慢性阻塞性肺病(3)幻燈片

1、 概概 況況 l全國每年因全國每年因COPDCOPD死亡死亡100100萬人，萬人， COPDCOPD致殘致殘 50010005001000萬人萬人 l嚴重損失肺功能，是嚴重損失肺功能，是COPDCOPD進展的重要環(huán)節(jié)進展的重要環(huán)節(jié) l至至20202020年年COPDCOPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的 第五位第五位 患病率高患病率高 90年代調(diào)查：北方和中部年代調(diào)查：北方和中部15歲以上人群歲以上人群 COPD發(fā)病率發(fā)病率3%、北京、北京4.5%、遼寧、遼寧1.6%、湖北、湖北 1.8%、估計全國患病人數(shù)、估計全國患病人數(shù)2500萬人萬人 美國男性成人美國男性成人COPD

2、者占者占4-6%，女性占，女性占1-3% 概概 況況 定定 義義 COPD COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾是一種具有氣流受限特征的肺部疾 病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展 相 關 疾 病相 關 疾 病 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 指支氣管壁的慢性，非特異性炎癥指支氣管壁的慢性，非特異性炎癥 診診斷斷 l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰33月月/ /年年,2,2年年 l每年每年3 3月，有明確客觀檢查依據(jù)月，有明確客觀檢查依據(jù) l排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支 氣管擴張，哮喘、肺間質(zhì)纖維化氣管擴張，哮喘、肺間質(zhì)纖維化 相關疾病相

3、關疾病 肺氣腫肺氣腫 肺部終末細支氣管遠端異常持久的擴張，伴有肺部終末細支氣管遠端異常持久的擴張，伴有 肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化 臨床癥狀臨床癥狀氣短、呼吸困難、胸悶、發(fā)紺氣短、呼吸困難、胸悶、發(fā)紺 診診斷斷 . .慢支氣管炎病史、肺氣腫的臨床癥狀、體征表現(xiàn)、慢支氣管炎病史、肺氣腫的臨床癥狀、體征表現(xiàn)、 肺功能檢測肺功能檢測 . .當慢支炎和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣當慢支炎和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣 流流 受限，并且不能完全可逆時受限，并且不能完全可逆時, ,則診為則診為COPDCOPD 慢支炎 肺氣腫 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)

4、病機制 確切病因不清楚，多與下列因素有關確切病因不清楚，多與下列因素有關 吸吸 煙煙 l損傷氣道上皮細胞損傷氣道上皮細胞纖毛運動纖毛運動 l巨噬細胞吞噬功能巨噬細胞吞噬功能 l支氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，黏液分泌亢支氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，黏液分泌亢 進，減進，減 弱氣道凈化作用弱氣道凈化作用 l支氣管黏膜充血水腫支氣管黏膜充血水腫黏液積聚黏液積聚繼發(fā)感染繼發(fā)感染 l副交感神經(jīng)興奮性副交感神經(jīng)興奮性支氣管平滑肌收縮痙攣支氣管平滑肌收縮痙攣氣氣 流受限流受限 l氧自由基產(chǎn)生增多氧自由基產(chǎn)生增多中性粒細胞釋放蛋白酶中性粒細胞釋放蛋白酶抑抑 制抗蛋白酶系統(tǒng)制抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維破壞肺

5、彈力纖維肺氣腫肺氣腫 l提示：提示：吸煙時間越長，量越大，患病率越高吸煙時間越長，量越大，患病率越高 感感 染染 lCOPD發(fā)生發(fā)展重要因素發(fā)生發(fā)展重要因素 lCOPD急性加重的重要因素急性加重的重要因素 l以病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼以病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼 吸道合胞病毒吸道合胞病毒）細菌（肺炎鏈球菌、流）細菌（肺炎鏈球菌、流 感嗜血桿菌感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌卡他莫拉菌、葡萄球菌） 多見多見 理化因素理化因素 職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)：職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)：如煙霧、粉塵、如煙霧、粉塵、 工業(yè)廢氣、致敏原工業(yè)廢氣、致敏原 空氣污染：空氣污染：如如SO2、NO2、氯氣、臭氧

