病理學(xué)：心血管系統(tǒng)疾病 (3)

1、心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 Diseases of Cardiovascular System (2) 高血壓高血壓 (Hypertension)(Hypertension) 概述概述 n高血壓：在安靜狀態(tài)下體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高高血壓：在安靜狀態(tài)下體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高, , （收縮壓（收縮壓140mmHg140mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg）為主）為主 要表現(xiàn)的疾病。要表現(xiàn)的疾病。 n類(lèi)型：原發(fā)性高血壓類(lèi)型：原發(fā)性高血壓95% 95% 和和 繼發(fā)性高血壓、特繼發(fā)性高血壓、特 殊殊5%5%。 n病變特征：全身細(xì)動(dòng)脈硬化。病變特征：全身細(xì)動(dòng)脈硬化。 n危害：心臟、腎臟、腦

2、等發(fā)生病變危害：心臟、腎臟、腦等發(fā)生病變 。 n原發(fā)性高血壓類(lèi)型：良性高血壓和惡性高血壓原發(fā)性高血壓類(lèi)型：良性高血壓和惡性高血壓 良性高血壓（良性高血壓（benign hypertensionbenign hypertension） 一、病理變化一、病理變化 （一）機(jī)能紊亂期（一）機(jī)能紊亂期 n血壓波動(dòng)血壓波動(dòng) n細(xì)小動(dòng)脈間斷性痙攣細(xì)小動(dòng)脈間斷性痙攣 （二）動(dòng)脈病變期（二）動(dòng)脈病變期 (arteries change phase)(arteries change phase) n血壓持續(xù)增高血壓持續(xù)增高, , 舒張壓舒張壓100mmHg100mmHg n細(xì)動(dòng)脈硬化細(xì)動(dòng)脈硬化(Arteriolo

3、sclerosis)(Arteriolosclerosis) 1.1.原因：細(xì)動(dòng)脈痙攣原因：細(xì)動(dòng)脈痙攣 2.2.病變：細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性病變：細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性 3.3.后果：管腔狹窄；出血后果：管腔狹窄；出血 良性高血壓良性高血壓 ArteriolosclerosisArteriolosclerosis 正常細(xì)動(dòng)脈正常細(xì)動(dòng)脈 高血壓細(xì)動(dòng)脈病變高血壓細(xì)動(dòng)脈病變 動(dòng)脈病變動(dòng)脈病變 n肌型小動(dòng)脈硬化：內(nèi)膜纖維增生肌型小動(dòng)脈硬化：內(nèi)膜纖維增生, , n 中膜平滑肌增生；纖維增生中膜平滑肌增生；纖維增生 n管壁硬、增厚管壁硬、增厚, ,管腔窄。管腔窄。 高血壓小動(dòng)脈病變高血壓小動(dòng)脈病變 高血壓小動(dòng)脈病變高

4、血壓小動(dòng)脈病變 動(dòng)脈病變動(dòng)脈病變 n大動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化 （三）內(nèi)臟病變期（三）內(nèi)臟病變期 （visceral change phasevisceral change phase） 1.1.心心(heart)(heart)：左心室肥大：左心室肥大( (厚厚1.5-2.0cm)1.5-2.0cm) n原因：外周阻力原因：外周阻力 n病變：向心性肥大，離心性肥大病變：向心性肥大，離心性肥大 n結(jié)局：心功能衰竭結(jié)局：心功能衰竭 正常心臟與高血壓心臟正常心臟與高血壓心臟 高血壓心臟高血壓心臟 正常心臟正常心臟 代償性肥大代償性肥大 失代償心臟肥大失代償心臟肥大 2.2.腎腎(kid

5、ney)(kidney) n原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎 n入球小入球小A A玻璃樣變玻璃樣變 肌型小肌型小A A纖維化纖維化 n腎小球玻璃樣變、纖腎小球玻璃樣變、纖 維化；腎小管萎縮維化；腎小管萎縮 n腎小球代償性肥大腎小球代償性肥大 n間質(zhì)結(jié)締組織增生間質(zhì)結(jié)締組織增生 光鏡光鏡: : 高血壓腎臟高血壓腎臟 原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎 n大體：大體： 腎臟小，硬腎臟小，硬, , 表面細(xì)顆粒狀表面細(xì)顆粒狀, ,皮皮 質(zhì)薄質(zhì)薄2mm2mm（3-3- 5mm)5mm) 高血壓腎臟和正常腎臟高血壓腎臟和正常腎臟 3.3.腦腦(brain)(brain) (1)(1)腦水腫腦水腫 n

