臨床路徑培訓課件

1、 臨床路徑管理培訓臨床路徑管理培訓 2017年年4月月 2021/6/161 臨床路徑管理 一、臨床路徑的定義 二、引入臨床路徑的原因、意義 三、臨床路徑管理 （一）組織、職責（二）管理制度 （三）技術資料 （四）準入標準、退出條 件 四、病例進入臨床路徑的流程 五、變異原因分析及處理 六、路徑實施效果評估 七、實施臨床路徑的難點分析、對策 八、我院路勁開展情況簡介 2021/6/162 一、臨床路徑的定義 臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化 診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學證 據(jù)和診療指南為基礎，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理 醫(yī)療費用為主要

2、的目的。它是針對特定疾病的診 療全過程，重點關注診療過程中診療行為的規(guī)范 性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療 的結果，其內(nèi)容更簡介、操作性更強，是醫(yī)療機 構加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進科室協(xié)作的重 要手段。 2021/6/163 臨床路徑的基本概念臨床路徑的基本概念 指針對某一疾 病建立一套標 準化治療模式 與治療程序 是一個有關臨 床治療的綜合 模式 以循證醫(yī)學證 據(jù)和指南為指 導來促進治療 組織和疾病管 理的方法 起到規(guī)范醫(yī)療 行為，減少變 異，降低成本， 提高質(zhì)量的作 用 2021/6/164 二、引入臨床路徑的原因、意義 （一）引入臨床路徑的原因 2021/6/165 （二）引

3、入臨床路徑的意義 l規(guī)范醫(yī)療服務 l提高醫(yī)療質(zhì)量 l保證醫(yī)療安全 l控制醫(yī)療成本 l減少資源浪費 l獲得最佳服務 2021/6/166 （三）開展臨床路徑的目的 1、 規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員 的醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度。 2、提高與原整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮 短平均住院日。 3、體現(xiàn)循證醫(yī)學證據(jù)在醫(yī)療服務全過程中的指 導作用，保障醫(yī)療安全。 4、優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不 合理的醫(yī)療費用。 5、為探索醫(yī)療服務付費制度改革奠定基礎 。 2021/6/167 三、臨床路徑管理 （一）組織、職責 1 1、臨床路徑管理組織：、臨床路徑管理組織： 管理機構應該成立臨床路

4、徑管理委員會和臨床路 徑指導評價小組。實施臨床路徑的科室應當成立 臨床路徑實施小組。院小組院長任組長，職能科 主任及專家任成員，科室小組科主任為科室實施 小組第一負責人，該科室的醫(yī)療、護理人員任成 員。 2021/6/168 臨床路徑管理委員會 臨床路徑指導評價小組 組 長：院長 第一副組長：副院長 副 組 長：醫(yī)務科長 成 員：相關科室科室主任 制定工作制度、人員職責、實施方案、工作 計劃、檢查標準、處罰規(guī)定；留存檢查記錄、會 議記錄、統(tǒng)計資料 2021/6/169 2 2、臨床路徑管理組織的職責：、臨床路徑管理組織的職責： 臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組應履 行以下職責：負責組織

5、實施、協(xié)調(diào)處理、監(jiān)督檢查、分 析反饋、整改提高。 定期召開臨床路徑總結評價會議， 總結前段工作，布置下一段任務，統(tǒng)計上報，定期修訂 文本表單。 3 3、科室臨床路徑實施小組應、科室臨床路徑實施小組應履行以下職責履行以下職責： 根據(jù)本科室的實際情況進行調(diào)整和改進，對試點疾 病的質(zhì)量、費用及成本進行評估，總結影響試點疾病質(zhì) 量控制的問題，負責收集資料、提出修改文本建議、統(tǒng) 計上報。對領導小組的反饋意見及時落實、采取措施， 持續(xù)改進。 2021/6/1610 4 4、各級人員職責：、各級人員職責： 科室個案管理員履行以下職責： l負責實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡。 l牽頭臨床路徑

6、文本的起草及修改建議。 l指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、管 理變異，加強與患者的溝通。 l根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路 徑管理的變異、退出原因以及醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建 議，并向科室實施小組報告。 2021/6/1611 主任及副主任主任及副主任： l負責確定就診患者是否納入臨床路徑管理。 l負責指導所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑 管理。 l負責指導下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、 順利的實施。 l查房時檢查患者治療情況與臨床路徑表單要求是 否相符，并對路徑的完成情況進行評價。 l對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時 進行判斷，確定解

