醫(yī)院等級(jí)評(píng)審需準(zhǔn)備的備查材料分析

1、三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)各款 需準(zhǔn)備的備查材料 分清楚章、節(jié)、條、款、要素 準(zhǔn)備資料需要對(duì)照每個(gè)要素去準(zhǔn)備 什么是要素？ 391有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的可執(zhí)行的工作流程工作流程， 并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 3911 章章. 節(jié)節(jié). 條條. 款款 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)有主動(dòng)報(bào)告醫(yī) 療安全（不良療安全（不良 ）事件）事件的的制度制度 與工作流程。與工作流程。 （）（） 【】 1有醫(yī)療安全（不良）事件的有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程報(bào)告制度與流程（要素）（要素） 2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培

2、訓(xùn)教育和培訓(xùn)（要素）（要素） 3有有途徑途徑便于醫(yī)務(wù)人員便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件（要素）（要素） 4每百?gòu)埓参荒陥?bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件件（要素）（要素） 5醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 （要素）（要素） 【】符合符合“”，并，并 1有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件 （要素）（要素） 2有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件（要素）（要素） 3對(duì)對(duì)醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范

3、措施有分析，采取防范措施（要素）（要素） 4每百?gòu)埓参荒陥?bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件件（要素）（要素） 5全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100% （要素）（要素） 【】符合符合“”，并，并 1建立建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件直直報(bào)報(bào)系統(tǒng)及系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)（要素）（要素） 2每百?gòu)埓参荒陥?bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件件（要素）（要素） 3持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率 （要素）（要素） 示例示例1 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生 規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

4、設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模 適宜 1.1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保 持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí) 醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 1.1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè) 置標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書(shū)、法人證、組織機(jī)構(gòu)代碼證 2、等級(jí)醫(yī)院批文 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批材料（區(qū)域規(guī)劃設(shè)置可行性 報(bào)告、選址報(bào)告、取消傳染科、精神科病房的批 文） 4、歷年定期校驗(yàn)材料 5、全

5、院各類(lèi)衛(wèi)技、工程人員名單、職稱(chēng)、學(xué)歷統(tǒng) 計(jì)表（與開(kāi)放床位比例、工程人員占比） 6、各病區(qū)開(kāi)放床位數(shù)一覽表 7、各病區(qū)對(duì)應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士人名單一覽表及統(tǒng)計(jì)數(shù) 字（與開(kāi)放床位比例） 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 1.1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè) 置標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 8、臨床、醫(yī)技、藥學(xué)科室行政主任名單、學(xué)歷、 職稱(chēng)、頭銜一覽表及相關(guān)證書(shū)復(fù)印件 9、全院護(hù)士職稱(chēng)、學(xué)歷統(tǒng)計(jì)一覽表 10、2010-2012年度平均住院日統(tǒng)計(jì)表、床位使 用率統(tǒng)計(jì)表（年報(bào)、季

6、報(bào)、月報(bào)） 11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更注冊(cè)申請(qǐng)表（增加核定床位的 記錄） 12、醫(yī)院科室設(shè)置批文 13、醫(yī)院科室管理體系結(jié)構(gòu)圖 示例2 1.1.2 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的 設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部 門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù) 1.1.2.1 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像 與接入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。 1.1.2 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力， 醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)1.1.2.1 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病 的診療。醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診

7、診療服務(wù)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 （41項(xiàng)） 1、醫(yī)院主要大型醫(yī)療設(shè)備清單（萬(wàn)元以上） 2、醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設(shè)施情況介 紹（如專(zhuān)用電梯設(shè)置、急診診室通道等） 3、醫(yī)院省、市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科批文、重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審和 復(fù)核結(jié)果的文件 4、醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人名單及介紹 5、醫(yī)院擔(dān)任各級(jí)學(xué)會(huì)組織的人員名單及擔(dān)任職務(wù) 6、醫(yī)院科室設(shè)置批文（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科一級(jí) 科設(shè)置） 7、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科行政主任任命文件 8、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員名單、職稱(chēng)、學(xué) 歷 1.1.2 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力， 醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)1.1.2.

