心力衰竭的器械化治療和護理

1、心力衰竭的器械化治療 和護理 心心 臟臟 的的 作作 用用 心臟肌肉發(fā)達心臟肌肉發(fā)達,由左右房室同時協(xié)同工作，由左右房室同時協(xié)同工作， 就像泵一樣就像泵一樣,為全身的器官組織提供血液，為全身的器官組織提供血液， 養(yǎng)分保證全身的新陳代謝。養(yǎng)分保證全身的新陳代謝。 左側(cè)心房室收集來自肺部的血液左側(cè)心房室收集來自肺部的血液,并將這些并將這些 血液泵至全身。血液泵至全身。 右側(cè)心房室收集來自全身其他部分的血液右側(cè)心房室收集來自全身其他部分的血液, 并將這些血液泵至肺。并將這些血液泵至肺。 （heart failure） 各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，

2、心排血量減少，出現(xiàn) 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。 心心 功功 能能 不不 全：全： 是一個更廣泛的概念。是一個更廣泛的概念。 心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，心功能不全包心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，心功能不全包 括心力衰竭及器械（超聲心動圖等）檢查已有心臟收縮或括心力衰竭及器械（超聲心動圖等）檢查已有心臟收縮或 舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。 心衰的病因心衰的病因 缺血性心肌損害缺血性心肌損害 原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性心肌病，心

3、肌代謝障礙性心肌病，糖尿病常見糖尿病常見 前負荷過重：前負荷過重：瓣膜關(guān)閉不全、房缺、瓣膜關(guān)閉不全、房缺、 室缺、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血室缺、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血 心臟負心臟負荷過重荷過重 后負荷過重：后負荷過重：高血壓、主動脈狹窄、高血壓、主動脈狹窄、 肺動脈高壓、肺動脈狹窄等肺動脈高壓、肺動脈狹窄等 心力衰竭的誘因心力衰竭的誘因 約有約有93%心力衰竭的發(fā)生有明確的誘因，有效的控心力衰竭的發(fā)生有明確的誘因，有效的控 制誘因才能控制心力衰竭。制誘因才能控制心力衰竭。 1.感染感染（呼吸道感染最常見，最重要的誘因）（呼吸道感染最常見，最重要的誘因） 2.心律失常心律失常（快房顫最常見）（

4、快房顫最常見） 3.血容量增加血容量增加（輸液量，速度、攝鹽過多）（輸液量，速度、攝鹽過多） 4.過度勞累、情緒激動、妊娠后期、分娩過度勞累、情緒激動、妊娠后期、分娩 5.治療不當(dāng)治療不當(dāng)（不恰當(dāng)?shù)氖褂醚蟮攸S、擴血管藥、利尿劑）（不恰當(dāng)?shù)氖褂醚蟮攸S、擴血管藥、利尿劑） 6.原有心臟病加重或又并發(fā)其他疾病原有心臟病加重或又并發(fā)其他疾病（甲亢、貧血）（甲亢、貧血） 心心 衰衰 的的 分分 類類 機 制:收縮功能(心室泵血)衰竭 舒張功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 / 全心衰 心排出量:低心排出量和高心排 出量 發(fā)病情況:急性心力衰竭/慢性心 力衰竭 心衰會有什么感覺心衰會有什么感

5、覺? 限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力 NYHA 心功能分級心功能分級 年存活率年存活率 (%) 每年住院次數(shù)每年住院次數(shù) 100 75 50 25 0 IIIIIIIV 5 10 存活率存活率 住院率住院率 1 心功能越差，住院次數(shù)越多心功能越差，住院次數(shù)越多 存活率越低存活率越低 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1 1、肺淤血肺淤血-呼吸困難呼吸困難 （1 1）勞力性呼吸困難。）勞力性呼吸困難。 早期，休息可緩解。早期，休息可緩解。 （2 2）夜間陣發(fā)性呼吸困難）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3 3）端坐呼吸。為了減輕癥狀。）端坐呼吸。為了減輕癥狀。 （4 4）急性肺水腫。）急性肺水腫。 （一）左

6、心衰竭（一）左心衰竭 （一）左心衰竭（一）左心衰竭 2、 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰- 夜間發(fā)生，多為白色泡沫樣痰，由于肺泡和支氣夜間發(fā)生，多為白色泡沫樣痰，由于肺泡和支氣 管粘膜淤血所致。管粘膜淤血所致。 咯血咯血- 由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導(dǎo)致肺循環(huán)與由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導(dǎo)致肺循環(huán)與 支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形 成擴張的血管破裂所致。成擴張的血管破裂所致。 3、心排血量下降的癥狀: 腦供血不足腦供血不足頭昏、眼花、乏力。頭昏、眼花、乏力。 心供血不足心供血不足心動過速、血壓下降。心動過速、血壓下降。 腎供血不足腎供血不足尿