6、等、氯氣、臭氧等 損傷氣道黏膜損傷氣道黏膜纖毛清除功能纖毛清除功能黏液黏液 分泌分泌感染感染 接觸時間長，濃度大接觸時間長，濃度大COPD 彈性蛋白酶及其抑制因子失恒學說彈性蛋白酶及其抑制因子失恒學說 蛋白酶蛋白酶或抗蛋白酶或抗蛋白酶均可導致組織均可導致組織 結(jié)構(gòu)破壞結(jié)構(gòu)破壞肺氣腫。如肺氣腫。如1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 其其 它它 參與參與COPDCOPD發(fā)生、發(fā)展發(fā)生、發(fā)展 植物植物N N功能失調(diào)功能失調(diào) 氣溫變化氣溫變化 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 病 理 變 化病 理 變 化 主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎、肺氣腫的病理主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎、肺氣腫的病理 變化變化 慢支炎慢支炎 炎癥炎癥氣道壁損傷、修

7、復過程反復循環(huán)氣道壁損傷、修復過程反復循環(huán) 發(fā)生發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重塑氣道壁結(jié)構(gòu)重塑膠原含量膠原含量，疤，疤 痕形成。是痕形成。是COPDCOPD氣流受限的重要病理基礎之一氣流受限的重要病理基礎之一 病 理 變 化病 理 變 化 肺氣腫肺氣腫 肺泡過度膨脹、彈性肺泡過度膨脹、彈性。按累及肺小葉部位分。按累及肺小葉部位分 小葉中央型小葉中央型最多見、囊狀擴張的細支氣管最多見、囊狀擴張的細支氣管 位于二級小葉中央位于二級小葉中央 全小葉型全小葉型氣囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)氣囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi) 混合型混合型兩者同時存在一個肺內(nèi)，多在小葉兩者同時存在一個肺內(nèi)，多在小葉 中央基礎上并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織

8、膨脹中央基礎上并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹 小葉中央型小葉中央型 全小葉型全小葉型 混合型混合型 病 理 生 理病 理 生 理 早期：早期： 病變局限細小氣道病變局限細小氣道閉合容積增大閉合容積增大肺順應性肺順應性 大氣道病變大氣道病變肺通氣功能明顯障礙肺通氣功能明顯障礙最大通氣量最大通氣量 中期中期: : 肺組織彈性肺組織彈性肺泡持續(xù)擴大肺泡持續(xù)擴大殘氣殘氣，殘氣量，殘氣量 占肺總量百分比占肺總量百分比 病 理 生 理病 理 生 理 晚期：晚期： 肺氣腫嚴重肺氣腫嚴重大量肺泡周圍毛細血管受擠壓、退化大量肺泡周圍毛細血管受擠壓、退化 肺毛肺毛 細血管床大量細血管床大量肺泡間血流量肺泡間血流量 部分

9、肺泡區(qū)有通氣但無血流灌注部分肺泡區(qū)有通氣但無血流灌注生理無效腔生理無效腔 增大增大產(chǎn)生彌散障礙產(chǎn)生彌散障礙 部分肺區(qū)有血流灌注但肺泡通氣不良（不能參部分肺區(qū)有血流灌注但肺泡通氣不良（不能參 與氣體交換）與氣體交換）通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)換氣障礙換氣障礙 兩者最終兩者最終缺缺O(jiān)2和和CO2潴留潴留低低O2血癥和高碳酸血癥血癥和高碳酸血癥 呼吸衰竭呼吸衰竭 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥癥狀狀 l咳嗽：慢性遷延不瘉、晨起明顯、夜間陣咳嗽：慢性遷延不瘉、晨起明顯、夜間陣 咳、排痰咳、排痰 l咳痰：白色泡沫狀或黏液、清晨痰多、急咳痰：白色泡沫狀或黏液、清晨痰多、急 性發(fā)作期痰量性發(fā)作期痰量、膿性

10、痰、膿性痰 l呼吸困難：氣短、呼吸費力、逐漸加重的呼吸困難：氣短、呼吸費力、逐漸加重的 呼困、尤以活動后或勞力時、嚴重時靜息呼困、尤以活動后或勞力時、嚴重時靜息 狀態(tài)下氣短狀態(tài)下氣短 l喘息和胸悶：慢支急發(fā)期、重度患者喘息和胸悶：慢支急發(fā)期、重度患者 臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn) 體體征征 l早期：（早期：（） l望望: : 桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸變淺、桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸變淺、RR、 嚴重縮唇呼吸嚴重縮唇呼吸 l捫：呼吸動度捫：呼吸動度、語顫、語顫 l叩：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝叩：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝 濁音界下移濁音界下移 l聽：雙肺聽：雙肺BSBS、呼氣延長、部

