排卵障礙的診斷和治療-恩施

1、 排卵障礙的診斷和治排卵障礙的診斷和治 療療 Clinical gynecologic endocrinology and infertility 促排卵是不孕癥治療的重要手段促排卵是不孕癥治療的重要手段 排卵障礙診斷治療的程序排卵障礙診斷治療的程序 診斷有無排卵障礙 排卵障礙的原因 針對原因的治療 卵巢貯備正常無排卵患者 排卵障礙的診斷方法排卵障礙的診斷方法 病史：月經(jīng) 排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸 粘液變化 排卵前LH峰 直接觀察：超聲 月經(jīng)提示有無排卵月經(jīng)提示有無排卵 正常多有排卵，并非絕對，復蘇周期23%無 排卵 稀發(fā)月經(jīng)3550天部分有排卵 月經(jīng)26月一般無排卵，部分有

2、排卵 閉經(jīng)患者大多無排卵 縮短注意卵巢功能減退 縮短又延長更年期 排卵后孕酮水平上升確定排卵排卵后孕酮水平上升確定排卵 排卵后黃體形成，分泌孕酮 孕酮測定 體溫上升-BBT 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化分泌期-診斷性刮宮 宮頸粘液由羊齒狀結(jié)晶至橢圓體 測血孕酮水平測血孕酮水平 黃體高峰期（月經(jīng)前一周或排卵后1周） 孕酮水平 2.5ng/ml BBT雙相 34ng/ml 有排卵 15ng/ml 黃體功能正常 卵泡未破裂黃素化 孕酮脈沖分泌 孕酮 BBT的評價的評價 體溫上升在LH峰后2日，黃體酮4ng/ml， 持續(xù)1116天 BBT 診斷性刮宮分泌期內(nèi)膜診斷性刮宮分泌期內(nèi)膜排卵排卵 80例卵泡發(fā)育不良：1/3閉

3、鎖，2/3LUF，但診刮 仍有56.7 分泌，僅33增生，分泌期改變不能 作為排卵的依據(jù) 部分PCOS出現(xiàn)以增生為主的混合型子宮內(nèi)膜， 高LH使部分顆粒細胞黃體化，12.8分泌期變化 診刮 LH峰出現(xiàn)診斷排卵峰出現(xiàn)診斷排卵 成熟卵泡產(chǎn)生雌激素正反饋作用垂體，增加 垂體對GnRH的敏感性，刺激LH峰形成 LH峰觸發(fā)排卵，卵母細胞恢復減數(shù)分裂，促 進黃體形成，分泌孕酮 LH是預測排卵常用的最顯著的激素標志，但 應注意脈沖波動,造成的判斷誤差 LH LH峰值，基礎值的3倍，上升10倍 LH峰通常持續(xù)4850h LH峰出現(xiàn)在排卵前3436h 一般卵泡在15mm以下不會出現(xiàn)LH 峰 臨床婦科內(nèi)分泌學與不

4、孕P166 LH LH峰是排卵前的標志峰是排卵前的標志 LH LH 超聲監(jiān)測排卵超聲監(jiān)測排卵 根據(jù)月經(jīng)周期的時間決定首次超聲檢查時間，連續(xù) 觀察 根據(jù)卵泡的直徑和生長速度的規(guī)律決定下次超聲檢 查的時間，快速增長期1.32mm/d 成熟卵泡的直徑個體間差異很大1423mm 區(qū)分卵泡囊腫，必要時測定E2決定是否是生長的卵 泡 超聲超聲 卵泡卵泡囊腫誤認為卵泡囊腫誤認為卵泡 病案號2104 ，沈X，周期28天 周期內(nèi)膜FpHCG肌注孕酮 126.3B22.8 147.6A24.90.974000 168.1A260.776000 188.9A260.620 19復蘇40 20移植40 未測E2確認是

5、否為優(yōu)勢卵泡，孕酮轉(zhuǎn)化時間短，內(nèi)膜不同步，未孕 排卵障礙診斷小結(jié)排卵障礙診斷小結(jié) 月經(jīng)正常，3545天 大部分有排卵，2月6 月和閉經(jīng)大部分無排卵 超聲比較可靠，連續(xù)觀察 孕酮上升和BBT雙相可估計有無排卵，但并不 必然 排卵，除外過早，或未破裂黃體化 LH峰比較可靠，存在峰值不同的問題 診刮由于創(chuàng)傷很少用于診斷排卵障礙 聯(lián)合使用幾種方法聯(lián)合使用幾種方法 每種方法均有局限性，無金標準 聯(lián)合使用，超聲+p測定 超聲+LH峰 鑒別排卵障礙的原因鑒別排卵障礙的原因 單純不排卵 PCOS：月經(jīng)稀發(fā)異常，多囊卵巢，高雄 HH：低雌激素閉經(jīng)，孕酮撤退陰性，雌激素 撤退陽性，雌激素低，F(xiàn)SH，LH正常或低