8、1 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病 的診療。醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 9、我院各科室急診值班、備班安排情況介紹 10、普通門(mén)診及專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診一覽表（突出專(zhuān)病門(mén)診服務(wù)、 主治醫(yī)師以上比例） 11、急診患者就診流程 12、綠色通道相關(guān)制度 13、影像科（包括超聲）、介入科排班表 14、介入科24小時(shí)急診應(yīng)急響應(yīng)流程 15、重癥監(jiān)護(hù)室床位數(shù)占全院床位數(shù)比 16、重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)全院重癥醫(yī)學(xué)床位進(jìn)行統(tǒng)一管理的 情況介紹（文件） 17、重癥監(jiān)護(hù)室近三年收治病人登記本 示例3 1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人 員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政

9、部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù) 水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床 科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生 行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。 1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行 政部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要， 項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 1、影像科主要設(shè)備一覽表 2、20102012年度影像科可獨(dú)立開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng) 目統(tǒng)計(jì)表 3、檢驗(yàn)科主要設(shè)備一覽表 4、20102012年度影像科可獨(dú)立開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng) 目統(tǒng)計(jì)表 5、20102012年度影像

10、科大型檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì) 6、輻射安全許可證、放射診療許可證、放射性藥 品使用許可證 7、醫(yī)院成立輻射防護(hù)組織的文件 8、各放射診療場(chǎng)所配備防護(hù)用品的清單 1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行 政部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要， 項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 9、20102012年度CDC場(chǎng)所、人員監(jiān)測(cè)報(bào)告 10、20102012年度檢驗(yàn)科室間質(zhì)控結(jié)果、室內(nèi)質(zhì)控登 記 11、20102012年度病理科獨(dú)立開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表 12、病理科報(bào)告接收及發(fā)放流

11、程介紹（發(fā)報(bào)告時(shí)限性） 13、藥劑科“規(guī)范藥房”驗(yàn)收文件 14、成立臨床藥學(xué)組織相關(guān)文件及運(yùn)行情況介紹 15、20102012年度處方審核結(jié)果統(tǒng)計(jì) 16、20102012年度藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告 17、20102012年度醫(yī)院合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)材料 18、20102012年度細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)材料 1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行 政部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要， 項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 19、醫(yī)院特藥管理文件 20、藥劑科藥物咨詢(xún)窗口工作記錄

12、 21、20102012年臨床藥學(xué)查房、藥歷記 錄 22、開(kāi)展治療性藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及工作量統(tǒng) 計(jì) 23、醫(yī)院成立臨床營(yíng)養(yǎng)科相關(guān)文件 24、營(yíng)養(yǎng)科可獨(dú)立開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目介紹及工 作量統(tǒng)計(jì) 1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行 政部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要， 項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 25、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)門(mén)診安排表及工作記錄 26、醫(yī)院成立病案管理科的相關(guān)文件 27、病案管理科運(yùn)行情況介紹 28、20102012年度歸檔病歷甲級(jí)病案率、首頁(yè) 住診斷選擇正確

13、率、回收率統(tǒng)計(jì) 29、20102012年度運(yùn)行病歷檢查文件及通報(bào) 30、醫(yī)院病歷復(fù)印流程 31、醫(yī)院輸血科成立相關(guān)文件 32、輸血科開(kāi)展業(yè)務(wù)情況介紹 1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行 政部門(mén)規(guī)定，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要， 項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 33、20102012年度輸血科24小時(shí)排班表 34、醫(yī)院輸血相關(guān)制度、互助獻(xiàn)血相關(guān)文件 35、合理用血檢查 36、輸血不良反應(yīng)及輸血感染性疾病登記、調(diào)查材料 37、20102012年度用血量及成分

