重肝合并肺結(jié)核的護(hù)理查房

1、重肝合并肺結(jié)核的護(hù)理查房 感染科 袁青妹 查房的目的：查房的目的： 如何提出個(gè)性化護(hù)理問(wèn)題如何提出個(gè)性化護(hù)理問(wèn)題1 指導(dǎo)年輕護(hù)士有目的、有針對(duì)性護(hù)理患者指導(dǎo)年輕護(hù)士有目的、有針對(duì)性護(hù)理患者2 提高護(hù)士靈活護(hù)理病人，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣提高護(hù)士靈活護(hù)理病人，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣3 個(gè)性化護(hù)理內(nèi)涵： 定義：個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不 同需求制定不同的護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施不同的護(hù)理措 施。 意義：體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)懷人的護(hù)理理念。 強(qiáng)調(diào)的是一種以人為本的人性化護(hù)理模式。 病例介紹 患者李中興患者李中興,男男,74歲歲,太倉(cāng)人，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚太倉(cāng)人，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚 因因“納差乏力尿黃1周

2、”于08-09步行入院， 入院診斷入院診斷：藥物性肝損、肺結(jié)核、房顫 既往史：既往史：腦梗塞病史8年，無(wú)遺留肢體活動(dòng)障礙，有房顫病 史 ?；颊呓衲?月因“肺結(jié)核伴咯血”入住我科，服用抗結(jié) 核藥物治療。 過(guò)敏史過(guò)敏史：無(wú)。 家族史家族史：無(wú) 病程經(jīng)過(guò)： 08-11， 患者查肝功能，總膽紅素：患者查肝功能，總膽紅素：256.2umol/L,凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 20.4sec;免疫常規(guī)：戊肝抗體免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG 陽(yáng)性陽(yáng)性；戊肝抗體；戊肝抗體IgM 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性, 改病重改病重。 08-19-06:00患者患者BP:77/53mmHg，遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升壓治遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升

3、壓治 療。療。 08-21轉(zhuǎn)蘇州轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的 家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又返回我科繼續(xù)治療。家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又返回我科繼續(xù)治療。 08-26患者脈氧下降患者脈氧下降92%，予吸氧等治療。，予吸氧等治療。 檢查化驗(yàn)值： 予巨和粒治療予巨和粒治療 檢查化驗(yàn)值 08-11免疫常規(guī)：戊肝抗體免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG 陽(yáng)性陽(yáng)性；戊肝抗體；戊肝抗體IgM 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性 08-11胸部胸部CT提示提示“左肺上葉結(jié)核伴空洞形成左肺上葉結(jié)核伴空洞形成”，較前稍有進(jìn)展，較前稍有進(jìn)展， 心影增大，心包中等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。心影增大，心包中

4、等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。 08-10 血漿血漿D-2聚體：聚體：1920 ug l ；N型腦利鈉鈦前體：型腦利鈉鈦前體：583pg ml 08-18 血漿血漿D-2聚體：聚體：880ug l ； N型腦利鈉鈦前體：型腦利鈉鈦前體：6227.0pg ml 治療要點(diǎn)： 1.保肝、退黃 2.護(hù)胃 3.K1預(yù)防出血 4吸氧 5.抗感染 6.升白細(xì)胞 7.補(bǔ)充白蛋白 8.升壓 08-09入院時(shí)護(hù)理體檢： 神清，精神稍神清，精神稍 萎，皮膚鞏膜萎，皮膚鞏膜 中度黃染中度黃染 腹壁軟，無(wú)壓痛腹壁軟，無(wú)壓痛、 反跳痛，移動(dòng)性濁反跳痛，移動(dòng)性濁 音陰性音陰性 兩肺呼吸音粗，無(wú)兩肺呼吸音粗，無(wú) 咳嗽咳痰，無(wú)胸