6、原因：毛細(xì)血管滲出原因：毛細(xì)血管滲出 n后果：高血壓腦病后果：高血壓腦病-頭痛頭痛, ,嘔吐嘔吐, ,視力障視力障 礙及意識(shí)模糊礙及意識(shí)模糊 (2)(2)腦軟化腦軟化 （softening of the brainsoftening of the brain） n原因：缺血原因：缺血 n病變：微梗死灶，液化性壞死病變：微梗死灶，液化性壞死 n結(jié)局：膠質(zhì)疤痕結(jié)局：膠質(zhì)疤痕 Cerebral Infarction 腦軟化腦軟化 (3)(3)腦出血腦出血(cerebral hemorrhage)(cerebral hemorrhage) n原因：缺血原因：缺血+ +出血出血 n病變：囊腔（含壞死腦組

7、織和血凝塊）病變：囊腔（含壞死腦組織和血凝塊） n部位部位 基底節(jié)基底節(jié), ,內(nèi)囊內(nèi)囊, ,大腦白質(zhì)，腦干大腦白質(zhì)，腦干 n后果后果 高血壓腦組織高血壓腦組織 n眼底鏡：動(dòng)靜脈交叉靜脈受壓眼底鏡：動(dòng)靜脈交叉靜脈受壓 視乳頭水腫，視乳頭水腫， 視網(wǎng)膜滲出，視網(wǎng)膜滲出， 出血出血 (4)(4)視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 中央動(dòng)脈硬化中央動(dòng)脈硬化 高血壓眼底改變高血壓眼底改變 Normal高血壓高血壓 眼底鏡眼底鏡 （一）細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死（一）細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死+血漿內(nèi)滲血漿內(nèi)滲動(dòng)脈壁動(dòng)脈壁 極度增厚，動(dòng)脈腔狹窄極度增厚，動(dòng)脈腔狹窄腎小球毛細(xì)血管節(jié)段腎小球毛細(xì)血管節(jié)段 性壞死。性壞死。 （二）小動(dòng)脈增生性動(dòng)脈內(nèi)

8、膜炎（二）小動(dòng)脈增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎閉塞性動(dòng)脈內(nèi)閉塞性動(dòng)脈內(nèi) 膜炎膜炎動(dòng)脈腔高度狹窄動(dòng)脈腔高度狹窄血壓明顯上升。血壓明顯上升。 死亡原因：尿毒癥、腦出血、心力衰竭。死亡原因：尿毒癥、腦出血、心力衰竭。 腎細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死腎細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死 （引自（引自 Robbins Pathologic Basis of Disease,1999） 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 （一）病因（一）病因 1 1遺傳因素遺傳因素 （）家族史（）家族史 （）腎素（）腎素- -血管緊張素系統(tǒng)基因改變血管緊張素系統(tǒng)基因改變 （）患者血清中激素樣物質(zhì)（）患者血清中激素樣物質(zhì)鈉、水潴留鈉、水潴留 2 2飲食因素飲食因素(d

9、ietary factor) (dietary factor) 高鈉、低鉀高鈉、低鉀 高血壓高血壓 食鹽攝入量：食鹽攝入量：WHO5g/d 3 3社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素 精神緊張精神緊張皮質(zhì)下血管中樞收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)皮質(zhì)下血管中樞收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì) 4 4神經(jīng)內(nèi)分泌因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素 交感神經(jīng)興奮性交感神經(jīng)興奮性 細(xì)動(dòng)脈收縮細(xì)動(dòng)脈收縮 病因病因 血容量血容量 心輸出量心輸出量 心率和心縮力心率和心縮力 血壓血壓= = 外周阻力外周阻力 自動(dòng)調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié) 離子（離子（pHpH、缺氧）缺氧） 舒縮血管中樞舒縮血管中樞 （二）發(fā)病機(jī)制：（二）發(fā)病機(jī)制： 縮血管物質(zhì)縮血管物質(zhì) 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)

10、基因缺陷血管緊張素系統(tǒng)基因缺陷 n外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常外周阻力外周阻力 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： n外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常 功能性血管收縮功能性血管收縮 （1）外周血管）外周血管(細(xì)小細(xì)小A)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化 （2）縮血管因素縮血管因素 血管舒縮中樞收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)；血管舒縮中樞收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)； 縮血管物質(zhì)增加縮血管物質(zhì)增加 n交感交感N興奮興奮去甲腎上腺素去甲腎上腺素 n血管緊張素血管緊張素（血管收縮（血管收縮 n醛固酮醛固酮 結(jié)構(gòu)性血管肥厚結(jié)構(gòu)性血管肥厚 血管血管SMC增生、肥大增生、肥大 縮血管因素縮血管因素 減輕體重減輕體重 采用合理