6、PRL：低雌激素閉經(jīng)，溢乳，高PRL血癥， 垂體腫瘤 卵巢早衰：低雌激素閉經(jīng)，高FSH，LH 確定排卵障礙的病因確定排卵障礙的病因 有月經(jīng)有月經(jīng) 單純無排卵 PCOS 閉經(jīng)閉經(jīng) HH，POF，高PRL 血癥，PCOS 孕酮和雌激素撤退試 驗 激素測定 超聲 閉經(jīng)的診斷閉經(jīng)的診斷 孕酮撤退（） pcos，LH，T （）低E，子宮 E撤退 （）子宮 （）低E：POF，高PRL，2低嗅覺 激素測定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超聲AFC 促排卵原則促排卵原則 安全性：單卵泡發(fā)育 監(jiān)測卵泡發(fā)育，確定是否有效 卵巢貯備正常無排卵患者 防止多卵泡發(fā)育，預防OHSS，多于3個成熟 卵泡取消注射HCG

7、，可用GnRHa代替HCG 觸發(fā)排卵 促排卵及其輔助藥物促排卵及其輔助藥物 不排卵的直接原因，F(xiàn)SH相對不足相對不足，沒有超過卵泡 發(fā)育的最低閾值，卵泡不能優(yōu)勢化，不斷募集 所有的促排卵藥物作用機制是提高促排卵藥物作用機制是提高FSH水平水平，或用 外源性FSH，或用藥物使內(nèi)源性FSH超過卵泡發(fā)育 的閾值 口服CC，它莫西酚，來曲唑 Gn HCG-代替內(nèi)源性LH PCOS促排卵方案促排卵方案 一線：減肥，CC，來曲唑 二線：低劑量Gn，LOD（LOD條件：不孕少于3年， LH10） 三線：ART 輔助治療：二甲雙胍 1.克羅米酚作用機制克羅米酚作用機制 第一個人工合成非類固醇，化學結(jié)構(gòu)與它莫昔

8、芬， 己烯雌酚類似 擬，抗雌激素作用 競爭結(jié)合下丘腦雌激素受體，解除雌激素的負反饋 直接刺激垂體Gn分泌 增加卵巢對Gn的敏感性 用CC超過5日可導致血清FSH水平的增加 持續(xù)5-6日 綜合作用：FSH上升，刺激卵巢卵泡的發(fā)育，排卵 克羅米酚的用法劑量及副反應克羅米酚的用法劑量及副反應 月經(jīng)3-5天開始，用5天，監(jiān)測卵泡發(fā)育 50mg起始，逐漸加量 不一定注射HCG 子宮內(nèi)膜和宮頸的抗雌激素作用 2. 來曲唑（來曲唑（letrozole LE) 作用機制：芳香化酶抑制劑 垂體下丘腦：雌激素下降，取消雌激素對垂體下丘 腦負反饋，F(xiàn)SH上升 局部：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受體表達， 對FSH

9、敏感性增加，IGF1等自分泌和旁分泌因子 表達增加 無直接雌激素和抗雌激素作用，半衰期短（45h） 2.55mg/d 月經(jīng)37天 CC，LE促排比較促排比較 4項前瞻隨機研究 結(jié)論妊娠率與CC相同，或高于CC 內(nèi)膜厚于CC，E2低，排卵率高，D21天孕酮 水平高 結(jié)論：與CC同為一線促排卵，甚至優(yōu)于CC LE與與CC比較比較 J Hum Reprod Sci. 2012 Jan;5(1):20-5. 藥物藥物例例周期周期優(yōu)勢優(yōu)勢F排卵排卵 率率 內(nèi)膜內(nèi)膜E2妊娠妊娠 率率 LE982941.8666.69.124843.8 CC1063181.9267.96.336426.4 p0.001 4

10、 12 診斷PCOS CCHMG卵泡內(nèi)膜趨勢 1100X575X37.76.9縮小 250X5150X6小6.4 350X5225X79.19.1縮小 4150X6，225X29.36.5縮小 5300X7178.8獲卵22 4. 二甲雙胍二甲雙胍 口服降糖藥，減少吸收和糖原異生，增加利 用，降低空腹胰島素水平 增加胰島素與受體結(jié)合，對胰島素的敏感性， 治療胰島素抵抗和高胰島素血癥 輔助和預備治療 二甲雙胍（二甲雙胍（metformin） New England journal of medicine （6個周期） CC安慰Metformin安慰聯(lián)合 N209208209 排卵率492960

11、妊娠率301238 活產(chǎn)率23727 高高PRL血癥血癥 P，E，PRL高于正常 測定PRL上午，不運動，與月經(jīng)無關 溴隱停CB154 2.5mg 垂體腫瘤不建議手術(shù) 妊娠可停藥 垂體下丘腦閉經(jīng)垂體下丘腦閉經(jīng) 低雌激素閉經(jīng)，P，E ，F(xiàn)SH，LH正常 或低于正常，PRL正常 HMG促排卵，HCG觸發(fā)排卵 仍然能發(fā)生OHSS POF 建議贈卵 極少患者用OC后停藥妊娠1/130 促排卵開始時間促排卵開始時間 月經(jīng)規(guī)律，基本規(guī)律，3-5天開始 閉經(jīng)患者超聲檢查，激素測定確定卵巢處于 基礎狀態(tài)可開始，孕酮撤退次日開始 月經(jīng)不規(guī)律，超聲參考, 內(nèi)分泌檢查再開始 月經(jīng)周期與排卵周期分離月經(jīng)周期與排卵周期分離 俞XX 29歲，2010，7就診 基礎情況：周期4-5/28天，F(xiàn)SH12.5，LH4.8，E2 34pg/ml （外院檢查） 1/7 D3 FSH3.6, LH1.9, E2 265pg/ml, PRL 11, T36.8ng/dl AFC:LF 5,最大4