《病理生理學(xué)》課件-鉀紊亂

1、第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝障礙鉀代謝障礙 Disorders of Potassium Metabolism Disorders of Potassium Metabolism 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 K+ 消化道消化道 1.1.細(xì)胞內(nèi)外鉀移動細(xì)胞內(nèi)外鉀移動 （鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移）（鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移） 2.2.腎排鉀腎排鉀 基本機(jī)制：泵漏機(jī)制基本機(jī)制：泵漏機(jī)制 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 鈉泵 K+ Na+ -R -R K 高 高 低低 酸酸 堿堿 高高 減少減少 K+ Na+ K+ 鉀排泄的調(diào)節(jié)鉀排泄的調(diào)節(jié) 主要依賴主要依賴 遠(yuǎn)端腎單位遠(yuǎn)端腎單位 主要介質(zhì)主要介質(zhì) 醛固酮醛固酮 1

2、1）腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)）腎對鉀排泄的調(diào)節(jié) F正常尿鉀：正常尿鉀：2060 mmol/L 多攝多排（可達(dá)多攝多排（可達(dá) 200350 mmol/day） 少攝少排少攝少排 不攝也排（不攝也排（1520 mmol/day） F腎小球：自由濾過腎小球：自由濾過 近曲小管和髓袢：近曲小管和髓袢： 非調(diào)節(jié)性吸收（非調(diào)節(jié)性吸收（9095%） 遠(yuǎn)曲小管和集合管：遠(yuǎn)曲小管和集合管： 分泌分泌 / 吸收吸收 Na+ K+ H+ （1）血）血K+、H +濃度濃度 （2）遠(yuǎn)端尿鈉濃度）遠(yuǎn)端尿鈉濃度 （3）腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外跨膜電位差）腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外跨膜電位差 （4）遠(yuǎn)端尿液流速）遠(yuǎn)端尿液流速 （5）醛固酮）醛固酮

3、 遠(yuǎn)端腎單位的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端腎單位的調(diào)節(jié) Na+ K+ K+ K+ 015mmol/L Na+ 主細(xì)胞主細(xì)胞 閏細(xì)胞閏細(xì)胞 H+ K+ 150mmol/L 醛固酮醛固酮 鉀攝入量鉀攝入量 (K+濃度濃度) 酸堿平衡酸堿平衡 (H+濃度濃度) 管腔液流速管腔液流速 陰離子濃度陰離子濃度 (負(fù)電位負(fù)電位促進(jìn)泌促進(jìn)泌K+) 醛固酮醛固酮 (激活激活Na+-K+泵泵,管腔膜通透性管腔膜通透性, Na+ 重吸收重吸收) 小管間液小管間液 尿液尿液 鉀的腎臟調(diào)節(jié)鉀的腎臟調(diào)節(jié) 腎小球：濾過腎小球：濾過 近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（9095%） 遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌和重吸收遠(yuǎn)曲小管

4、和集合管：分泌和重吸收 分分 泌泌 鉀鉀 主細(xì)胞主細(xì)胞 血鉀血鉀 血鈉血鈉 3Na+ 2K+ 鉀鉀 鈉鈉 閏細(xì)胞閏細(xì)胞 K+ H+ H+ K+ 重重 吸吸 收收 管腔側(cè)管腔側(cè) 醛固酮醛固酮 排鉀排鉀 K+e 增加增加 排鉀排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速遠(yuǎn)曲小管尿流速 排鉀排鉀 酸堿平衡酸堿平衡 堿堿 排鉀排鉀 血管側(cè)血管側(cè) 1. 維持新陳代謝維持新陳代謝 酶酶 氨基酸氨基酸 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 2. 維持靜息電位維持靜息電位 K+ 3. 參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血清血清K+濃度，并由此引起一系濃度，并由此引起一系 列臨床表現(xiàn)。列臨床表現(xiàn)。 與與鉀缺乏鉀缺乏區(qū)分區(qū)分 消化道消化道

5、細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 K+ 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 (1)胃腸道胃腸道: 常見原因常見原因. 消化液中消化液中K+濃度高于血漿濃度高于血漿 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 K+ (2) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑: 遠(yuǎn)端小管液高鈉遠(yuǎn)端小管液高鈉 Na+ K+ Na+ K+ 遠(yuǎn)端流速遠(yuǎn)端流速 (2) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑: 遠(yuǎn)端小管液高鈉遠(yuǎn)端小管液高鈉 K+ Na+ K+ 有效血容量有效血容量 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素: (2) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑 Na+ K+ Na+ K+ 醛固酮醛固酮 鎂缺失鎂缺失: 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 (2)