5、摩咳嗽咳痰，無(wú)胸摩 擦音，聽(tīng)診未聞及擦音，聽(tīng)診未聞及 明顯干濕啰音明顯干濕啰音 心率心率98次次/分分 ，律不齊，各，律不齊，各 瓣膜區(qū)無(wú)明顯瓣膜區(qū)無(wú)明顯 病理性雜音病理性雜音 雙下肢無(wú)水腫雙下肢無(wú)水腫 ，肌力正常，肌力正常 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分19分；血栓評(píng)分分；血栓評(píng)分5分分 ；自理能力；自理能力95評(píng)分；跌倒評(píng)分評(píng)分；跌倒評(píng)分2分分 查體： T36.8,BP106/66mmHg R18次/分，SPO2:99%。 計(jì)算力、定向力計(jì)算力、定向力 正常，撲異樣震正常，撲異樣震 顫陰性顫陰性 入院當(dāng)日護(hù)理首優(yōu)問(wèn)題： 1.重肝的可能 相關(guān)因素：總膽紅素：188.7umol/L,谷丙

6、轉(zhuǎn)氨酶：1014U/L 護(hù)理措施： 1.1指導(dǎo)其臥床休息（增加肝臟血流），予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大 便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦?。?。 1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無(wú)出血，有無(wú)消化道 癥狀，有無(wú)肝臭，觀察患者有無(wú)精神系統(tǒng)癥狀。動(dòng)態(tài)觀察化驗(yàn)指標(biāo)等。 1.3遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認(rèn)真傾聽(tīng)患者 主訴。 1.4指導(dǎo)家屬24小時(shí)陪護(hù)，給予生活上部分補(bǔ)償。 1.5做好心理護(hù)理。 重肝表現(xiàn)是哪些？ 1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。 2.出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度（PT

7、A）低于40%。 3.肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭(腐爛水果或臭雞蛋混合 大蒜剌鼻的臭味)。 4.迅速出現(xiàn)腹水。 5.精神系統(tǒng)癥狀：計(jì)算力下降、定向障礙、煩躁不安 、撲異樣震顫等。 6.肝腎綜合癥：少尿甚至無(wú)尿，電解質(zhì)紊亂，血尿素 氮升高等。 入院當(dāng)日首優(yōu)問(wèn)題： 安全防護(hù)：DVT、跌倒、 DVT：相關(guān)因素：患者既往有腦梗塞病史8年。 護(hù)理措施：指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)。 跌倒：相關(guān)因素：患者身體虛弱、如廁需要協(xié)助。 護(hù)理措施：保持地面清潔干燥，指導(dǎo)家屬24小時(shí)看 護(hù)，協(xié)助生活各種需要。 08-11改病重時(shí)護(hù)理體檢： 神清，精神稍神清，精神稍 萎，皮膚鞏膜萎，皮膚鞏膜 重重度黃染度黃染 腹壁軟，無(wú)壓痛腹壁軟

8、，無(wú)壓痛、 反跳痛，移動(dòng)性濁反跳痛，移動(dòng)性濁 音陰性音陰性 兩肺呼吸音粗，無(wú)兩肺呼吸音粗，無(wú) 咳嗽咳痰，無(wú)胸摩咳嗽咳痰，無(wú)胸摩 擦音，聽(tīng)診未聞及擦音，聽(tīng)診未聞及 明顯干濕啰音明顯干濕啰音 心率心率98次次/分分 ，律不齊，各，律不齊，各 瓣膜區(qū)無(wú)明顯瓣膜區(qū)無(wú)明顯 病理性雜音病理性雜音 雙下肢輕度雙下肢輕度水水 腫，腫，肌力正常肌力正常 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分16分；血栓評(píng)分分；血栓評(píng)分5分分 ；自理能力；自理能力50評(píng)分；有評(píng)分；有墜床墜床風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 查體： T36.8,BP102/64mmHg R18次/分，SPO2:99%。 計(jì)算力、定向力計(jì)算力、定向力 正常，撲異樣震正常，撲