7、決方案。 l每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變 異分析報告提交醫(yī)院指導評價小組。 l對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。 2021/6/1612 主治醫(yī)師職責主治醫(yī)師職責： l每次查病房時，進行患者病情評估，判斷是 否符合臨床路徑的預期進度。 l檢查臨床路徑表單內(nèi)有關項目的執(zhí)行情況， 分析并處理變異。 l負責指導下級醫(yī)師實施臨床路徑。 2021/6/1613 住院醫(yī)師職責住院醫(yī)師職責： l在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和 指導，并詳細進行解釋和說明，使患者了解臨床 路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護理計 劃，對在診療中可能發(fā)生的變異及相應處理情況 進行說明。 l每日

8、查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨 床路徑預期管理進度，發(fā)現(xiàn)不符合情況時，應及 時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施 治療。 l發(fā)生與臨床路徑不符的變異情況時，應在下達醫(yī) 囑后通知責任護士并說明原因，同時，及時向患 者進行解釋。 2021/6/1614 （二）臨床路徑管理制度 l 各科室臨床路徑開展應當遵循科學、 安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原 則，并與科室功能任務相適應，需要具備 符合病種的專業(yè)技術人員，相應的設備、 設施和質(zhì)量控制體系，各級醫(yī)務人員要嚴 格執(zhí)行相關病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)， 優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。 2021/6/1615 （二）臨床路徑管理制度

9、l 臨床路徑表單的制定應根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨 床路徑管理病種和醫(yī)院實際情況，選擇常見病、 多發(fā)病以及治療方案相對明確、技術相對成熟、 費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對較少， 能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療 項目的病種，作為實施臨床路徑的病種。 2021/6/1616 （二）臨床路徑管理制度 l 結合本院實際情況，對于符合準入標準的， 確定能完成臨床路徑診療流程標準，包括總 時間和主要診療階段的時間規(guī)范，均納入路 徑管理。 l 尊重患者之情同意權，在患者入院時向其詳 細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的 診療項目等，并將患者評估結果和實施方案 通知相關護理組。談話記錄中體現(xiàn)。 202

10、1/6/1617 （二）臨床路徑管理制度 診治過程出現(xiàn)變異的，應當及時將變異情 況記錄在臨床路徑表單中，并將變異情況定 期進行分析總結。對于較普通的變異，可以 通過科室內(nèi)討論或者查閱相關文獻資料探索 解決或修正變異的方法，找出變異的原因， 提出修改意見，不退出臨床路徑，討論情況 應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異， 應該上報試點工作領導小組，組織相關專家 進行重點討論。 2021/6/1618 （二）臨床路徑管理制度 對于因各種原因需要退出臨床路徑管理的病人， 應進行告知，根據(jù)病人情況，按照相關診療 常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應有記錄 并定期分析總結。 實施臨床路徑管理的科室，要建立相

11、應的臨床 路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床 路徑的時間，離開的原因。臨床路徑管理病 人出院時應填寫醫(yī)院患者臨床路徑管理滿意 度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。 2021/6/1619 （三）技術資料 醫(yī)院實施臨床路徑管理需要的主要技術醫(yī)院實施臨床路徑管理需要的主要技術資資料料： 1、衛(wèi)生部臨床路徑資料衛(wèi)生部臨床路徑資料及診療常規(guī)。及診療常規(guī)。 2、醫(yī)院制定具體實施病種的臨床路徑及相匹配的路徑表單。、醫(yī)院制定具體實施病種的臨床路徑及相匹配的路徑表單。 3、實施臨床路徑管理患者的住院診療流程實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。 4、臨床路徑管理患者知情同意書臨床路徑管理患者知情同意書。 5、臨床路徑管理工

12、作要求，結合醫(yī)院條件擬采集的技術參臨床路徑管理工作要求，結合醫(yī)院條件擬采集的技術參 數(shù)和評估指標數(shù)和評估指標。工作計劃、實施方案、檢查記錄、統(tǒng)計。工作計劃、實施方案、檢查記錄、統(tǒng)計 報表報表 6、臨床路徑管理工作的相關文件、制度、評估標準、管理臨床路徑管理工作的相關文件、制度、評估標準、管理 表單表單、總結報告、整改措施、處罰規(guī)定等。、總結報告、整改措施、處罰規(guī)定等。 2021/6/1620 （四）準入標準、退出條件 臨床路徑的準入標準臨床路徑的準入標準： l依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出 診斷 l擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑 管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷 以上疾病的處理

