申請(qǐng)人思想品德鑒定表.doc

1、附件1 申請(qǐng)人思想品德鑒定表編號(hào):1申請(qǐng)人姓名：性別：工作單位：2常住地址郵編：電話：3身份證號(hào)碼：申請(qǐng)資格種類及學(xué)科：4工作、政治 思想表現(xiàn)5熱心社會(huì)公 益事業(yè)情況6遵守社會(huì) 公德情況7有無(wú)行政 處分記錄8有無(wú)犯罪 記錄9其他需要 說(shuō)明的情況10鑒定單位（全稱）11鑒定單位 地址電 話郵 編（單位）填寫(xiě)人（簽名）：填寫(xiě)日期：年月日（加蓋單位組織人事部門(mén)公章）本表由中華人民共和國(guó)教育部監(jiān)制附：認(rèn)定機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：說(shuō)明：1.表中第1-3欄由申請(qǐng)人填寫(xiě)；第4-11欄由申請(qǐng)人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）填寫(xiě)。2填寫(xiě)字跡應(yīng)該端正、規(guī)范。3、本表必須據(jù)實(shí)填寫(xiě)。姓名年齡性別婚否民族相片籍貫

2、申報(bào)資 格類別咼中 初中小學(xué)聯(lián)系 電話既往病史 本人如實(shí)填寫(xiě)五 官 科裸眼 視力右矯正 視力右矯正右簽名左左度數(shù)左辨色力簽名聽(tīng)力左耳米右耳米醫(yī)師意見(jiàn)：簽名鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇面部咽喉口腔 唇腭牙齒醫(yī)師意見(jiàn)：簽名是否 口吃發(fā)音是 否沙啞外 科身高公分體重公斤醫(yī)師意見(jiàn)：簽名淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其它內(nèi) 科營(yíng)養(yǎng)狀況醫(yī)師意見(jiàn)：簽名血壓心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神其它胸部透視簽名粘 貼 報(bào) 告 單體檢 結(jié) 論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：體檢意見(jiàn)體檢醫(yī)院公章2018年月日附件3:福建省幼兒園教師資格申請(qǐng)人員體檢表姓名年齡性別婚否民族相片籍貫工作 單位聯(lián)系 電話既往病史 本人如實(shí)填寫(xiě)1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4

3、.性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認(rèn)簽字：五官科裸眼 視力右矯正 視力右矯正 度數(shù)右簽名左左左辯色力簽名聽(tīng)力左耳米右耳米醫(yī)師意見(jiàn)：簽名鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇面部咽喉口 腔 唇腭牙齒醫(yī)師意見(jiàn)：簽名是否 口 吃發(fā)音是 否嘶啞外科身高公分體重公斤醫(yī)師意見(jiàn)：簽名淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其它內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)狀況醫(yī)師意見(jiàn)：簽名血壓心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神其它化驗(yàn)檢查淋球菌滴蟲(chóng)簽名梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌 （念珠菌）胸部透視簽名粘貼報(bào)告單體 檢 結(jié) 論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：體 檢意見(jiàn)體檢醫(yī)院公章2017年月日說(shuō)明：1“既往病史”指肝炎、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病、精神病和其他病史，受檢者應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，并簽字確認(rèn)；2.滴