小兒斜視矯治手術(shù)麻醉

1、 小兒斜視手術(shù)簡介 斜視手術(shù)是眼科一項常規(guī)手術(shù)，主要是對在眼球 表面的眼外肌施行手術(shù)，靠調(diào)整眼睛的肌肉來進 行矯正斜視，也就是說，斜視手術(shù)不進入眼睛內(nèi) 部，不會動到眼睛，屬于眼外手術(shù)。所以不必太 過擔(dān)心安全性、眼睛并發(fā)癥。 只要做好術(shù)前評估、檢查，確定好手術(shù)方案，一 般第二天就可以安排手術(shù)，手術(shù)時間也非常短， 十幾分鐘到幾十分鐘。 現(xiàn)認為斜視患兒接受手術(shù)的年齡越早越好現(xiàn)認為斜視患兒接受手術(shù)的年齡越早越好。 總的來說，兒童斜視中，超過90%的孩子都需要 通過手術(shù)矯正，少部分通過配鏡和訓(xùn)練就可康復(fù)。 具體需不需要手術(shù)矯正，需要專家通過精準檢測， 才能確定。 常規(guī)的術(shù)前檢查，能夠基本保障手術(shù)的安全性

2、， 但對于術(shù)后視覺效果，需要術(shù)前精細化評估，通 過臨床經(jīng)驗豐富的專家，精細化的預(yù)測、推算， 基本可以保障術(shù)后的視覺質(zhì)量。 眼部的解剖 斜視矯治術(shù)中手術(shù)常見并發(fā)癥：眼心反射 眼心反射（眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）是在壓迫、）是在壓迫、 刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌引起的由迷走神經(jīng)刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌引起的由迷走神經(jīng) 中介的心動過緩或心律紊亂。此反射弧的傳入支中介的心動過緩或心律紊亂。此反射弧的傳入支 為三叉神經(jīng)的睫狀長、短神經(jīng)，傳出支為迷走神為三叉神經(jīng)的睫狀長、短神經(jīng)，傳出支為迷走神 經(jīng)心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)。經(jīng)心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)。 臨床表現(xiàn)：心動過緩、過早搏動臨床表

3、現(xiàn)：心動過緩、過早搏動 、二聯(lián)律、二聯(lián)律 、交、交 界性心律界性心律 和房室傳導(dǎo)阻滯，甚至引起心臟停搏。和房室傳導(dǎo)阻滯，甚至引起心臟停搏。 眼心反射在小兒斜視手術(shù)中最易發(fā)生，視網(wǎng)膜手眼心反射在小兒斜視手術(shù)中最易發(fā)生，視網(wǎng)膜手 術(shù)、眶內(nèi)手術(shù)及眼球摘除術(shù)也時有發(fā)生。術(shù)、眶內(nèi)手術(shù)及眼球摘除術(shù)也時有發(fā)生。 需要特別注意的是首次刺激引起的眼心反射最顯需要特別注意的是首次刺激引起的眼心反射最顯 著，且刺激強度越大，越易發(fā)生。著，且刺激強度越大，越易發(fā)生。 全麻與局麻均可發(fā)生，小兒較老年人常見。全麻與局麻均可發(fā)生，小兒較老年人常見。 淺麻醉、缺氧或二氧化碳蓄積以及迷走張力增加淺麻醉、缺氧或二氧化碳蓄積以及迷

4、走張力增加 時，眼心反射加重。時，眼心反射加重。 眼心反射預(yù)防及處理 預(yù)防預(yù)防: 術(shù)前應(yīng)用阿托品可減少兒童眼心反射的程術(shù)前應(yīng)用阿托品可減少兒童眼心反射的程 度，但對年長者則不明顯。度，但對年長者則不明顯。輕柔輕柔地手術(shù)操作也可地手術(shù)操作也可 減輕眼心反射的程度。減輕眼心反射的程度。球后阻滯有預(yù)防作用，但球后阻滯有預(yù)防作用，但 其本身也可引發(fā)眼心反射。其本身也可引發(fā)眼心反射。 處理：處理： 當(dāng)出現(xiàn)眼心反射時應(yīng)暫停手術(shù)刺激，加深當(dāng)出現(xiàn)眼心反射時應(yīng)暫停手術(shù)刺激，加深 麻醉，靜注阿托品。如伴低血壓，應(yīng)加用血管收麻醉，靜注阿托品。如伴低血壓，應(yīng)加用血管收 縮藥，可選麻黃堿靜注?？s藥，可選麻黃堿靜注。 斜