9、異樣震 顫陰性顫陰性 膽酶分離示意圖： 08-11護(hù)理首優(yōu)問(wèn)題： 1.重肝（肝衰竭) 依據(jù)：總膽紅素：256.2umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：910U/L;凝血酶原時(shí)間： 20.4秒 相關(guān)因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體IgG 陽(yáng)性陽(yáng)性；戊肝抗體；戊肝抗體IgM 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性 護(hù)理措施：1.1指導(dǎo)其絕對(duì)臥床休息，床上大小便，予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食 衛(wèi)生 ，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性 腦病）。 1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無(wú)出血，有無(wú)消化道 癥狀，有無(wú)肝臭，觀察患者有無(wú)精神系統(tǒng)癥狀。動(dòng)態(tài)觀

10、察化驗(yàn)指標(biāo)等。 1.3遵醫(yī)囑使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。 1.4指導(dǎo)家屬24小時(shí)陪護(hù)，給予生活上部分補(bǔ)償。 1.5做好心理護(hù)理。 他既是肺結(jié)核，他既是肺結(jié)核， 又是戊肝，怎么又是戊肝，怎么 做好消毒隔離？做好消毒隔離？ 08-11護(hù)理問(wèn)題：疾病傳播的可能性護(hù)理問(wèn)題：疾病傳播的可能性 護(hù)理措施： 向病人及家屬說(shuō)明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：向病人及家屬說(shuō)明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑： 糞糞- -口傳播口傳播 護(hù)理措施： 講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀 消毒隔離護(hù)理措施： 戊肝自我防護(hù)戊肝自我防護(hù) 肺結(jié)核自我防護(hù)肺結(jié)核自我防護(hù) 1.安置病人單人房間 2.注

11、意飲食衛(wèi)生，注意個(gè)人 衛(wèi)生，飯前便后要洗手，食 具、生活用具要經(jīng)常消毒 3.指導(dǎo)家屬在如廁前，必須 消毒馬桶。（將快速消毒手 液噴灑） 1.直接佩戴口罩 2.護(hù)理患者后及時(shí)認(rèn)真消毒 手 3.親密接觸者定期體檢 消毒隔離護(hù)理措施： 指導(dǎo)家屬正確佩戴口罩、正確洗手指導(dǎo)家屬正確佩戴口罩、正確洗手。 提供防護(hù)用品提供防護(hù)用品 08-11護(hù)理問(wèn)題（新增）: 安全防護(hù)：壓瘡、墜床、 壓瘡：相關(guān)因素：患者需要絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)受限，身 體消瘦（壓瘡評(píng)分16分）。 護(hù)理措施：協(xié)助翻身q2h，并予局部按摩等。 墜床：相關(guān)因素：患者身體虛弱。 護(hù)理措施：將床欄拉起，指導(dǎo)家屬24小時(shí)看護(hù)，協(xié) 各種生活需要。 08-

12、14護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 依據(jù)：白蛋白25.7g/L 相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量、嚴(yán)重肝病可影響機(jī)體的吸收。 肺結(jié)核患者需要肺結(jié)核患者需要“三高三高”飲食；但又合飲食；但又合 并重肝，如果給于高蛋白飲食會(huì)誘發(fā)肝并重肝，如果給于高蛋白飲食會(huì)誘發(fā)肝 性腦病，那么又該如何做好營(yíng)養(yǎng)方面的性腦病，那么又該如何做好營(yíng)養(yǎng)方面的 護(hù)理呢？護(hù)理呢？ 08-14營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 宣 教 工 作 分 配 飲 食 計(jì) 算 能 量 化 驗(yàn) 指 標(biāo) 評(píng) 價(jià) 工 作 用 藥 護(hù) 理 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 飲食分配表： 備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩 豆制品（整粒黃豆不要