6、 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑 K+ Mg HCO3- Na+ K+ (2) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 鎂缺乏鎂缺乏 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒: K+ 管腔負(fù)電位管腔負(fù)電位 (2) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 鎂缺乏鎂缺乏 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒: 各種腎臟疾患各種腎臟疾患: 腎盂腎炎腎盂腎炎 急性腎衰多尿期急性腎衰多尿期 （3）經(jīng)皮膚失鉀：）經(jīng)皮膚失鉀： 細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H H+ +逸出逸出 細(xì)胞外細(xì)胞外K K+ +進(jìn)入進(jìn)入 腎排腎排K K+ + K+ Na+ （1）堿中毒堿中毒 過量胰

7、島素：過量胰島素： K+ Na+ （1）堿中毒堿中毒 （1）堿中毒堿中毒 K+ K+ 過量胰島素：過量胰島素： （5）某些毒物中毒：鋇中毒、粗制棉籽油）某些毒物中毒：鋇中毒、粗制棉籽油 (1)胃腸道胃腸道: (2) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: 利尿劑利尿劑 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 鎂缺乏鎂缺乏 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 各種腎疾患各種腎疾患 (1) 堿中毒堿中毒 (3)經(jīng)皮膚失鉀經(jīng)皮膚失鉀: 過量胰島素過量胰島素 K+ 低血鉀低血鉀 K+ 興奮性興奮性 四肢肌肉弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹四肢肌肉弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹 平滑肌平滑肌: 消化道消化道 血管血管 心肌電生理特性改變心肌電生理特性改變 興奮性興奮性

8、 自律性自律性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 收縮性收縮性改變改變 （1 1）與膜電位異常相關(guān)的障礙）與膜電位異常相關(guān)的障礙 2)2)對心肌的影響對心肌的影響 Em Et 鉀通透鉀通透Em Em-Et 快反應(yīng)自律細(xì)胞快反應(yīng)自律細(xì)胞：鉀通透鉀通透復(fù)極復(fù)極4期期K+外流外流 Na+內(nèi)流相對加速內(nèi)流相對加速自動去極化加速自動去極化加速 鉀通透鉀通透Em 0期期Na+內(nèi)流減慢內(nèi)流減慢 0期去極化速度減慢幅度降低期去極化速度減慢幅度降低 輕度輕度： 對對Ca+內(nèi)流抑制內(nèi)流抑制 復(fù)極復(fù)極2期期Ca+內(nèi)流內(nèi)流 收縮性增強(qiáng)收縮性增強(qiáng) 重度或慢性重度或慢性：心肌代謝障礙：心肌代謝障礙收縮性減弱收縮性減弱 心率加快心率加快/心律

9、失常心律失常/心室纖顫心室纖顫 心肌興奮性心肌興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性 收縮性收縮性 1) 心肌生理特性的改變心肌生理特性的改變 晚期晚期 心律失常心律失常 心電圖改變心電圖改變 ST段下降段下降 T波低平增寬波低平增寬 出現(xiàn)出現(xiàn)U波波 P-R、Q-T間期延長間期延長 （1 1）與膜電位異常相關(guān)的障礙）與膜電位異常相關(guān)的障礙 2)2)對心肌的影響對心肌的影響 正常正常 低低 鉀鉀 低鉀心電圖改變原理低鉀心電圖改變原理 ST段下降段下降 T波低平增寬波低平增寬 出現(xiàn)出現(xiàn)U波波 P-R、Q-T間期延長間期延長 復(fù)極復(fù)極2期期 復(fù)極復(fù)極3期期 2)2)腎臟損害腎臟損害 尿濃縮功能障礙多尿尿

10、濃縮功能障礙多尿/低比重尿低比重尿 機(jī)理：機(jī)理： 慢性缺鉀慢性缺鉀代謝障礙代謝障礙腎小管上皮細(xì)胞受損腎小管上皮細(xì)胞受損 遠(yuǎn)曲小管、集合管對遠(yuǎn)曲小管、集合管對ADH反應(yīng)性反應(yīng)性 重吸收水重吸收水 髓袢升支粗段重吸收髓袢升支粗段重吸收NaCl 髓質(zhì)滲透梯度形成障礙髓質(zhì)滲透梯度形成障礙 （2 2）與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害）與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害 1)1)骨骼肌損害骨骼肌損害 缺血缺氧性肌痙攣，代謝障礙性肌損害缺血缺氧性肌痙攣，代謝障礙性肌損害 腎小管上皮細(xì)胞空泡變性缺鉀性腎病腎小管上皮細(xì)胞空泡變性缺鉀性腎病 低鉀心電圖的改變低鉀心電圖的改變 P Q R S TUT STQRS 正常正常 低鉀低鉀

