產(chǎn)后出血診療指南[共48頁]

1、產(chǎn)后出血診療指南 一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素 產(chǎn)后出血的四大原因： 宮縮乏力（70%90%） 胎盤因素（20%） 損傷（10%） 凝血功能障礙（1%） 有時每種原因包括各種病因和高危 因素。 （一）宮縮乏力 病因 高危因素 子宮過度膨脹 多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒等。 產(chǎn)科因素 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等。 產(chǎn)科并發(fā)癥 重度子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤等。 子宮壁損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等。 羊膜腔內(nèi)感染 胎膜破裂時間長、發(fā)熱等。 子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角子宮、殘角子宮、子宮肌瘤。 藥物 過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。 全身因素： 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性

2、疾病或 精神緊張等。 （二）胎盤因素： 胎盤異常 多次人流或分娩、 子宮手術(shù)史、胎盤植入、前置胎盤、胎盤 早剝 胎盤胎膜殘留 多產(chǎn)次、既往有 胎盤粘連史 （三）產(chǎn)道損傷 宮頸、陰道或會陰傷裂 急 產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢 痕 子宮切口延裂或撕裂 胎位不 正、胎頭位置過低 子宮破裂 前次子宮手術(shù)史、催產(chǎn)素使 用不當(dāng) 子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次、子宮底部 胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng) （四）、凝血功能障礙 血液系統(tǒng)疾病 遺傳性凝血 功能疾病、血小板減少癥 肝臟疾病 重癥肝炎、妊 娠急性脂肪肝 產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、胎 盤早剝、死胎時間長、重度子癇前 期、HELLP綜合征及休克晚期 二、產(chǎn)后出血的診斷

3、診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量 有正確的測量和估計，錯誤低估將 喪失搶救時機。 普遍定義：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量 500ml 其他定義：紅細胞壓積降低10 ； “需要輸血”的 出血 威脅產(chǎn)婦血液動力學(xué)穩(wěn)定的出血量 常用估計失血量的方法： 1、容積法和稱重法 陰道分娩計血量： 容積法+稱重法+未收集到的血量應(yīng) 估計加入。 （1）容積法：從胎兒娩出后，用 計血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道 出血。 （2）稱重法：總重（稱重）原 紗布量1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括計 血盆及紗布以外的血量，應(yīng)估計加 入。 剖宮產(chǎn)術(shù)計血量： 容積法+稱重法+術(shù)后陰道和宮腔積血+未收集到的 血量應(yīng)估計加入

4、（1）容積法：先要查看吸引瓶中 羊水量，縫合子宮切口時查看吸引 瓶中的血量。 （2）稱重法：總重（稱重）原紗 布量1.05（血液比重）或面積法（一塊 紗布計血量20ml）。 （3）術(shù)后陰道及宮腔積血量： 用彎盤計血（計血墊） 。 （4）未收集到的血量：包括吸 引瓶中積血、紗布及術(shù)后陰道及宮 腔積血以外的血量。 2、休克指數(shù)休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）。 休克指數(shù)與估計失血量 休克指數(shù) 估計失血量 估計失血量占血容量的比例（%） 0.9 500ml 10% 1.0 1000ml 20% 1.5 1500ml 30% 2.0 2500ml 50% 3、血紅蛋白含量測定 血紅蛋白每下

5、降10g/L，失血 400ml500ml。但是在產(chǎn)后出血 早期，由于血液濃縮(未稀釋） ，血紅蛋白值常不能準確反映 實際出血量。 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn) 休克程度 代償 輕度 中度 重度 失血量 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000(ml) 1 0-15 % 15-25 % 25-35 % 35-45% 血壓變化 無 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg 癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安 休克 頭昏眼花 出冷汗 蒼白 呼吸困難 心動過速 心動過速 少尿 無尿 值得注意的是： （1）有些產(chǎn)婦即使

6、未達到產(chǎn)后出血的診斷 標(biāo)準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，如 妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水 或身材矮小。 （2）突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早 期診斷。而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易 被忽視。 （3）失血量的絕對值對不同體重者意義不 同，最好能計算出失血量占總血容量的百 分數(shù)，妊娠末期總血容量（L）的計算方法 為非孕期體重（kg）7%（1+40%）或非 孕期體重(kg)10%。 （4）失血速度也是反映病情輕重的重要指 標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度 150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50% ；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。 二、產(chǎn)后出血的預(yù)防措施 （一）產(chǎn)前預(yù)防措施 1、入院時認