13、吃），食用雞蛋時(shí)棄去蛋黃，豆制品（整粒黃豆不要吃），食用雞蛋時(shí)棄去蛋黃， 一周只食用一周只食用2次蛋黃。次蛋黃。 08-19患者血壓下降時(shí)護(hù)理體檢： 神清，精神稍神清，精神稍 萎，皮膚鞏膜萎，皮膚鞏膜 重度黃染，重度黃染，食食 納差納差 腹壁軟，無(wú)壓痛腹壁軟，無(wú)壓痛、 反跳痛，移動(dòng)性濁反跳痛，移動(dòng)性濁 音陰性，音陰性，大便大便1次次/d ，無(wú)大便發(fā)黑，無(wú)大便發(fā)黑， 兩肺呼吸音粗，無(wú)兩肺呼吸音粗，無(wú) 咳嗽咳痰，無(wú)胸摩咳嗽咳痰，無(wú)胸摩 擦音，聽(tīng)診未聞及擦音，聽(tīng)診未聞及 明顯干濕啰音明顯干濕啰音 心率心率98次次/分分 ，律不齊，律不齊，脈脈 搏細(xì)弱，皮膚搏細(xì)弱，皮膚 干燥干燥 雙下肢輕度水雙下肢輕

14、度水 腫，肌力正常腫，肌力正常 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分16分；血栓評(píng)分分；血栓評(píng)分5分分 ；自理能力；自理能力50評(píng)分；有評(píng)分；有墜床墜床風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 查體： T36.8,BP77/53mmHg R18次/分，SPO2:99%。 計(jì)算力、定向力計(jì)算力、定向力 正常，撲異樣震正常，撲異樣震 顫陰性顫陰性 針對(duì)這個(gè)病人是哪些針對(duì)這個(gè)病人是哪些 因素引起血壓下降？因素引起血壓下降？ 08-19護(hù)理問(wèn)題：BP90/60mmhg 針對(duì)該病人血壓下降的因素有哪些： 血壓下降血壓下降 1.心包積液，心臟泵血不足。 3.藥物引起的副作用。 2.攝入不足。 血壓下降的其他因素： 巨和粒（重組人白介素）

15、巨和粒（重組人白介素） 該藥副作用：該藥副作用： 1.全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱 2.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、血管擴(kuò)張，心悸，暈厥，心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、血管擴(kuò)張，心悸，暈厥，房顫房顫及房撲及房撲 3.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等 4.神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠 5.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加 血壓下降的其他因素： 維生素維生素K1 偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。 靜注過(guò)快，每分鐘超過(guò)靜注過(guò)快，每分鐘超過(guò)5mg，可引起面部潮紅、出汗、支，可引起面部潮紅、

16、出汗、支 氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓低血壓等。等。 肌注可引起局部紅腫和疼痛。肌注可引起局部紅腫和疼痛。 08-19護(hù)理問(wèn)題：血壓低于9060 hg 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并予準(zhǔn)確、及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)BP低于90 60hg，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。 2.遵醫(yī)囑停用巨和粒和維生素K1，補(bǔ)充液體，使用西地蘭控 制心室率，多巴胺升壓藥，并觀察藥物的作用及副作用。 3.及時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察患者皮膚黏膜情況、末 梢循環(huán)情況，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。 4.指導(dǎo)合理進(jìn)食，同時(shí)做好心里護(hù)理。 08-21護(hù)理問(wèn)題： 該患者有什么樣該患者有什么樣 的心理問(wèn)題呢？的心理問(wèn)題呢？ 恐

17、懼恐懼 悲觀悲觀 接觸患者接觸患者 接觸家屬接觸家屬 患者轉(zhuǎn)蘇州患者轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加院治療，由于病情重，治愈希望小，另加 上患者的家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又返回我科繼續(xù)治療。上患者的家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又返回我科繼續(xù)治療。 08-21護(hù)理問(wèn)題：恐懼、悲觀 1.主動(dòng)服務(wù)：主動(dòng)打招呼；主動(dòng)講解疾主動(dòng)服務(wù)：主動(dòng)打招呼；主動(dòng)講解疾 病消毒隔離知識(shí)、用藥情況、化驗(yàn)結(jié)果病消毒隔離知識(shí)、用藥情況、化驗(yàn)結(jié)果 等；自理能力差的病人，主動(dòng)給予生活等；自理能力差的病人，主動(dòng)給予生活 上補(bǔ)償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。上補(bǔ)償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。 2.避免避免“不良不良”刺激：包括言語(yǔ)和肢體刺激