5、視手術(shù)麻醉前用藥 1 阿托品：不僅可有效地抑制呼吸道分泌物，還阿托品：不僅可有效地抑制呼吸道分泌物，還 可在一定程度上預(yù)防術(shù)中眼心反射。小兒麻醉前可在一定程度上預(yù)防術(shù)中眼心反射。小兒麻醉前 阿托品的劑量要足，一般劑量為阿托品的劑量要足，一般劑量為0.02mg/kg肌注。肌注。 2 安定有抗焦慮、遺忘作用，并能對抗氯胺酮的安定有抗焦慮、遺忘作用，并能對抗氯胺酮的 興奮作用，如控制其用量在興奮作用，如控制其用量在0.1mg/kg以內(nèi)，一般以內(nèi)，一般 不會使眼壓升高。不會使眼壓升高。 3 咪唑安定起效快，半衰期短，肌注劑量咪唑安定起效快，半衰期短，肌注劑量0.07 0.1mg/kg，效果滿意。，效果

6、滿意。1歲以內(nèi)嬰兒可只用阿托品。歲以內(nèi)嬰兒可只用阿托品。 麻醉方法選擇 一、局部麻醉：一、局部麻醉： 1. 表面麻醉表面麻醉 2. 上直肌鞘浸潤麻醉上直肌鞘浸潤麻醉 3. 球后阻滯麻醉球后阻滯麻醉 4. 球周麻醉球周麻醉 5. 面神經(jīng)阻滯面神經(jīng)阻滯 二、全身麻醉二、全身麻醉（包括靜吸復(fù)合和全憑靜脈）包括靜吸復(fù)合和全憑靜脈） 常用的麻醉誘導(dǎo)用藥包括靜脈麻醉藥、強效止痛藥常用的麻醉誘導(dǎo)用藥包括靜脈麻醉藥、強效止痛藥 和肌肉松弛劑。巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛和肌肉松弛劑。巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛 藥均可使眼內(nèi)壓下降藥均可使眼內(nèi)壓下降10%15%。異丙酚降眼壓效果。異丙酚降眼壓效果 明顯大于

7、硫噴妥鈉。明顯大于硫噴妥鈉。 肌肉松弛劑首選非去極化類，如維庫溴銨、阿曲庫肌肉松弛劑首選非去極化類，如維庫溴銨、阿曲庫 銨。銨。 吸入麻醉藥異氟醚及七氟醚均有降低眼壓作用。吸入麻醉藥異氟醚及七氟醚均有降低眼壓作用。 靜靜-吸復(fù)合麻醉的優(yōu)點是可控性強，誘導(dǎo)及蘇醒迅吸復(fù)合麻醉的優(yōu)點是可控性強，誘導(dǎo)及蘇醒迅 速。氣管插管和插入喉罩均可。速。氣管插管和插入喉罩均可。 麻醉誘導(dǎo)及維持要力求平穩(wěn)，無嗆咳及躁動。麻醉誘導(dǎo)及維持要力求平穩(wěn)，無嗆咳及躁動。 麻醉管理中應(yīng)注意全麻深度不宜太淺。對于氣管麻醉管理中應(yīng)注意全麻深度不宜太淺。對于氣管 內(nèi)插管病例應(yīng)將氣管內(nèi)導(dǎo)管妥善固定，防止手術(shù)內(nèi)插管病例應(yīng)將氣管內(nèi)導(dǎo)管妥善