7、真評估產(chǎn)后出血的 高危因素，針對高危因素采取 預(yù)防措施。 2、積極治療妊娠并發(fā)癥及合并 癥。 （二）產(chǎn)時預(yù)防 1、第一產(chǎn)程：要密切觀察胎心、宮縮 及產(chǎn)程進展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延 長或產(chǎn)程過快。 2、第二產(chǎn)程： （1）正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩 出過快 （2）注意保護會陰，掌握會陰側(cè)切時機 （3）規(guī)范陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷 （4）有產(chǎn)后出血傾向者，及時建立靜脈通 道12條，以備應(yīng)用縮宮劑、輸液輸血、 補充血容量、糾正休克等治療使用。 3、第三產(chǎn)程： （1）積極處理第三產(chǎn)程 循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)有 效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險 度。 積極處理第三產(chǎn)程包含3個

8、主要干預(yù)措施： 頭位前肩娩出后、胎位異常胎兒全部娩 出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù) 防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌 注或稀釋后靜脈注射，也可加入500ml液體 中，以100150ml/h靜脈滴注； 胎兒娩出后（4590s）及時鉗夾并剪斷 臍帶，有控制的牽拉臍帶，恥骨聯(lián)合上方 上推子宮，促進胎盤盡快娩出； 胎盤娩出后立即按摩子宮。 （2）檢查胎盤胎膜是否完整 （3）術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫 。 （三）產(chǎn)后預(yù)防 1、產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴密觀察。 （1）觀察內(nèi)容： 血壓、脈搏、膀胱充盈情況、宮底高度 、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹 感。 每次檢查宮底時，應(yīng)按摩子宮，將宮腔

9、 內(nèi)及陰道內(nèi)的積血有效地擠出，以促進宮 縮。 及時排空膀胱，如排尿困難，應(yīng)導(dǎo)尿。 產(chǎn)婦的生命體征、全身情況和面色改變 ，識別大出血發(fā)生休克的癥狀。 （2）觀察時間：胎盤娩出后15min、30min 、60min、90min、120min（出室時）。 2、回病房做好12h監(jiān)護，前面 3h每小時監(jiān)護一次，以后每三 個小時監(jiān)護一次。 四、產(chǎn)后出血的處理流程 1、產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、 處理期和危重期，分別啟動一級、 二級和三級急救方案，見圖。 產(chǎn)后出血處理的2：1：1原則： （1）產(chǎn)時出血量200ml（胎兒娩 出至胎盤娩出結(jié)束），產(chǎn)后在產(chǎn)房 觀察期間100ml； （2）回病房100ml。剖宮產(chǎn)

10、的病 人按同樣方法處理。 積極處理第三產(chǎn)程 產(chǎn)后2h內(nèi)出血400ml 求助 建立兩條可靠的靜脈通道 吸氧 監(jiān)測生命體征、尿量 檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血 積極尋找原因并處理 出血量：5001500 ml 預(yù)警線：一級急救處理 處理線：二級急救處理 抗休克治療 病因治療 宮縮乏力產(chǎn)道損傷 胎盤因素 凝血功能障 礙 按摩子宮 使用宮縮劑 宮腔水囊或紗條填塞 B-Lynch及其他子宮縫合術(shù) 子宮血管結(jié)扎 縫合裂傷 清除直徑3cm 血腫 恢復(fù)子宮解剖位 置 人工剝離 刮宮等 補充凝血因子： 新鮮冰凍血漿、冷沉 淀、凝血酶原復(fù)合物 、血小板等 出血量：1500ml 危重線：三級急救處理 繼續(xù)抗休克和

11、病因治療 呼吸管理 容量管理 DIC的治療 使用血管活性藥物 糾正酸中毒 應(yīng)用抗生素 必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù) 重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等） 產(chǎn)后出血的處理流程圖 五、產(chǎn)后出血的處理原則 （一）一般處理 1、應(yīng)在尋找出血原因的同時進行一 般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、 上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科 醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好 準備； 2、建立23根靜脈通道，其中一根 為深靜脈通道，積極補充血容量； 3、保持氣道通暢，給氧，必要時加 壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上 ； 4、監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈 搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管 ，