14、輸血率統(tǒng)計(jì) 38、各醫(yī)技科室行政主任任免文件及人員簡(jiǎn)介（學(xué)歷、職 稱(chēng)、社會(huì)職務(wù)等，備復(fù)印件） 39、2010年關(guān)于檢查化驗(yàn)集中采集標(biāo)本、集中發(fā)放報(bào)告 的會(huì)議紀(jì)要 40、影像科省重點(diǎn)專(zhuān)科、省重點(diǎn)學(xué)科的文件 41、我院擔(dān)當(dāng)省級(jí)質(zhì)控中心的文件 示例示例4 1.2.2 按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、 師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1 按照規(guī)范 開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落 實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 1.2.2 按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地 建設(shè)。1.2.2.1 按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度

15、、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好 培訓(xùn)基地建設(shè)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 （18項(xiàng)） 1、醫(yī)院具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的批文 2、20102013年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí) 施方案 3、20102013年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程表 （涉及思路說(shuō)明）、培訓(xùn)講義、考核方案及考核結(jié) 果 4、20102012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總結(jié)（一 年一次/半年一次） 5、20102012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)征求意見(jiàn) 函、征求意見(jiàn)匯總表 6、征求意見(jiàn)回復(fù) 7、根據(jù)征求意見(jiàn)持續(xù)改進(jìn)的案例介紹 1.2.3將推進(jìn)規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng) 目 1.2.3.1 將推進(jìn)規(guī)范化診療、臨床路

16、徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn) 項(xiàng)目 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)備查材料 9、20102013年度臨床路徑工作檢查表、分析報(bào)告 10、單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案 11、單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 12、20102013年度單病種管理情況督查表、分析報(bào)告 13、20102013年度符合單病種管理病種的質(zhì)控信息填 報(bào)表、匯總表 14、醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范匯編 15、20102013年度三合理診療規(guī)范檢查表、分析報(bào)告 16、三合理規(guī)范質(zhì)量管理方案 17、專(zhuān)科護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)匯編 18、我院信息化系統(tǒng)支持臨床路徑、單病種管理的情況介 紹 示例5 1.4.1 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通 道”，有效銜接的工作流程1

17、.4.1.1 建立院 前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜 接的工作流程 1.4.1 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的 工作流程1.4.1.1 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有 效銜接的工作流程 1、綠色通道接診病人流程 2、綠色通道工作相關(guān)制度、人員職責(zé) 3、綠色通道人員排班表 4、急診與120、急診與病房、急診與手術(shù) 室轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程、20102013年度交接記 錄 5、嚴(yán)重復(fù)核外傷診治管理規(guī)定、各主要科 室（急診會(huì)診）排班表 1.4.1 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的 工作流程1.4.1.1 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有 效銜接的工作流程 6、

18、臨界病人管理規(guī)定 7、急救病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 8、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及特定病種 應(yīng)急方案 9、特殊病種處理流程 10、20102013年度急救工作督導(dǎo)檢查記 錄、總結(jié)、通報(bào) 11、急診綠色通道工作改進(jìn)案例 示例6 1.3.5 開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等多種形式的 公益性社會(huì)活動(dòng) 1.3.5.1 開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等多種形式 的公益性社會(huì)活動(dòng) 1.3.5.1 開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等多種形式的公 益性社會(huì)活動(dòng) 1、醫(yī)院附近居民健康狀況特點(diǎn)分析報(bào)告 2、開(kāi)展面向社區(qū)的健康教育與健康促進(jìn)工 作計(jì)劃 3、20102013年度開(kāi)展健教活動(dòng)工作記 錄（圖片、文字、媒體報(bào)道等） 4、20102013年度根據(jù)各部門(mén)需求組織 義診、健康講座等活動(dòng)記錄 5、20102013年度通過(guò)院內(nèi)、網(wǎng)站、社 會(huì)媒體進(jìn)行健康教育的資料 1.3.5 開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等多種形式的公 益