中心靜脈置管與血栓形成

1、中心中心靜靜脈置管脈置管與與血栓形成血栓形成 廈門大學附屬中山醫(yī)院 邱少釗 CVC-related DVTCVC-related DVT lCVC-related DVT ：中心靜脈導管置入后, 導管 所在的深靜脈或其相鄰近的深靜脈內(nèi)血栓形成 病例回病例回顧顧 中心中心靜靜脈脈并發(fā)并發(fā)癥癥 l發(fā)生率：15-25 l感染：5-26 l血栓：2-26，平均22.6 l機械損傷：5-19 一、正常的血管內(nèi)膜一、正常的血管內(nèi)膜 血管內(nèi)皮細胞合成 l前列環(huán)素(PGI2) 擴張血管、抑制plt功能 l纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 l血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用 l肝素或

2、類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性 抗血凝因素 二、血流是正常的 正常血流正常血流 l由于比重關(guān)系，紅細胞和白細胞在血流的中軸流 動構(gòu)成軸流，其外是血小板，最外是一層血漿帶 構(gòu)成邊流。 三、正常抗凝系統(tǒng)三、正?？鼓到y(tǒng) l細胞抗凝 l體液抗凝 l纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-PA u-PA a K a （+ +） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 PL PL 纖溶酶抑制物纖溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X 纖維蛋白及纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白原纖維蛋白原 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 D-DD-D等等 t-

3、PA u-PA內(nèi)皮細胞（腎小球） PLG 血小板聚集 （-） （-） 最重要的生理性抗凝系統(tǒng) 血栓形成的條件和機制血栓形成的條件和機制 2 2、血流緩慢及渦流形成、血流緩慢及渦流形成 當血流減慢或產(chǎn)生漩渦時血小板可進入邊流，增 加了血小板與內(nèi)膜的接觸機會和粘附于內(nèi)膜的可 能性。由于血流減慢和產(chǎn)生漩渦時，被激活的凝 血因子和凝血酶在局部易達到凝血所需的濃度， 因此各種原因引起內(nèi)皮細胞的損傷使內(nèi)皮下的膠 原被暴露于血流，均可激發(fā)內(nèi)源性和外源性的凝 血系統(tǒng)。 如：靜脈曲張、動脈瘤內(nèi)或血管分枝處等。 靜脈比動脈發(fā)生血栓多4倍，下肢靜脈比上肢靜脈發(fā) 生血栓多3倍其原因為: 1.靜脈 內(nèi)有靜脈瓣。 2.靜

4、脈有時甚至可出現(xiàn)短暫的停滯。 3.靜脈壁薄易受壓，是血流通過毛細管 到達靜脈后粘性有所增加。 4.由于重力作用，下肢血流更緩慢。 3 3、血液凝固性增高、血液凝固性增高 血液中血小板和凝血因子增多纖溶系統(tǒng)的 活性降低，導致血液的高凝狀態(tài)： 如：大面積燒傷病人 血漿丟失 血液濃縮 單位容積內(nèi)凝血因子含量增加 血液凝固性增高 血栓形成。 手術(shù)、 創(chuàng)傷、妊娠、分娩 使促凝因 子代償性釋放 。 注: 上述血栓形成的條件往往是同時存在 的，但心血管內(nèi)膜的損傷是血栓形成最重要也 是最常見的原因。 1. 白色血栓（pale thrombus)：各種原因 血小 板粘附于裸露的膠原表面 血小板被膠原激活 釋放A

5、DP、血栓素A2 、 血小板局部粘集形成血小板 堆以血小板凝集為主的血栓叫白色血栓。 注：血流只是相對緩慢，凝血因子到不了 一定的濃度，啟動不了血液凝固過程 位置：心臟、動脈、靜脈頭部 形態(tài)： 肉眼觀:呈灰白小結(jié) 節(jié)狀、質(zhì)硬、表面 粗糙有波紋與不易 脫落。 鏡鏡下下觀觀： 由血小板（均勻紅染）和少量纖維蛋白構(gòu)成，表 面有許多中性粒細胞粘附。 動脈內(nèi)白色血栓動脈內(nèi)白色血栓心瓣膜白色血栓心瓣膜白色血栓 2、混合血栓（mixed thrombus)：白色血栓進一步增 大 在其下游形成漩渦 形成新的血小板小丘 和不規(guī)則的梁狀或珊瑚狀 血管嚴重堵塞 血流淤 積 凝血因子聚集 啟動了內(nèi)外源凝血途徑 凝血酶

6、原轉(zhuǎn)為凝血酶 凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖 維蛋白 血小板梁和小丘之間 由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量 紅細胞 形成紅白相間排列的混合血栓。 混合血栓的位置及形態(tài) 位置：靜脈 形態(tài)： 肉眼觀:灰白色和紅褐色相間的 層狀結(jié)構(gòu)、干燥、表面粗糙。 鏡下觀：由血小板 小梁和纖維蛋白網(wǎng) 絡(luò)大量紅細胞和白 細胞相間排列成。 2. 2. 紅色血栓（紅色血栓（red thrombus):red thrombus): 混合血栓逐漸增大 完全堵塞血管 血流停滯 大量紅細胞和凝血因子堆積 血液凝固 位置：靜脈內(nèi)延續(xù)血栓的尾部 形態(tài)： 肉眼觀:暗紅色、濕潤、有彈性。 鏡下觀：由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細胞和白細胞。 4. 透明血栓: 組織

