人進行拍照，在交警出具交通事故認定書并確認屬于保險責任情況下，立即與公司人 傷人員聯(lián)系，要求人傷人員介入調解，當場核定醫(yī)療費用，確定人傷損失金額，填傷人員聯(lián)系，要求人傷人員介入調解，當場核定醫(yī)療費用，確定人傷損失金額，填 寫寫人傷現(xiàn)場查勘報告人傷現(xiàn)場查勘報告。除醫(yī)療費外，其他損失在。除醫(yī)療費外，其他損失在1000元以內確定一次性賠付金元以內確定一次性賠付金 額標準。額標準。 協(xié)助被保險人與傷者簽定協(xié)助被保險人與傷者簽定輕度人傷案件一次性調解協(xié)議書輕度人傷案件一次性調解協(xié)議書，并要求人傷崗調解員，并要求人傷崗調解員 簽字確認調解完畢。協(xié)議書一式三聯(lián)，三方各執(zhí)一聯(lián)（查勘人員將

15、簽字確認調解完畢。協(xié)議書一式三聯(lián)，三方各執(zhí)一聯(lián)（查勘人員將“保險公司留存保險公司留存 聯(lián)聯(lián)”帶回公司，上傳易保系統(tǒng)平臺），其后由客戶將損失金額以現(xiàn)金形式在現(xiàn)場交帶回公司，上傳易保系統(tǒng)平臺），其后由客戶將損失金額以現(xiàn)金形式在現(xiàn)場交 與傷者，現(xiàn)場調解結束。與傷者，現(xiàn)場調解結束。 客戶持傷者門診治療單證、調解協(xié)議書、客戶持傷者門診治療單證、調解協(xié)議書、“客戶留存聯(lián)客戶留存聯(lián)”隨后來公司索賠，理賠人員隨后來公司索賠，理賠人員 確認無誤，收回客戶留存聯(lián)，支付賠款，結案。確認無誤，收回客戶留存聯(lián)，支付賠款，結案。 備注：結案后傷者病情發(fā)生變化，再次產生大量醫(yī)療費用及相關損失，經客戶或傷者備注：結案后傷者病

16、情發(fā)生變化，再次產生大量醫(yī)療費用及相關損失，經客戶或傷者 再次索賠，前期調解即告無效，案件進入正常賠償程序。再次索賠，前期調解即告無效，案件進入正常賠償程序。 1000元元-3000元（含本數）案件調解過程元（含本數）案件調解過程 客戶或傷者不同意快速處理的人傷案件，人傷人員應協(xié)助參與事故調解或提供應客戶或傷者不同意快速處理的人傷案件，人傷人員應協(xié)助參與事故調解或提供應 訴咨詢服務，首先向被保險人說明事故調解的程序、權利和義務關系，講解訴咨詢服務，首先向被保險人說明事故調解的程序、權利和義務關系，講解 交通事故民事賠償法律關系與保險合同補償關系的差異；其次告知我公司的交通事故民事賠償法律關系與

17、保險合同補償關系的差異；其次告知我公司的 賠償標準、范圍及依據，最后根據事前準備好的調解方案，協(xié)助被保險人進賠償標準、范圍及依據，最后根據事前準備好的調解方案，協(xié)助被保險人進 行事故調解，達成調解意向。行事故調解，達成調解意向。 （1）指導調解：）指導調解： 對于客戶出險后立即報案的案件，我司人傷人員接到報案后立即了解傷者具體情對于客戶出險后立即報案的案件，我司人傷人員接到報案后立即了解傷者具體情 況，住院治療情況，對估損金額在況，住院治療情況，對估損金額在5萬元以內的案件應指導客戶進行調解，萬元以內的案件應指導客戶進行調解， 同時告知客戶調解的程序、權利及義務等。指導方式分為電話指導和現(xiàn)場指