11、分病人可聞、呼氣延長、部分病人可聞 及干濕羅音及干濕羅音 輔 助 檢 查輔 助 檢 查 肺功能檢查肺功能檢查 判斷氣流受限最重要的客觀指標判斷氣流受限最重要的客觀指標 對對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、診斷、嚴重程度評價、疾病進展、 預后及治療反應。具有臨床義預后及治療反應。具有臨床義 具體指標具體指標 吸入支氣管擴張藥吸入支氣管擴張藥FEV1/FVC（用力肺活（用力肺活 量）量）70%,FEV180%預計值者預計值者，可確定為不能可確定為不能 完全可逆的氣流受限完全可逆的氣流受限 肺功能檢查肺功能檢查 lFEV1/FVC評價氣流受限一項敏感指標。評價氣流受限一項敏感指標。FEV1 占

12、預計值百分比是評估占預計值百分比是評估COPD嚴重程度的良嚴重程度的良 好指標好指標 lTLC（肺總量）（肺總量），F(xiàn)RC（功能殘氣量）（功能殘氣量） RV （殘氣量）（殘氣量），VC（肺活量）（肺活量），表明肺過度，表明肺過度 充氣充氣 l有參考價值有參考價值 lCO彌散量彌散量（Dlco），），Dlco /VA（肺泡通氣量）（肺泡通氣量） 診斷參考診斷參考 輔 助 檢 查輔 助 檢 查 胸部胸部X光檢查光檢查 特異性不高，可作為確定肺部并發(fā)癥及其它肺特異性不高，可作為確定肺部并發(fā)癥及其它肺 疾病鑒別用疾病鑒別用 顯示：雙肺透光度增強、雙膈低平，肋骨平行、顯示：雙肺透光度增強、雙膈低平，肋骨

13、平行、 心影狹長心影狹長 血氣分析血氣分析 對判斷呼衰的類型，有無低對判斷呼衰的類型，有無低O O2 2血癥、高碳血癥血癥、高碳血癥 酸堿失衡有重要價值酸堿失衡有重要價值 血相血相 正常、合并感染時正常、合并感染時WBCWBC，NN，痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng) 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 診診斷斷 高危因素史高危因素史+臨床癥狀臨床癥狀+體征體征+肺功能檢查。肺功能檢查。 不完全可逆的氣流受限是不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備診斷的必備 條件條件 無 臨 床 癥 狀 ， 僅 有 肺 功 能 檢 查 ，無 臨 床 癥 狀 ， 僅 有 肺 功 能 檢 查 ， FEV1/FVC40歲，有吸煙史歲，有吸

14、煙史 l多為刺激性干咳、痰少、痰中代血絲、多為刺激性干咳、痰少、痰中代血絲、 血塊血塊 l抗生素治療無效抗生素治療無效 l胸片：有團快影、結(jié)節(jié)影、阻塞性肺炎胸片：有團快影、結(jié)節(jié)影、阻塞性肺炎 l痰細胞學（痰細胞學（+）、纖支鏡（）、纖支鏡（+） 并 發(fā) 癥并 發(fā) 癥 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 l突發(fā)呼困突發(fā)呼困 l胸痛、發(fā)紺明顯胸痛、發(fā)紺明顯 l體征、氣管移位、叩鼓音、患側(cè)體征、氣管移位、叩鼓音、患側(cè)BSBS消失消失 l胸片：有氣胸帶胸片：有氣胸帶 慢性呼衰慢性呼衰 COPD加重時，癥狀明顯加重，發(fā)生低加重時，癥狀明顯加重，發(fā)生低O2 血癥和高碳酸血癥，同時有相應的臨床表現(xiàn)血癥和高碳酸血癥，同時有