7、或器官的毛細血管內(nèi)， 見于DIC時。主要由纖維蛋 白構(gòu)成。 動脈血栓：動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，血流速度快，更依賴血小板的作用， 因此治療以抗血小板為主因此治療以抗血小板為主 靜脈血栓：靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，血流速度慢，對血小板作用依賴性低， 因此靜脈血栓以抗凝血因子為主。因此靜脈血栓以抗凝血因子為主。 附壁血栓：附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜 未形成血栓時危險度低，以預(yù)防為主，治療以未形成血栓時危險度低，以預(yù)防為主，治療以 抗血小板為主抗血小板為主 已形成血栓時危險度高，治療以抗凝血因子為已形成血栓時危險度高，治療

8、以抗凝血因子為 主要措施主要措施 4.鈣化血管內(nèi)結(jié)石 1. 溶解吸收 3. 機化再通 2.軟化脫落栓子 栓塞梗死 機化機化再通再通 l血栓形成后，從血管壁向血栓內(nèi)長入內(nèi)皮細胞和 纖維母細胞，隨即形成肉芽組織，肉芽組織伸入 血栓，逐漸加以取代而發(fā)生機化。機化過程早在 血栓形成后12天即已開始，較大的血栓，在2 周左右已可完成機化。機化的血栓和血管壁有牢 固的黏著，不再有脫落的危險。 l血栓中出現(xiàn)新生血管使血流得以部分恢復(fù)稱再通。 CVC-related DVTCVC-related DVT發(fā)發(fā)生率生率 CVC-related DVT發(fā)生率遠超想象 l對拔除CVC進行檢查發(fā)現(xiàn)，超過80%的導管均可

9、檢測到活 動性血栓。 l既往研究表明，未經(jīng)預(yù)防的CVC-re lated DVT的發(fā)生概 率高達27% 66% , 最新數(shù)據(jù)顯示, 未經(jīng)預(yù)防時中心靜脈 導管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生概率為12. 5%, 遠低于以往的 研究結(jié)論。 l血液系統(tǒng)疾病患者：74 l成年癌癥患者： 30-60 腫瘤本身是血栓形成的危 險因子,腫瘤細胞可以直接活化凝血系統(tǒng)，促進血栓形成。 據(jù)報道,惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的危險比普通人群高7 倍。 l 兒童：50左右 血栓血栓發(fā)發(fā)生率生率 血栓發(fā)生率下降原因： 1. CVC導管置入技術(shù)成熟、對CVC 的管理加強、 尤其是定期的肝素鹽水沖洗CVC 管腔, 很大程度 上能預(yù)防CVC

10、-related DVT的形成; 2.導管材質(zhì)的改進。硅膠、聚乙烯、聚氯乙烯、聚 碳酸酯、聚氨酯、強化聚氨酯 臨臨床特點床特點 隱匿 l無癥狀：95 l有癥狀：5，甚至更低 原因 lCVC-relatde DVT的發(fā)生為非急性過程 l很少導致血管腔完全閉塞有關(guān) 臨臨床特點床特點 l癥狀：疼痛、輸液不暢、堵塞 lCVC發(fā)生功能失常（即輸液時發(fā)現(xiàn)導管不夠通暢 或采取血標本困難）時往往提示CVC-related DV T形成。 臨臨床特點床特點 肺栓塞臨床診斷率低2%，誤診率75 l肺栓塞：占有癥狀的15-25。表現(xiàn)為胸悶、 胸痛、呼吸困難、咳嗽、心悸、煩躁、暈厥 l肺栓塞檢出率低：尸檢陽性率占有癥

11、狀的50 臨臨床特點床特點 置管時間 l導管纖維鞘：24小時內(nèi)80 -90，幾天內(nèi)都有形成 l血栓：平均8天，30天內(nèi)大 部分都有形成 主要原因主要原因 l血管 l血液 l血流 其他原因其他原因 l年齡：40，60 l導管：材質(zhì)、長度、粗細、位置 l手術(shù)：部位、時間 l疾病：腫瘤、腦卒中 l藥物：止血、化療 時間時間相相關(guān)關(guān)性性 lCVC-re lated DVT發(fā)生的時限主要在導管置入的 前2周內(nèi),導管置入后的前2 周是CVC-related DV T 高發(fā)期, 6 周以后發(fā)生CVC-relatedDVT 概率較 小。原因可能與CVC 在人體內(nèi)置入后, 機體的凝 血-抗凝-纖溶系統(tǒng)達到新的動

12、態(tài)平衡有關(guān)。 總結(jié)總結(jié) lCVC-related DVT形成是多種因素相互作用的結(jié) 果。早期血栓形成可能與導管置入導致血管完整 性破壞有關(guān)。后期血栓形成可能與導管材料、置 入部位、導管近心端位置、以及導管感染等因素 有關(guān)。 預(yù)預(yù)防防 l操作：次數(shù)、導管污染、定位 l規(guī)范化封管降低管內(nèi)血栓發(fā)生率 l導管置入后2周低分子肝素0. 6 mL /d皮下注射預(yù) 防性抗凝治療能顯著減少CVC-re lated DVT的發(fā) 生。 診斷診斷 l多普勒血管超聲檢查對臨床懷疑癥狀性CVC-rela ted DVT診斷的準確性為82%-95%，首選 l靜脈造影是診斷上肢DVT的金標準，特別是CVC- related DVT l其他 治治療療 l先用尿激酶封管1 天后拔管, 同時從外周靜脈給予 溶栓NS50m