11、ST ST 段下降；段下降； T T波低平；波低平； 出現(xiàn)出現(xiàn)U U波波 Q-TQ-T間期延長間期延長 F對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 1) 心肌生理特性的改變心肌生理特性的改變 F對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 堿中毒堿中毒 酸性尿酸性尿 反常性酸性尿反常性酸性尿 方式：方式： 口服口服靜脈滴注靜脈滴注 原則：四不宜原則：四不宜過多過多 ( 120 mmol/d) 過快過快 (10-20 mmol/h ) 過濃過濃 (20-40 mmol/l ) 過早過早 (見尿給鉀見尿給鉀 ) 補(bǔ)血鉀易，補(bǔ)細(xì)胞內(nèi)鉀難補(bǔ)血鉀易，補(bǔ)細(xì)胞內(nèi)鉀難 F概念概念 血清血清K K+ +濃度濃度 ， 并由此引發(fā)一系列臨床癥狀并由此

12、引發(fā)一系列臨床癥狀 F原因和機(jī)制原因和機(jī)制 你能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？你能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？ 消化道消化道 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 消化道消化道 你能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？你能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？ 酸中毒酸中毒 組織分解組織分解 缺氧缺氧 藥物藥物 糖尿病糖尿病 腎功能不全腎功能不全 保鉀利尿劑保鉀利尿劑 醛固酮缺乏等醛固酮缺乏等 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 輕度輕度 高血鉀高血鉀 K+e |Em| Em - Et 興奮性興奮性 表現(xiàn)表現(xiàn)感覺異常，肌肉震顫感覺異常，肌肉震顫 急性輕度急性輕度 (5.57 mmo

13、l/L) 重度重度 高血鉀高血鉀 |Em|過低過低 快鈉通道失活快鈉通道失活 Na+內(nèi)流內(nèi)流 興奮性興奮性 (去極化阻滯去極化阻滯) 表現(xiàn)：肌無力，甚至麻痹表現(xiàn)：肌無力，甚至麻痹 急性重度急性重度 (79 mmol/L) 慢性高鉀血癥慢性高鉀血癥 無明顯癥狀無明顯癥狀 1) 心肌電生理特性改變心肌電生理特性改變 興奮性改變興奮性改變: 類同神經(jīng)類同神經(jīng)/肌肉肌肉 自律性降低：自律性降低： 傳導(dǎo)性降低：傳導(dǎo)性降低： 收縮性收縮性減弱：減弱： （2 2）心臟）心臟 快反應(yīng)自律細(xì)胞快反應(yīng)自律細(xì)胞：鉀通透鉀通透 復(fù)極復(fù)極4期期K+外外 流流 ，Na+內(nèi)流相對緩慢內(nèi)流相對緩慢自動去極化減慢自動去極化減慢

14、 急性輕度興奮性急性輕度興奮性 重度重度 或消失或消失 復(fù)極復(fù)極2期期Ca2+內(nèi)流減慢內(nèi)流減慢 去極化速度減慢幅度變小去極化速度減慢幅度變小 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性 興奮性興奮性 2) 心電圖改變心電圖改變 （2 2）心臟）心臟 P-R間期延長，間期延長，QRS增寬增寬 S波增深、波增深、T波高尖波高尖 傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)減慢 鉀通透鉀通透復(fù)極復(fù)極3期鉀外流加速期鉀外流加速 3) 心功能損害心功能損害 傳導(dǎo)阻滯、心室顫動、心搏驟停傳導(dǎo)阻滯、心室顫動、心搏驟停正常正常 高鉀高鉀 K+K+ H+H+ （3 3）酸鹼平衡）酸鹼平衡 代謝性酸中毒，反常性堿性尿代謝性酸中毒，反常性堿性尿 腎小管液腎小管液

15、血液血液 F對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 反常性堿性尿反常性堿性尿 原發(fā)病防治原發(fā)病防治 F防治原防治原 則則 糾正高鉀糾正高鉀 高鉀血癥、低鉀血癥的高鉀血癥、低鉀血癥的概念，常見原因和機(jī)制概念，常見原因和機(jī)制 機(jī)能代謝變化：機(jī)能代謝變化：神經(jīng)肌肉，心臟，酸堿平衡神經(jīng)肌肉，心臟，酸堿平衡 本節(jié)掌握要點(diǎn)本節(jié)掌握要點(diǎn) 5歲男孩歲男孩,膿血便膿血便8天天,高熱高熱3天天,食少食少,多飲多尿多飲多尿,近兩天乏力近兩天乏力, 呼吸困難呼吸困難2小時入院小時入院,神志不清神志不清,口唇發(fā)紺口唇發(fā)紺,腹膨隆腹膨隆,腸鳴音消腸鳴音消 失失, 四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀血鉀2.31mmol/L, 血氯血氯97mmol/L。 除補(bǔ)液與抗炎外除補(bǔ)液與抗炎外, 靜脈輸靜脈輸 0.3% KCl, 6h 出出 現(xiàn)呼吸困難緩解現(xiàn)呼吸困難緩解, 1