13、不影響第一診斷臨床路徑 管理的實施。 l能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成 診療項目 2021/6/1621 （四）準入標準、退出條件 退出臨床路徑的條件：退出臨床路徑的條件： （1）實施路徑中，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治 療 （2）實施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變 治療方式 （3）診斷錯誤進入路徑 （4）其他嚴重醫(yī)療相關情況影響不能繼續(xù)完成 路徑 2021/6/1622 四、病例進入臨床路徑的流程 病例進入臨床路徑的流程：病例進入臨床路徑的流程： 1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的診查工作，會同科室個案 管理員對該住院患者進行臨床路徑的準入評估。 2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流 程實施

14、診療計劃。根據(jù)臨床路徑表單實施診療 項目，向患者介紹其住院期間可能實施的診療 服務計劃，并將評估結果和實施方案通知相關 護理組。 2021/6/1623 病例進入臨床路徑的流程 3、護理組應該詳細介紹住院期間的診療服務計 劃 以及患者需要給與配合的內(nèi)容 4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目 完成情況及患者病情變化，對當日發(fā)生的變異 情況進行分析、處理，并做好記錄。 5、臨床路徑表單中診療項目完成后，執(zhí)行人應 當在相應的欄內(nèi)簽名。 2021/6/1624 2021/6/1625 五、變異原因分析及處理 （一（一) )臨床路徑實施中變異概念臨床路徑實施中變異概念： l變異是指患者在接受診療服

15、務過程中，出現(xiàn)偏離臨 床路徑或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差 的現(xiàn)象。 l變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應當及時發(fā) 現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對變異改變治療 方案。 l抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進。 2021/6/1626 （二）變異原因分析（二）變異原因分析 1、系統(tǒng)變異 檢驗受理時間受限 各項檢查出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象 、 部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象 手術時間原因 臨床診斷與病理診斷不相符 斷藥 2、病人原因的變異：治療過程中對治療方案依從性差 ，即 病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。 3、與醫(yī)務人員相關的變異：醫(yī)務人員在治療患者的過程中， 由于原有醫(yī)

16、療習慣，固有診療模式的限制，不能完全按照 臨床路徑的有關程序完成臨床路徑，導致臨床路徑診療流 程出現(xiàn)偏差，對患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時間和相關費用產(chǎn) 生一定的影響。 2021/6/1627 （三）變異處理（三）變異處理 變異的處理應當遵循以下步驟： l記錄及分析 l分析變異原因并制定處理措施 l報告 l經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并 與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。 l討論 l對于普通的變異，組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理 意見，也可以通過討論，查閱資料，探索解決變異的辦法。 對于復雜特殊的變異應組織相關專家進行討論。 2021/6/1628 管理 2

17、021/6/1629 l如果把治療的過程比作是一條公路，那 么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制 了醫(yī)生治療的方案，而是像路標一樣規(guī)定、 指引治療的方向。 l路邊的路牙石就是臨床路徑的“底線”， 醫(yī)生可以在公路內(nèi)行進，但不能越過底線， 除非出現(xiàn)“變異”。 2021/6/1630 l“變異”好比公路上出現(xiàn)的“障礙物” ， 醫(yī)生需要判斷處理方式，例如是搬走它還 是從“路牙”繞過去或者是駛離這條公路。 有的障礙很簡單，可以直接繞過；有的障 礙需要“搬走”，也就是消除變異；有的 障礙需要從路牙上“繞過”，也就是一定 程度上改變治療方案；而如果“障礙物” 導致無法通行，需要“駛離公路”，這就 是退出路徑

18、。 2021/6/1631 l“變異”是臨床路徑工作的重點和難點。 應當及時發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、 針對變異改變治療方案。 l抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到 改進。 2021/6/1632 六、路徑實施效果評估 （一）手術病人評價 l預防性抗菌藥物應用類型、應用天數(shù)， 非計劃重返手術室次數(shù)，術后并發(fā)癥， 住院天數(shù)、術前住院天數(shù)，住院費用、 藥品費用、耗材費用，病人轉(zhuǎn)歸、健 康教育情況，滿意度 2021/6/1633 六、路徑實施效果評估 （二）非手術病人評價 l病情嚴重程度，藥物選擇、并發(fā)癥情 況，住院天數(shù)，住院費用、藥品費用、 耗材費用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況， 滿意度 202