15、相應的臨床表現(xiàn) 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 治療治療 1. 急性加重期急性加重期病因及并發(fā)癥的治療病因及并發(fā)癥的治療 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 霧化吸入霧化吸入2受體激動劑，劑量加大。如萬托林受體激動劑，劑量加大。如萬托林2 4噴噴tid或可必特霧化或可必特霧化 茶堿類：緩釋或控釋片茶堿類：緩釋或控釋片0.10.2Bid，必要時靜滴，必要時靜滴 專效專效2受體激動劑備用，沙美特羅、福莫特羅受體激動劑備用，沙美特羅、福莫特羅 控制性吸氧控制性吸氧X%=21+4氧流量氧流量/分分 2830% 治療治療 抗感染抗感染 COPD合并感染時選用敏感抗生素（根據(jù)痰培養(yǎng)合并感染時選用敏感抗生素（根據(jù)痰

16、培養(yǎng) 結(jié)果）或經(jīng)驗治療。口服或靜滴結(jié)果）或經(jīng)驗治療。口服或靜滴 內(nèi)酰胺酶類內(nèi)酰胺酶類/ /酶抑制劑酶抑制劑 如阿莫西林如阿莫西林/ /克拉克拉 維酸維酸 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素 二、三代頭孢口服：頭孢克羅、頭孢二、三代頭孢口服：頭孢克羅、頭孢 呋辛呋辛 世福素世福素 喹諾酮類：左氧喹諾酮類：左氧0.2Bid0.2Bid、莫西、莫西400mgQD400mgQD COPDCOPD抗菌治療的必要性抗菌治療的必要性 抗生素可能益處抗生素可能益處 l減少氣道內(nèi)細菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎減少氣道內(nèi)細菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎 l預防病毒感染繼發(fā)細菌感染預防病毒感染繼發(fā)細菌感染

17、l打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進一步損傷打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進一步損傷 l下呼吸道細菌定植可能是氣道炎癥的一種刺下呼吸道細菌定植可能是氣道炎癥的一種刺 激，也可以影響加重期的間隔時間激，也可以影響加重期的間隔時間 l可以減少復發(fā)率可以減少復發(fā)率 l延長兩次加重之間的時間延長兩次加重之間的時間 l縮短癥狀時間縮短癥狀時間 l減少住院的需要減少住院的需要 抗生素選擇的依據(jù)抗生素選擇的依據(jù) l當患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的增加和膿性當患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的增加和膿性 痰，抗生素的治療才有效痰，抗生素的治療才有效 l選擇什麼抗生素選擇什麼抗生素 當?shù)乜股孛舾行援數(shù)乜?/p>

18、生素敏感性 常見細菌是常見細菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫 拉氏菌、葡萄球菌拉氏菌、葡萄球菌）多見）多見 l使用廉價、低效的抗菌藥物不利于藥物經(jīng)濟學，會導致復使用廉價、低效的抗菌藥物不利于藥物經(jīng)濟學，會導致復 診次數(shù)增加，更多的實驗室檢查及治療費用的增加選擇初診次數(shù)增加，更多的實驗室檢查及治療費用的增加選擇初 治治療成功的抗生素可減少這些花費治治療成功的抗生素可減少這些花費 l新型有效抗生素可減少住院率，縮短急性發(fā)作時間，減少新型有效抗生素可減少住院率，縮短急性發(fā)作時間，減少 急性發(fā)作次數(shù)急性發(fā)作次數(shù) l效價比高的抗生素是初治治療既可獲得較高的臨床療效的效

19、價比高的抗生素是初治治療既可獲得較高的臨床療效的 抗生素抗生素 合理的抗菌藥物治療，不僅要考慮短合理的抗菌藥物治療，不僅要考慮短 期的治療結(jié)果，更要注意長期的治療結(jié)期的治療結(jié)果，更要注意長期的治療結(jié) 果。包括穩(wěn)定期的延長，減少發(fā)作，延緩果。包括穩(wěn)定期的延長，減少發(fā)作，延緩 病程進展，生命質(zhì)量改善，社會負擔和經(jīng)病程進展，生命質(zhì)量改善，社會負擔和經(jīng) 濟負擔減輕濟負擔減輕 治治 療療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 l口服或靜滴口服或靜滴 l強的松強的松3040mg/天、逐漸減量天、逐漸減量 l甲強龍甲強龍80160mg/天天 57天天 2. 穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療 l戒煙、避免接觸有害氣體、粉塵、戒煙、避免接觸有害氣體、粉塵、 脫離污染脫離污染 環(huán)境環(huán)境 l支氣管擴張藥：同急性發(fā)作期支氣管擴張藥：同急性發(fā)作期