18、：包括言語(yǔ)和肢體 動(dòng)作。交接班時(shí)，避免正面說(shuō)動(dòng)作。交接班時(shí)，避免正面說(shuō)“傳染傳染” 二字；與病人說(shuō)話時(shí)最好在二字；與病人說(shuō)話時(shí)最好在1m以內(nèi)，以內(nèi)， 千萬(wàn)不要站在門口和病人說(shuō)話。千萬(wàn)不要站在門口和病人說(shuō)話。 ； 語(yǔ)言可以治病，也可以致命。語(yǔ)言可以治病，也可以致命。 態(tài)度和藹，主動(dòng)熱情耐心，微笑服務(wù)！態(tài)度和藹，主動(dòng)熱情耐心，微笑服務(wù)！ 認(rèn)真做好疾病的健康宣教及評(píng)價(jià)工作。認(rèn)真做好疾病的健康宣教及評(píng)價(jià)工作。 主動(dòng)為家屬提供防護(hù)用品。主動(dòng)為家屬提供防護(hù)用品。 鼓勵(lì)家屬提出問(wèn)題，并給予幫助。鼓勵(lì)家屬提出問(wèn)題，并給予幫助。 人文關(guān)懷 關(guān)愛(ài)病人的同時(shí)，關(guān)愛(ài)家屬！ 8月26日脈氧下降時(shí)護(hù)理體檢： 神清，精神軟

19、神清，精神軟 ，皮膚鞏膜重，皮膚鞏膜重 度黃染度黃染 腹壁腹壁緊緊，稍有，稍有膨隆膨隆 ，無(wú)壓痛，無(wú)壓痛、反跳痛、反跳痛 ，移動(dòng)性濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)陽(yáng)性性 兩肺呼吸音粗，無(wú)兩肺呼吸音粗，無(wú) 咳嗽咳痰，無(wú)胸摩咳嗽咳痰，無(wú)胸摩 擦音，聽(tīng)診未聞及擦音，聽(tīng)診未聞及 明顯干濕啰音明顯干濕啰音 心率心率77次次/分分 ，律不齊，各，律不齊，各 瓣膜區(qū)無(wú)明顯瓣膜區(qū)無(wú)明顯 病理性雜音病理性雜音 雙下肢雙下肢水腫凹水腫凹 陷較前加重陷較前加重， 達(dá)到肌力正常達(dá)到肌力正常 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：壓瘡評(píng)分16分；血栓評(píng)分分；血栓評(píng)分5分分 ；自理能力；自理能力50評(píng)分；有墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；有墜床風(fēng)險(xiǎn) 查體： T3

20、6.8,BP102/64mmHg R21次/分，SPO2:92%。 計(jì)算力、定向力計(jì)算力、定向力 正常，撲異樣震正常，撲異樣震 顫陰性顫陰性 8-26護(hù)理問(wèn)題:spo2低于95% 脈氧下降脈氧下降 1.中等量至大量的腹水，可以壓迫肺 臟，致使肺不可以完全的擴(kuò)張，而導(dǎo) 致SPO2的下降。 2.患者本身的基礎(chǔ)疾病-肺結(jié)核。 。 8-26護(hù)理問(wèn)題:spo2低于95% 3.該患者為高齡患者，長(zhǎng)期臥 床，可誘發(fā)墜積性肺炎。 8-26護(hù)理問(wèn)題:spo2低于95% 護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并予準(zhǔn)確、及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)spo295%及 時(shí)匯報(bào)，觀察有無(wú)氣促，氣道有無(wú)堵塞等情況。 2.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者肢體水腫