11、膳食采用合理膳食 限制鈉鹽限制鈉鹽 每人每日每人每日5克克 減少脂肪減少脂肪 占總熱量的占總熱量的30%以下以下 增加蔬菜、水果和鮮奶增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒控制飲酒 每日酒精量每日酒精量1:500)O(ASO1:500) n抗菌素防治有效抗菌素防治有效 （一）病因一）病因 風(fēng)濕病與風(fēng)濕病與A A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān) 病因病因 (etiology)(etiology) n感染后感染后2-3W2-3W發(fā)病發(fā)病 n病變不在鏈球菌感染原發(fā)部位病變不在鏈球菌感染原發(fā)部位 n病灶及血培養(yǎng)均無(wú)鏈球菌病灶及血培養(yǎng)均無(wú)鏈球菌 n無(wú)化膿性病變無(wú)化膿性病變 風(fēng)濕病非鏈球菌直接

12、感染引發(fā)風(fēng)濕病非鏈球菌直接感染引發(fā) （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 鏈球菌感染學(xué)說(shuō)鏈球菌感染學(xué)說(shuō) 鏈球菌毒素學(xué)說(shuō)鏈球菌毒素學(xué)說(shuō) 自身免疫學(xué)說(shuō)自身免疫學(xué)說(shuō) 細(xì)菌感染引起的抗體細(xì)菌感染引起的抗體,與鏈球菌或結(jié)締組織有關(guān)與鏈球菌或結(jié)締組織有關(guān) 抗原發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，引起結(jié)締組織損傷?？乖l(fā)生交叉免疫反應(yīng)，引起結(jié)締組織損傷。 菌體菌體M蛋白蛋白心肌內(nèi)膜；菌體心肌內(nèi)膜；菌體C多糖多糖心肌糖心肌糖 蛋白；菌體透明質(zhì)酸蛋白；菌體透明質(zhì)酸軟骨蛋白多糖軟骨蛋白多糖 二、二、 基本病變基本病變 1 1變質(zhì)滲出期變質(zhì)滲出期 1m 1m (Alterative and exudative phase) (Alterat

13、ive and exudative phase) n變質(zhì)：粘液變性變質(zhì)：粘液變性(mucoid degeneration)(mucoid degeneration) 纖維素樣壞死纖維素樣壞死(fibrinoid necrosis)(fibrinoid necrosis) n滲出：漿液、纖維素、炎細(xì)胞滲出：漿液、纖維素、炎細(xì)胞 2. 2. 增生期（增生期（ proliferative phaseproliferative phase 2-32-3月）：月）： n風(fēng)濕小體（風(fēng)濕性肉芽腫）風(fēng)濕小體（風(fēng)濕性肉芽腫） (Aschoff body,Aschoff nodule)(Aschoff body,

14、Aschoff nodule) n診斷意義診斷意義 基本病變基本病變 風(fēng)濕性心肌炎（低倍）風(fēng)濕性心肌炎（低倍） 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕小體風(fēng)濕小體Aschoff bodyAschoff body 部位部位: : 間質(zhì)間質(zhì)( (尤小血管旁尤小血管旁) )，梭形結(jié)節(jié)病灶，梭形結(jié)節(jié)病灶 中央中央：纖維素樣壞死：纖維素樣壞死(fibrinoid necrosis)(fibrinoid necrosis) 周?chē)車(chē)猴L(fēng)濕細(xì)胞，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞：風(fēng)濕細(xì)胞，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞 風(fēng)濕細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞: : 梟眼，毛蟲(chóng)梟眼，毛蟲(chóng) 風(fēng)濕巨細(xì)胞風(fēng)濕巨細(xì)胞:

15、: 多個(gè)泡狀核多個(gè)泡狀核 來(lái)源來(lái)源: : 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 3 3愈合期愈合期(healing phase): 2-3m(healing phase): 2-3m 風(fēng)濕小體風(fēng)濕小體瘢痕瘢痕 n總病程總病程：4 4一一6 6個(gè)月，反復(fù)發(fā)作，新舊病灶并存。個(gè)月，反復(fù)發(fā)作，新舊病灶并存。 n漿膜：漿液性或纖維素性炎。漿膜：漿液性或纖維素性炎。 基本病變基本病變 三三. . 各臟器病變各臟器病變 (Organ changes)(Organ changes) （一）（一） 風(fēng)濕性心臟炎風(fēng)濕性心臟炎(Rheumatic carditis) (Rheumatic carditis) . .風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕

16、性心內(nèi)膜炎(Rheumatic endocarditis)(Rheumatic endocarditis) . .風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎(Rheumatic myocarditis)(Rheumatic myocarditis) . .風(fēng)濕性心外膜炎風(fēng)濕性心外膜炎(Rheumatic pericarditis)(Rheumatic pericarditis) . .風(fēng)濕性全心炎風(fēng)濕性全心炎(Rheumatic pancarditis)(Rheumatic pancarditis) 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（RheumaticRheumaticendocarditisendocarditi