19、1/6/1634 七、實施臨床路徑的難點分析及對策 實施臨床路徑的難點分析： （一）疾病本身的不確定性 （二）醫(yī)院的管理協(xié)調(diào)不到位 （三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后 （四）評估考核體制不健全 （五）醫(yī)務人員工作積極性不高 （六）患者認知程度不高，參與率低 2021/6/1635 七、實施臨床路徑的難點分析及對策 推進臨床路徑開展的對策推進臨床路徑開展的對策： （一）加強醫(yī)院內(nèi)部管理 （二）構建臨床路徑信息系統(tǒng)平臺 （三）完善評估考核體制 （四）加大對患者、醫(yī)務人員的宣傳力度 2021/6/1636 安徽省臨床路徑26種禁用藥品： l骨瓜提取物注射液、骨瓜提取物注射液、 l小牛血清去蛋白提取物注射液、小

20、牛血清去蛋白提取物注射液、 l注射用鹿瓜多肽、注射用鹿瓜多肽、 l注射用紅花黃素、注射用紅花黃素、 l注射用腦蛋白提取物、注射用腦蛋白提取物、 l谷紅注射液、谷紅注射液、 l注射用核糖核酸注射用核糖核酸、 l脾氨肽口服凍干粉、脾氨肽口服凍干粉、 l瓜蔞皮注射液、瓜蔞皮注射液、 l香菇多糖注射液、香菇多糖注射液、 l注射用復合輔酶、注射用復合輔酶、 2021/6/1637 安徽省臨床路徑26種禁用藥 l鴉膽子油注射液、鴉膽子油注射液、 l注射用肝水解肽、注射用肝水解肽、 l注射用復方三維注射用復方三維B、 l單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、 l小牛血取蛋白提取物、小牛血取蛋白提取

21、物、 l轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、 l參芪扶正注射液、參芪扶正注射液、 l腦肌苷肽注射液、腦肌苷肽注射液、 l注射用磷酸肌酸鈉、注射用磷酸肌酸鈉、 l前列地爾、前列地爾、 l骨肽、骨肽、 l丹紅、丹紅、 l奧拉西坦、奧拉西坦、 l桂哌齊特、桂哌齊特、 l依達拉奉依達拉奉 2021/6/1638 l以上藥物在以上藥物在非臨床路徑病例非臨床路徑病例中使用本類藥中使用本類藥 品費用不能超過總藥品費用的品費用不能超過總藥品費用的35% l以上藥品在以上藥品在臨床路徑病例中臨床路徑病例中確有指征的使確有指征的使 用本類藥品費用不能超過總藥品費用的用本類藥品費用不能超過總藥品費用的 20% 2021/6

22、/1639 八、我院開展臨床路徑的做法 l1.首先是制定方案 l2.開全體醫(yī)師宣傳動員大會， l3.反復多次培訓 l4.科室根據(jù)衛(wèi)計委下發(fā)的臨床路徑指南和表單結 合本院實際情況進行修訂 l5.表單制定后，由醫(yī)務、護理、藥學、財務和臨 床醫(yī)師科主任一起審核，通過后實施 l6.個案管理員對本科室的路徑病歷進行分析匯總 上報 l7.實施后的病歷由評價小組對每份病歷進行審核， 合格的給予獎勵，科室不達標的進行處罰 2021/6/1640 工作目標 l1、我院2016年全院60%及以上的出院患者納入臨床路徑 管理，到2017年底完成70%及以上的目標； l2、全院開展臨床路徑病種至少80個（124個）；

23、 l3、全院全年住院病例次均費用較2015年同期有所下降； l4、全院平均住院日較2015年同期降低； l5、全院藥占比降到30%，每百元醫(yī)療收入（不含藥品收 入）中消耗的衛(wèi)生材料逐步降到20元以下； l6、全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者 抗菌藥處方比例不超過20%，急診抗菌藥物處方比例不超 40%。抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下； l7、嚴格控制輔助用藥的比例，使用量不斷下降，維持在 較低的水平。 2021/6/1641 病歷審核的重點 l合理用藥（重點是抗菌藥物和輔助用藥、 靜脈輸液） l合理檢查（與疾病無關的檢查項目不能做， 必查的項目一定要查） l診斷（診斷依據(jù)是否充分，排除掛靠診斷） l病歷質(zhì)量有無嚴重缺陷 2021/6/1642 我院輔助用藥管理 l26種輔助用藥在臨床路徑病歷禁用（只有 依達拉奉要藥學部審批，在重癥