第三章體格檢查

1、 第一節(jié) 概述1、 體格檢查的目的2、 體格檢查的注意事項(xiàng)3、 基本檢查的方法1、 視診 為護(hù)士通過視覺了解病人全身或局部狀態(tài)有無異常的檢查方法，包括全身和局部視診，以及嘔吐物和排泄物的觀察。2、 觸診 （1）、淺部觸診 （2）、深部觸診 a、深部滑行觸診 b、雙手觸診法 （3）、深壓觸診法 （4）、反跳痛3、 叩診 （1）、叩診方法 a、間接叩診法 b、直接叩診法 （2）、叩診音 a、清音：為正常肺部的叩診音 b、濁音：正常情況下產(chǎn)生于叩擊被肺覆蓋的心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)，病例情況下見于肺部炎癥所致肺組織含氣量減少時(shí)。 C、實(shí)音：正常情況下見于叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟和肝臟，病理狀態(tài)下見于

2、大量胸水或肺實(shí)變等。 d、鼓音：正常情況下見于左前下胸部胃泡區(qū)和腹部，病理性情況下見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹等。 e、過清音：見于肺氣腫。4、 聽診5、 嗅診 常見的異常氣味及臨床意義有：（1） 、汗液味：酸性汗味見于發(fā)熱性疾病如風(fēng)濕熱;狐臭味見于腋臭病人；腳臭味見于腳癬合并感染者。（2） 嘔吐物：酸臭味見于幽門梗阻；糞臭味見于腸梗阻。（3） 呼氣味：濃烈的酒味見于酒后；刺激性大蒜味見于有機(jī)磷中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥；腥臭味見于肝性昏迷。（4） 痰液味：血腥味見于大量咳血，惡臭味提示可能為厭氧菌感染。（5） 膿液味：惡臭提示有氣性壞疽或厭氧菌感染的可能。（6） 糞臭味：

3、腐敗性糞臭味多因消化不良而引起；腥臭味見于痢疾。（7） 尿液味：濃烈的氨味見于膀胱炎、尿潴留。 第二節(jié) 一般檢查一般檢查包括全身狀態(tài)檢查、皮膚檢查和淋巴結(jié)檢查。1、 全身狀態(tài)檢查1、 檢查方法 以視診為主2、 檢查內(nèi)容 （1） 、性別（2） 、年齡（3） 、生命征（4） 、發(fā)育與體型（5） 、營(yíng)養(yǎng)（6） 、意識(shí)狀態(tài)（7） 、面容與表情 異常表現(xiàn)特征性面容包括急性發(fā)熱面容、慢性面容、甲狀腺功能亢進(jìn)癥面容、粘液性水腫面容、二尖瓣面容、滿月面容、面具面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、病危面容。（8） 、體位 異常表現(xiàn)包括被動(dòng)體位和強(qiáng)迫體味。強(qiáng)迫體位包括強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、

4、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。（9） 、步態(tài) 異常表現(xiàn)包括蹣跚步態(tài)、酒醉步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行。2、 皮膚1、 檢查方法 以視診為主，需要時(shí)配合觸診2、 檢查內(nèi)容（1） 顏色 異常表現(xiàn)包括蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。（2） 濕度 異常表現(xiàn)包括多汗、盜汗、冷汗、干燥無汗。（3） 溫度 異常表現(xiàn)包括全身皮膚發(fā)熱、全身皮膚發(fā)冷、局部皮膚發(fā)熱、肢端發(fā)冷。（4） 彈性（5） 水腫（6） 皮膚損害見于皮疹、壓瘡、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌。3、 淺表淋巴結(jié)檢查1、 檢查方法 視診和觸診，以觸診為主。2、 檢查內(nèi)容 頭面部、頸部、上肢和下肢淋巴