8、固定，防止手術(shù) 操作中將其推入氣管內(nèi)過深，誘發(fā)嗆咳，也不宜操作中將其推入氣管內(nèi)過深，誘發(fā)嗆咳，也不宜 于術(shù)畢麻醉過淺時刺激氣管引發(fā)劇烈嗆咳。于術(shù)畢麻醉過淺時刺激氣管引發(fā)劇烈嗆咳。 三、氯胺酮靜脈麻醉三、氯胺酮靜脈麻醉 氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保護性反射依氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保護性反射依 然存在，自主呼吸仍保留，特別適用于手術(shù)時間然存在，自主呼吸仍保留，特別適用于手術(shù)時間 較短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病較短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病 例，所以較常用于眼科無須氣管插管的兒童。例，所以較常用于眼科無須氣管插管的兒童。 氯胺酮時首次劑量氯胺酮時首次劑量12mg/

9、kg，靜注。，靜注。 缺點是升高眼壓、顱內(nèi)壓和血壓、惡夢及精神癥缺點是升高眼壓、顱內(nèi)壓和血壓、惡夢及精神癥 狀以及分泌物增加，目前已較少單獨應(yīng)用。禁忌狀以及分泌物增加，目前已較少單獨應(yīng)用。禁忌 單純氯胺酮用于內(nèi)眼手術(shù)。單純氯胺酮用于內(nèi)眼手術(shù)。 丙泊酚與氯胺酮合用，后者僅使用亞臨床麻醉劑丙泊酚與氯胺酮合用，后者僅使用亞臨床麻醉劑 量，可以抑制眼壓升高及致幻發(fā)生。量，可以抑制眼壓升高及致幻發(fā)生。 斜視矯治手術(shù)麻醉的注意事項斜視矯治手術(shù)麻醉的注意事項 1 斜視患兒可合并其它先天性疾病；斜視患兒可合并其它先天性疾病； 2 斜視矯正術(shù)由于牽拉眼肌，特別是內(nèi)直肌時易引起斜視矯正術(shù)由于牽拉眼肌，特別是內(nèi)直肌

10、時易引起 眼心反射，術(shù)前應(yīng)用足量阿托品有預(yù)防作用。術(shù)中監(jiān)眼心反射，術(shù)前應(yīng)用足量阿托品有預(yù)防作用。術(shù)中監(jiān) 測心電圖，一旦發(fā)生嚴重的心動過緩或心律紊亂，應(yīng)測心電圖，一旦發(fā)生嚴重的心動過緩或心律紊亂，應(yīng) 暫停手術(shù)并作相應(yīng)處理；暫停手術(shù)并作相應(yīng)處理； 3 施行眼肌手術(shù)的病人發(fā)生惡性高熱的比例大。如術(shù)施行眼肌手術(shù)的病人發(fā)生惡性高熱的比例大。如術(shù) 中出現(xiàn)心動過速，呼吸頻率加快，呼氣末中出現(xiàn)心動過速，呼吸頻率加快，呼氣末CO2分壓異分壓異 常增高，應(yīng)測體溫。對于體溫上升迅速，于常增高，應(yīng)測體溫。對于體溫上升迅速，于15min內(nèi)內(nèi) 增高增高0.5以上者，必須警惕惡性高熱；以上者，必須警惕惡性高熱； 4 斜視手

11、術(shù)的小兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較其它斜視手術(shù)的小兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較其它 手術(shù)為高，是由于眼胃反射所致，在個別因長時手術(shù)為高，是由于眼胃反射所致，在個別因長時 間嘔吐不能離院的患兒，要制止這一并發(fā)癥的發(fā)間嘔吐不能離院的患兒，要制止這一并發(fā)癥的發(fā) 生。生。 采取的措施有，避免麻醉性鎮(zhèn)痛劑過量使用，麻采取的措施有，避免麻醉性鎮(zhèn)痛劑過量使用，麻 醉前使用抗嘔吐藥。氟哌啶是很有效的抗嘔吐藥，醉前使用抗嘔吐藥。氟哌啶是很有效的抗嘔吐藥， 術(shù)前術(shù)前0.4mg/kg口服還可起到鎮(zhèn)靜的作用，也可給口服還可起到鎮(zhèn)靜的作用，也可給 予昂丹司瓊或托烷司瓊預(yù)防及治療。予昂丹司瓊或托烷司瓊預(yù)防及治療。 我們的體會 1 術(shù)前常規(guī)訪視患兒，術(shù)前兩周有感冒病史的患兒手 術(shù)延后。 2 術(shù)后患兒雙眼覆蓋紗布，看不見任何東