7、少。尿少。 皮膚供血不足皮膚供血不足蒼白。蒼白。 骨骼供血不足骨骼供血不足乏力。乏力。 （一）左心衰竭（一）左心衰竭 （二）右心衰竭（二）右心衰竭 1. 癥狀：表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血壓力增高癥狀：表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血壓力增高 u 胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、 u 肝淤血：肝腫大和右季肋區(qū)脹痛、肝淤血：肝腫大和右季肋區(qū)脹痛、 u 腎淤血：尿少，夜尿增多腎淤血：尿少，夜尿增多 u呼吸困難呼吸困難 （二）右心衰竭（二）右心衰竭 2. 2. 體體 征征 l 頸靜脈充盈頸靜脈充盈/ /怒張怒張/ /搏動增強搏動增強 l 肝臟腫大肝臟腫大 l 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜

8、脈回流征陽性 l 水腫：身體下垂部位；對稱性、壓陷性水腫：身體下垂部位；對稱性、壓陷性, ,下下 肢、胸水、腹水肢、胸水、腹水 （三）全心衰竭（三）全心衰竭 左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn) + 右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn) 減少癥狀減少癥狀 減少住院治療次數(shù)減少住院治療次數(shù) 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 減慢疾病進程減慢疾病進程 降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 心衰的治療目標心衰的治療目標 （二）治療方法（二）治療方法 一一 病因治療：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因，消除誘因 （一）基本病因治療（一）基本病因治療 瓣膜病瓣膜病手術(shù)手術(shù) 冠心病冠心病介入及手術(shù)介入及手術(shù) 先心病先心病介

9、入及手術(shù)介入及手術(shù) （二）消除誘因（二）消除誘因 感染、甲亢、貧血、心律失常等感染、甲亢、貧血、心律失常等 （二）治療方法（二）治療方法 二二 減輕心臟負擔(dān)減輕心臟負擔(dān) 休休 息息:不強調(diào)完全臥床不強調(diào)完全臥床 原因：防止靜脈血栓形成原因：防止靜脈血栓形成 肺栓塞肺栓塞 體位性低血壓等體位性低血壓等 控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥注意低鈉血癥 藥物治療模式的轉(zhuǎn)變藥物治療模式的轉(zhuǎn)變 收縮力下降和泵功能障礙治療收縮力下降和泵功能障礙治療 1 使用正性肌力藥物促進心肌收縮使用正性肌力藥物促進心肌收縮 2 使用血管擴張藥物減輕心臟負荷使用血管擴張藥物減輕心臟負荷 常規(guī)藥物常規(guī)藥物 利尿劑利尿劑

10、 洋地黃洋地黃 心肌進行性重構(gòu)、心功能受損治療心肌進行性重構(gòu)、心功能受損治療 使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進展使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進展 lACEACE抑制劑、醛固酮拮抗劑抑制劑、醛固酮拮抗劑 l 受體阻滯劑、受體阻滯劑、ARBARB 常規(guī)藥物常規(guī)藥物 l利尿劑利尿劑 l洋地黃洋地黃 新興治療新興治療 l植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)(ICDs) l心臟再同步化治療(CRT)(CRT) l左室輔助裝置(LVADs)(LVADs)、各種 泵 1950s -1960s 1980s - 血液動力學(xué)模式血液動力學(xué)模式 神經(jīng)內(nèi)分泌模式神經(jīng)內(nèi)分泌模式 （三）藥物治療（三）藥物治療 利利 尿尿 劑劑

11、 減輕心臟前后負荷減輕心臟前后負荷 血管擴張劑血管擴張劑 好比減輕貨車上的貨物好比減輕貨車上的貨物 利尿劑利尿劑- - 速尿，托拉噻米，安體，雙克速尿，托拉噻米，安體，雙克 機制：降低心臟前負荷機制：降低心臟前負荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （2 2）能更快的緩解心衰癥狀）能更快的緩解心衰癥狀 （3 3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)， 原則：小劑量開始原則：小劑量開始, ,逐漸加量逐漸加量, ,長期小劑量維持長期小劑量維持. .

12、不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥低血壓、氮質(zhì)血癥 （三）藥物治療（三）藥物治療 洋地黃類，非洋地黃類正性肌力藥洋地黃類，非洋地黃類正性肌力藥 西地蘭，地高辛，米力農(nóng)，多巴胺，多巴酚丁胺西地蘭，地高辛，米力農(nóng)，多巴胺，多巴酚丁胺 -增加心肌收縮力增加心肌收縮力 就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑 （三）藥物治療（三）藥物治療 受體受體阻滯劑阻滯劑- 抑制交感系統(tǒng)激活，減少不良的心肌重構(gòu)抑制交感系統(tǒng)激活，減少不良的心肌重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