5、結(jié)，注意淋巴結(jié)所在部位、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛、活動(dòng)度、界限是否清楚，以及局部皮膚有無紅腫、瘢痕和瘺管等。3、 正常 淺表淋巴結(jié)呈組群分布，體積較小，直徑多在0.2-0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，通常不易觸及亦無牙痛。4、 異常表現(xiàn)包括局部淋巴結(jié)腫大和全身淋巴結(jié)腫大。4、 相關(guān)護(hù)理診斷（1） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（2） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（3） 有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)（4） 體液不足（5） 體液過多（6） 有體液不足的危險(xiǎn)（7） 有體液失衡的危險(xiǎn)（8） 移動(dòng)能力障礙（9） 行走障礙（10） 活動(dòng)無耐力（11） 有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn)（12） 急性意識(shí)障礙（13） 慢性意

6、識(shí)障礙（14） 有急性意識(shí)障礙的危險(xiǎn)（15） 皮膚完整性受損（16） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（17） 體溫過高（18） 體溫過低 第三節(jié) 頭部檢查1、 頭發(fā)和頭皮1、 檢查方法 視診和觸診2、 檢查內(nèi)容 頭發(fā)顏色、疏密度，有無脫發(fā)及其特點(diǎn)。3、 正常 頭發(fā)顏色、曲直和疏密度因種族遺傳因素和年齡而已。4、 異常表現(xiàn)及臨床意義 脫發(fā)常見于傷寒、甲狀腺功能減退、腺垂體功能減退、頭皮脂溢性皮炎、頭癬、斑禿等疾病，或放射治療和腫瘤化學(xué)治療后。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素可致毛發(fā)異常增多。2、 頭顱1、 檢查方法 視診、觸診與頭圍測(cè)量2、 異常表現(xiàn) （1）、頭顱大小與外形改變 a、小顱 b、

7、方顱 c、巨顱見于腦積水d、尖顱e、長(zhǎng)顱 （2）、頭部運(yùn)動(dòng)異常 a、頭部運(yùn)動(dòng)受限，見于頸椎疾病；b、頭部不隨意顫動(dòng)，見于帕金森?。籧、與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。3、 顏面及其器官1、 眼（1） 視功能檢查（2） 眼瞼（3） 結(jié)膜（4） 眼球 異常表現(xiàn)包括a、眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)眼球突出多見于框內(nèi)占位性病變或局部炎癥，偶見于顱內(nèi)病變。b、眼球下陷：雙側(cè)眼球下陷見于嚴(yán)重脫水或慢性消耗性疾病；單側(cè)眼球下陷見于Horner綜合癥。C、眼球運(yùn)動(dòng)異常：麻痹性斜視多由顱腦外傷、鼻咽癌、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等病變所致；自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾

8、患和視力嚴(yán)重低下。（5） 眼壓（6） 角膜（7） 鞏模（8） 瞳孔正常瞳孔直徑2-5mm，雙側(cè)等大、等圓，對(duì)光反射敏捷，表現(xiàn)為受光線刺激后雙側(cè)瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。異常表現(xiàn)及其意義：a 瞳孔形狀與大?。弘p側(cè)瞳孔大小不等見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等顱內(nèi)疾病，雙側(cè)瞳孔大小不等且變化不定，多為中腦功能損害的表現(xiàn)。b 瞳孔對(duì)光反射：瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人；兩側(cè)瞳孔散大并伴對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)；c 集合反射：集合反射消失見于動(dòng)眼神經(jīng)功能損害。（9） 眼底檢查2、 耳3、 鼻4、 口（1） 、口唇 異常表現(xiàn)包括口唇顏色改變：口唇蒼白常見于貧血、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，口