18、同時告知客戶調解的程序、權利及義務等。指導方式分為電話指導和現(xiàn)場指 導，各二級機構可以根據本地人傷人員數量、素質進行分類，酌情安排指導導，各二級機構可以根據本地人傷人員數量、素質進行分類，酌情安排指導 方式。方式。 （2）協(xié)助調解：）協(xié)助調解： 對于客戶出險以后沒有及時報案的案件及已經進入交警調解程序的案件，公司人對于客戶出險以后沒有及時報案的案件及已經進入交警調解程序的案件，公司人 傷人員應協(xié)助客戶進行現(xiàn)場調解，不應將公司作為主體進行調解，避免三者傷人員應協(xié)助客戶進行現(xiàn)場調解，不應將公司作為主體進行調解，避免三者 把矛頭指向公司，該調解的目的是為了客戶減損從而達到公司減損，但不能把矛頭指向公

19、司，該調解的目的是為了客戶減損從而達到公司減損，但不能 因為公司參與而將客戶賠付的金額作為最終公司賠付給客戶金額的依據。因為公司參與而將客戶賠付的金額作為最終公司賠付給客戶金額的依據。 3000元以上調解案件元以上調解案件 （3）主導調解：）主導調解： 適應調解案件：適應調解案件： a、對于、對于“指導調解指導調解”中無法達成協(xié)議的人傷案件，中無法達成協(xié)議的人傷案件， b、事故責任清楚，傷情診斷明確，已達到臨床治療終結但事故雙方未調解的人、事故責任清楚，傷情診斷明確，已達到臨床治療終結但事故雙方未調解的人 傷案件傷案件 c、事故真實、責任清楚，已經進入調解程序，但超過交警調解時限或未向交警、事

20、故真實、責任清楚，已經進入調解程序，但超過交警調解時限或未向交警 提出調解申請的案件。提出調解申請的案件。 d、重癥患者，病情進入穩(wěn)定期，臨床治療時間超過、重癥患者，病情進入穩(wěn)定期，臨床治療時間超過3個月的案件。個月的案件。 調解方式及處理流程：調解方式及處理流程： 采取主導調解案件。此類案件已經基本確認事故損失，即將進入民事賠償階段。采取主導調解案件。此類案件已經基本確認事故損失，即將進入民事賠償階段。 在確定傷者及被保險人調解意愿，根據傷者提出索賠申請書（包括賠償項目在確定傷者及被保險人調解意愿，根據傷者提出索賠申請書（包括賠償項目 及金額）、索賠資料及被保險人向我公司遞交協(xié)助調解申請。及

21、金額）、索賠資料及被保險人向我公司遞交協(xié)助調解申請。 a、1000元以下調解案件，施行查勘員現(xiàn)場調解，在元以下調解案件，施行查勘員現(xiàn)場調解，在12小時內調解完成。小時內調解完成。 b、1000-3000元以下案件，施行人傷調查崗現(xiàn)場介入調解，在接到調元以下案件，施行人傷調查崗現(xiàn)場介入調解，在接到調 解意向后，將調解相關信息提交人傷核損崗，人傷核損崗審核確認后解意向后，將調解相關信息提交人傷核損崗，人傷核損崗審核確認后 48小時內調解完成。小時內調解完成。 c、3000元以上案件施行人傷核損崗直接調解，在接到調解申請后，元以上案件施行人傷核損崗直接調解，在接到調解申請后，15 個工作日內調解完成

22、（特殊案件可酌情延長）。個工作日內調解完成（特殊案件可酌情延長）。 調解案件時效調解案件時效 a、各分公司對一次性調解案件，施行調解后的評估制度，對調解減損、各分公司對一次性調解案件，施行調解后的評估制度，對調解減損 項目及金額進行分類統(tǒng)計分析。項目及金額進行分類統(tǒng)計分析。 b、各分公司調解案件的一次結案率、二次申請索賠及產生訴訟進行統(tǒng)、各分公司調解案件的一次結案率、二次申請索賠及產生訴訟進行統(tǒng) 計分析。計分析。 c、總部人傷管理室對人傷調解案件每月做出分析報告。對調解過程中、總部人傷管理室對人傷調解案件每月做出分析報告。對調解過程中 發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、完善調解方式。發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、完善調解方式。 質量管理質量管理 調解案件注意事項 一、質量把關 1000以下，區(qū)分擦傷和挫傷和挫裂傷 二、時效管控 三、不可為了調解而調解 四、合理而非一味追求減損 五、走出去 六、要用腦 調解案例簡評 9091803202009000261