17、s） （1 1）早期病變）早期病變 非特異性心內(nèi)膜炎非特異性心內(nèi)膜炎 n大體：瓣膜腫脹，透明；大體：瓣膜腫脹，透明； n光鏡：結(jié)締組織疏松，纖維素性壞死，炎光鏡：結(jié)締組織疏松，纖維素性壞死，炎 細(xì)胞。細(xì)胞。 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 n疣狀贅生物疣狀贅生物 (verucous (verucous vegetationvegetation） n部位部位: : 二尖二尖/ /主動(dòng)主動(dòng) 脈瓣脈瓣 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 疣狀贅生物疣狀贅生物 n大體大體: : 閉鎖緣，單排，灰白，米粒閉鎖緣，單排，灰白，米粒 n光鏡光鏡: : 白色血栓白色血栓 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)

18、濕性心內(nèi)膜炎 （2 2）后期病變）后期病變 贅生物機(jī)化形成瘢痕贅生物機(jī)化形成瘢痕 慢性瓣膜病慢性瓣膜病 馬氏斑（馬氏斑（cVallum cVallum 斑）斑） 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 . .風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎(Rheumatic myocarditis(Rheumatic myocarditis） n特征特征：風(fēng)濕小體（：風(fēng)濕小體（Aschoff body)Aschoff body) 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎 n臨床（成人）：心率快，第一心音減臨床（成人）：心率快，第一心音減 弱弱, , 心電傳導(dǎo)阻滯。心電傳導(dǎo)阻滯。 n兒童

19、：間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)（彌漫兒童：間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)（彌漫 性）；性）； n臨床：急性充血性心力衰竭臨床：急性充血性心力衰竭 . . 風(fēng)濕性心外膜炎風(fēng)濕性心外膜炎（rheumatic pericarditisrheumatic pericarditis） n漿液滲出：漿液滲出： 心包積液心包積液 n纖維素滲出纖維素滲出: : 絨毛心（絨毛心（Cor villosumCor villosum） 風(fēng)濕性心外膜炎風(fēng)濕性心外膜炎 絨毛心絨毛心 纖維素性心包炎纖維素性心包炎 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 n臨床表現(xiàn)：心前區(qū)痛臨床表現(xiàn)：心前區(qū)痛, , 心包摩擦音心包摩擦音 n結(jié)局：結(jié)局： 輕輕: : 完

20、全吸收完全吸收, ,不留痕跡不留痕跡 重重: : 機(jī)化機(jī)化, ,心包粘連心包粘連 纖維素性心包炎纖維素性心包炎 （rheumatic pericarditisrheumatic pericarditis 纖維素性心外膜炎纖維素性心外膜炎 絨毛心絨毛心 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 （二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (rheumatic arthritis)(rheumatic arthritis) n1 1）早期出現(xiàn)，大關(guān)節(jié)）早期出現(xiàn)，大關(guān)節(jié) n2 2）特點(diǎn)：游走性）特點(diǎn)：游走性, ,對(duì)稱(chēng)性，反復(fù)性對(duì)稱(chēng)性，反復(fù)性 n3 3）病變：滑膜變質(zhì)、漿液性炎）病變：滑膜變質(zhì)、漿液性炎 n4 4）無(wú)后遺癥

21、）無(wú)后遺癥 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ( (三三) )皮膚病變皮膚病變(skin lesion)(skin lesion) n1)1)環(huán)形紅斑：滲出性炎環(huán)形紅斑：滲出性炎 大體：環(huán)形斑，淡紅色；大體：環(huán)形斑，淡紅色； 光鏡：真皮血管充血光鏡：真皮血管充血 風(fēng)濕病皮膚病變風(fēng)濕病皮膚病變 皮膚病變皮膚病變 n2)2)皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié): :增生性病變?cè)錾圆∽?大體：伸側(cè)，小，球形，活動(dòng)，無(wú)痛大體：伸側(cè)，小，球形，活動(dòng)，無(wú)痛 光鏡：風(fēng)濕小體光鏡：風(fēng)濕小體 風(fēng)濕病皮膚病變風(fēng)濕病皮膚病變 ( (四四) )動(dòng)脈病變動(dòng)脈病變 n部位：小動(dòng)脈部位：小動(dòng)脈 n病變：動(dòng)脈結(jié)締組織風(fēng)濕病三期病變病變：動(dòng)脈結(jié)締組織風(fēng)濕病三期病變 n后果：瘢痕形成，管壁厚，管腔狹窄后果：瘢痕形成，管壁厚，管腔狹窄 ( (五五)