12、記錄尿量；交叉配血； 5、進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī) 、凝血功能、肝腎功能檢查等）并 行動態(tài)監(jiān)測。 （二）抗休克補液原則 1、輸液量通常為出血量的23 倍。 2、液體順序：先晶體后膠體及 /或成分血。 3、急性失血時的輸血。 急性失血時的輸血： 1520%血容量，輸液以晶體為主 輔以膠體； 2040%血容量失血，輸液以晶體為 主輔以膠體液+紅細胞，膠體液24小 時內(nèi)總量不超過1000ml； 40%血容量失血，輸液（晶體及膠 體液）+紅細胞+血漿及凝血物質(zhì)， 如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等 。 失血量在2000ml以上時，一般輸血 量為失血量的70%左右。 4、輸液的速度：20分鐘先輸入 晶體

13、液1000ml，第一個小時內(nèi) 輸入2000ml左右。然后根據(jù)生 命體征、血化驗結(jié)果調(diào)整輸血 量及其它液體量，最好用中心 靜脈壓指導(dǎo)輸液速度和輸液量 。 5、休克糾正的指標(biāo) （1）收縮壓100mmHg （2）心率100次/分。 （3）脈壓差30mmHg （4）尿量30ml/h （5）神志清楚，皮膚顏色紅潤 。 （三）針對產(chǎn)后出血原因的特 殊處理 病因治療是最根本的治療，檢 查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝 血機制，針對原因進行積極處 理。 1、宮縮乏力的處理： （1）子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng) 腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按 摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保 持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮 劑。 縮宮素

14、： 方法：縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m 頸注射，以后1020U加入500ml晶體液中 靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。靜脈滴注能 立即起效，但半衰期短（16min），故需 持續(xù)靜脈滴注。 副作用：大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水 鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注 射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動 過速和（或）心律失常。因縮宮素有受體 飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳 ，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在 60U內(nèi)。 卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需 要冷藏。引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。方 法：用法為250ug（1支）深部肌內(nèi)注射或 子宮肌層注射，3min起作用，30min達到作

15、用高峰，可維持2h；必要時1590min重復(fù) 使用，總量不超過2000ug（8支）。 副作用：哮喘、心臟病和青光眼患者禁用 ，高血壓患者慎用；副反應(yīng)輕微，偶爾有 暫時性的惡心、嘔吐等。 米索前列醇：系前列腺素E1的衍生 物，可引起全子宮有力收縮。 方法：米索前列醇200600 ug頓服或舌下 給藥。 副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫 升高較常見；高血壓、心臟病、肝腎功能 不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者 禁用。 卡孕栓（卡前列甲酯）： 方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰 道，10分鐘起作用，持續(xù)23小時， 因起效慢，需提前給藥， 副作用：口服給藥胃腸道反應(yīng)重。 （3）手術(shù)治療：在上述處

16、理效果 不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的 熟練程度選用下列手術(shù)方法。 宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮 腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后 宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用 紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察 出血量、子宮底高度、生命體征變 化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功 能的狀況，以避免宮腔積血，水囊 或紗條放置2448h后取出，要注意 預(yù)防感染。 B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力 、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后 出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有 可能切除子宮的患者。先試用兩手 加壓觀察出血量是否減少以估計B- Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用 可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并 發(fā)癥的報道較為罕見

17、，但有感染和 組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng) 證。如合并凝血功能異常，除手術(shù) 外，需補充凝血因子等。 子宮動脈結(jié)扎：難治性產(chǎn)后 出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮 乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮 縮劑和按摩子宮無效者。 經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)： 適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難 治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn) 道損傷和胎盤因素等），生命體征 穩(wěn)定。 禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬 動的患者；合并有其他臟器出血的 DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能 障礙；對造影劑過敏者。 子宮切除術(shù)：適用于各種保守 性治療方法無效者。一般為次全子 宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤 植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。 操作注意事項：由于子

18、宮切除時仍 有活動性出血，故需以最快的速度 “鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾 至子宮動脈水平以下，然后縫合打 結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮 切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗 條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功 能障礙。 2、產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的 照明下，查明損傷部位，注意有無 多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖 關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合 。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血 或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血， 2448h后取出。小血腫可密切觀察 ，采用冷敷、壓迫等保守治療。 子宮內(nèi)翻：產(chǎn)婦無嚴重休克或出血 ，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi) 翻子宮體還納（必要時可在麻醉后 還納），還納后靜脈滴注縮宮素， 直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰 道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納 術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休 克同時行還納術(shù)。 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修 補或行子宮切除術(shù)。 3、胎盤因素的處理： （1）對胎盤未娩出伴活動性出血可 立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用 鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行 撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子 宮內(nèi)翻。 （2）對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或 器械清理，動作要輕柔，避免子宮 穿孔。 （3）胎盤植入伴活動性出血者，采 用子宮局部楔形切除或子宮全切除 術(shù)。