13、ACEI）- 擴血管擴血管 抑制醛固酮抑制醛固酮 抑制交感興奮性抑制交感興奮性 改善心室及血管重構(gòu)改善心室及血管重構(gòu) 限制毛驢速度限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量從而節(jié)約能量 器械治療器械治療-CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) CRT:心臟再同步治療又稱為心臟再同步治療又稱為 雙心室起搏治療雙心室起搏治療 (Biventricular Pacing)心力心力 衰竭。旨在恢復(fù)心臟的協(xié)調(diào)，衰竭。旨在恢復(fù)心臟的協(xié)調(diào)， 改善心臟功能，提高患者的生改善心臟功能，提高患者的生 活質(zhì)量?；钯|(zhì)量。 Why CRT?CRT? 目前對心衰沒有非常好的解決方案目前對心衰沒有

14、非常好的解決方案 心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費用昂貴心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費用昂貴 LVADLVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中 CRT CRT 有大量的循證醫(yī)學(xué)支持有大量的循證醫(yī)學(xué)支持( (Insync,Insync ICD,MiracleInsync,Insync ICD,Miracle) ) -改善血液動力學(xué)、運動能力改善血液動力學(xué)、運動能力 - -改善生活質(zhì)量、降低住院率改善生活質(zhì)量、降低住院率 20022002、20042004 New England Journal of MedicineNew England Journa

15、l of Medicine - -降低死亡和住院聯(lián)合終點降低死亡和住院聯(lián)合終點 - -極大方便優(yōu)化藥物治療極大方便優(yōu)化藥物治療 - -顯著降低心臟移植顯著降低心臟移植 2003 2003 J Heart Lung TransplantJ Heart Lung Transplant - -降低因心衰進展導(dǎo)致的死亡率降低因心衰進展導(dǎo)致的死亡率 2003 2003 JAMAJAMA - -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology2004 International Journal of Cardiology 2004

16、Annals of Internal Medicine 2004 Annals of Internal Medicine 心衰患者心臟失同步: CRT 心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LV 房室協(xié)調(diào) 心室間失協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào): RV:LV: RV:LV 電學(xué)上的再協(xié)調(diào)電學(xué)上的再協(xié)調(diào) 心室內(nèi)失協(xié)調(diào) LVS:LVL 機械運動再協(xié)調(diào) 正常心臟左右心室同時正常心臟左右心室同時 起搏。起搏。 然而然而30%30%的心衰右室先起的心衰右室先起 搏，然后左室起搏，搏，然后左室起搏， 導(dǎo)致心臟工作效率下降導(dǎo)致心臟工作效率下降 1.1.改善房室同步改善房室同步2.改善室間同步改善室間同步3.改善室內(nèi)同步改善室內(nèi)同步

17、 心臟再同步心臟再同步 恢復(fù)機械和電同步恢復(fù)機械和電同步 逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu) 緩解癥狀緩解癥狀 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量 降低死亡降低死亡 延長壽命延長壽命 再同步治療帶來益處的可能機制 CRT的適應(yīng)證的適應(yīng)證 a. 擴張型心肌病，包括缺血性和非缺血性，擴張型心肌病，包括缺血性和非缺血性， LVEF（射血分數(shù)）（射血分數(shù)） 55mm； b. 經(jīng)過最佳藥物治療之后，經(jīng)過最佳藥物治療之后，NYHA 心功能分級心功能分級III-IV級級 c 竇性心律者竇性心律者 d. 心電圖上心電圖上QRS波大于波大于120ms(或者超聲心動提示左右室或者超聲心動提示左右室 不不 同步同步)應(yīng)接受應(yīng)接受CRT

18、治療。治療。 NYHA心功能心功能III至至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，級經(jīng)過最佳藥物治療之后， LVEF35% 且且QRS時間時間0.12秒，但伴房顫者可考慮接受秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療治療 雙心室起搏電極放置位置 CRT需要植入三根電極，三根電極分別植 入在右室心尖部(常用部位)，右房的心耳， 左室(說的是左心室，其實是通過冠狀竇 進去后，進入靠近左室側(cè)壁后者后壁的靜 脈，在心外膜起搏)對于心衰的病人安裝 起搏器，一般都是安裝CRT，即普遍說的 三腔起搏器。具體來說，就是在左心室的 靜脈，右心室心尖，右心房放臵三根電極 如何達到心室同步如何達到心室同步 雙心室起搏電極放置位置雙心

19、室起搏電極放置位置 護護 理理 護理措施護理措施 2 2、飲食、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水限鹽、限水 輕度心衰輕度心衰 食鹽在食鹽在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰 食鹽在食鹽在2.52.53g/d3g/d以下以下 重度心衰重度心衰 限制食鹽在限制食鹽在1g/d1g/d以下。以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d5g/d。 護理措施護理措施 3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液、避免誘發(fā)因

20、素：避免呼吸道感染、控制輸液 量及速度、保持大便通暢量及速度、保持大便通暢 4、病情觀察、病情觀察 5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心病：肺心?。?-2L/min 注意觀察那些內(nèi)容？注意觀察那些內(nèi)容？ 護理措施護理措施 6、用藥護理、用藥護理 （1）洋地黃類藥的護理）洋地黃類藥的護理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）小（消化）心（心臟）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng)）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā) 性交界區(qū)心動過速、房性期前