檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價表

1、檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分os . AvV Tin一、質量管理(20)41、科主任負責質量安全管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求， 建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管 理與持續(xù)改進，應有適宜的實驗室信息系統(tǒng)(LIS) 進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序 及改進措施，有記錄文件(1)科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重 點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性1(2)缺科室質量管理小組及制度0.5(3)科室質量管理小組未按 PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動0.5(4)科室存在冋題改進力度不夠， 相同

2、質量冋題重復出現(xiàn)無改 進1(5)缺完善的實驗室信息系統(tǒng)142、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理、有記錄(1)未按規(guī)疋召開科至質量與安全工作會議2(2)缺改進工作措施及督辦記錄1(3)未體現(xiàn)全面、全過程質量管理123、制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續(xù) 改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法(1)缺全員培訓計劃1(2)員工對質量管理要求不熟悉1104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更 新，對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務頭施準入 管理、有制度、有相關培訓內容、討論記錄和操 作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有 本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外

3、先進水平比較 的檢查項目(1 )無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內容1.5(2)無開展特殊檢驗項目和新技術、新業(yè)務準入管理制度1(3)無開展特殊檢驗項目的審批報告1(4)無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程2(5)無開展新技術、新業(yè)務的批準文件1(6)無開展新技術、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程1.5(7)缺之代表科室特色及水平的技術項目1(8)缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料0.5(9)無與外院先進水平比較的診治項目0.5二、工作規(guī)范(50)121、開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準入項目， 開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序，工 作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨 床應

4、用指南或手冊，疋期更新，對本院尚未開展 或條件不具備的部分檢驗項目應有規(guī)范的外送運 行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或(1)缺檢查服務項目清單1(2)不能提供24h急診服務2(3)不能滿足臨床工作需要2(4)開展的檢驗項目未經(jīng)批準、準入程序2(5)開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序2(6)缺實驗項目應用指南或手冊1協(xié)議，有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服 務，能夠滿足臨床工作需要(7)缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制1(8)工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分182、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求， 有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落 實到位，做

5、到“一人、一針、一管、一片”，實 驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫(yī)院感染控 制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確(1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2(2)缺醫(yī)院感染控制制度1(3)缺廢棄物處理程序1(4)未落實醫(yī)院感染控制制度2(5)未落實廢棄物處理程序2153、有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評， 有記錄，有EQA回報不及格結果的處理程序，有 工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行(1)缺室內質控制度1.5(2)缺室內質評制度1(3)缺室內質控失控處理程序2.5(4)缺對EQA回報不及格結果的處理程序2.

6、5(5)缺實施室內質控記錄1.5(6)缺實施室間質評記錄1.5(7)缺實施室內質控失控處理記錄1.5(8)缺實施對EQA回報不及格結果的處理記錄1.5(9)檢測方法、儀器操作未執(zhí)行 SOP文件規(guī)定1.574、有設備與試劑的國家許可證明文件資料，有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主 要檢驗設備(10萬元及以上)相關資料，及時淘 汰經(jīng)鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料，應 有二級以上生物安全柜配置，應有個人防護用具(護目鏡、洗眼裝置等)(1)缺設備與試劑的國家許可證明文件資料1(2)缺設備操作規(guī)范2(3)缺設備疋期校準和保養(yǎng)記錄2(4)缺主要檢驗設備(10萬元以上)的相關資料1(5)缺及

7、時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料185、對檢查結果報告頭行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制度， 有與臨床科至有疋期召開聯(lián)席會議或收集意見的 制度與記錄文件，科室技術人員要主動下臨床科 至征求意見，有記錄資料，應疋期或不疋期向臨 床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明 文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時的對應措施，平 診檢驗結果日報時間： 生化、臨檢w 24h,免疫w 48h(1)未對檢查結果報告實行歸口管理1.5(2)缺報告管理與簽發(fā)制度和復核規(guī)定2(3)缺為臨床工作提供咨詢服務的制度1.5(4)缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料2(5)缺服務承諾或未

8、落實相應措施1三、醫(yī)療安全(30)121、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌 握，消防設備配置合理， 標志醒目，有緊急通道， 對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專 人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制 度，醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內容要 求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措 施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人 員進行督查，并有記錄文件，制定科室差錯及 事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告 醫(yī)務科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在臨 床應用須有審批記錄文件及質量保證文件(1)缺應急預案或員工對預案、條例內容不了解1(2)缺科室組織學習應急預案、條例計劃及記

9、錄，或 安全制度、措施不到位2(3)未制定“差錯及事故報告處理制度”1(4)醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序1(5)未建立差錯及事故登記本1(6)差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分1.5(7)未登記、討論發(fā)生的差錯或事故2(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度1(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.542、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、 制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息 要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性(1)員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解1(2)異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1(3)缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度和程序1(4)不能及時提供檢查結果143、履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分 尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項 目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容(1)對告知內容不了解，每人次扣0.5分1(2)未落實告知程序，每例次扣0.5分1(3)科室未落實告知項目目錄1(4)未維護尊重患者的權益164、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證，開展適合本院急診工 作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢W 30min，生化 w 60min(1)缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要2(2)急診報告時間延時2(3