9、唇發(fā)紺見于心肺功能不全；口唇干燥并皸裂見于嚴(yán)重脫水；口唇皰疹；口角糜爛；口唇肥厚增大；口角歪斜。（2） 口腔黏膜 異常表現(xiàn)包括口腔黏膜色素沉著；口腔黏膜損害：粘膜疹見于猩紅熱、風(fēng)疹及某些藥物中毒；黏膜上有白色或灰白色凝乳塊狀物為白色念珠菌感染所致，多見于重病衰弱者或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和抗腫瘤藥物者；口腔黏膜潰瘍見于口腔炎癥。（3） 牙齒（4） 牙齦 異常表現(xiàn)包括牙齦水腫；牙齦緣出血；牙齦游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線：稱鉛線，為鉛中毒的特征；牙齦溢膿。（5） 舌 異常表現(xiàn)包括干燥舌；草莓舌；牛肉舌；裂紋舌；鏡面舌；毛舌；地圖舌；舌體增大。舌運(yùn)動(dòng)的異常：伸舌有細(xì)微舌震顫，見于甲狀腺功能亢進(jìn)；伸舌偏向一側(cè)，

10、見于舍下神經(jīng)麻痹。（6） 咽及扁桃體（7） 腮腺4、 相關(guān)護(hù)理診斷1、 體液不足2、 體液過多3、 有體液不足的危險(xiǎn)4、 有體液失衡的危險(xiǎn)5、 急性意識(shí)障礙6、 慢性意識(shí)障礙7、 體像紊亂8、 牙齒受損9、 口腔黏膜受損10、 有跌倒的危險(xiǎn) 第四節(jié) 頸部檢測(cè)頸部檢查包括頸部外形與運(yùn)動(dòng)、頸部血管、甲狀腺及氣管。1、 頸靜脈（1） 正常:去枕平臥時(shí)頸靜脈可充盈，但在坐位或半坐位（即上身與水平面成45度角）時(shí)，頸靜脈多不顯露，亦看不到頸靜脈搏動(dòng)。 （2）異常表現(xiàn)及臨床意義坐位或半坐位時(shí)頸靜脈明顯充盈，程頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻賽綜合征等。頸靜脈搏動(dòng)

11、可見于三尖瓣關(guān)閉不全等。2、 頸動(dòng)脈（1） 正常：安靜狀態(tài)下不宜看到頸動(dòng)脈搏動(dòng)（2） 異常表現(xiàn)及臨床意義：驚喜狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及嚴(yán)重貧血者。3、 相關(guān)護(hù)理診斷（1） 體像紊亂（2） 體液過多（3） 體液不足 第五節(jié) 胸部檢查1、 胸部的體表標(biāo)志1、 骨骼標(biāo)志（1） 胸骨上切跡（2） 胸骨柄（3） 胸骨角（4） 劍突（5） 肋骨（6） 肋間隙（7） 腹上角（8） 肩胛骨（9） 脊柱棘突（10） 肋脊角2、 自然陷窩和解剖區(qū)域（1） 胸骨上窩（2） 肋骨上窩（3） 肋骨下窩（4） 腋窩（5） 肩胛上區(qū)（6） 肩胛下區(qū)（7） 肩胛間區(qū)3、 人

12、工劃線（1） 前正中線（2） 鎖骨中線（左、右）（3） 胸骨線（左、右）（4） 胸骨旁線（左、右）（5） 腋前線（左、右）（6） 腋后線（左、右）（7） 腋中線（左、右）（8） 肩胛線（左、右）（9） 后正中線2、 胸壁、胸廓與乳房異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 胸壁靜脈充盈或曲張（2） 皮下氣腫（3） 胸壁壓痛：胸骨下端明顯壓痛和叩痛多見于急性白血?。?） 胸廓形態(tài)異常a、扁平胸b、桶狀胸c、佝僂病胸d、一側(cè)胸廓變形e、胸廓局部隆起f、脊柱畸形（5） 乳房對(duì)稱性改變（6） 乳房皮膚異常（7） 乳頭異常3、 肺和胸膜1、 視診（1） 正常：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，成年男子和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼

13、吸為主。成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，深淺適度，均勻而規(guī)整。（2） 異常表現(xiàn)及臨床意義1） 呼吸運(yùn)動(dòng)異常：包括：a、胸式呼吸增強(qiáng)而腹式呼吸減弱b、胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)c、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失d、呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)2） 呼吸困難：包括：a、吸氣性呼吸困難b、呼氣性呼吸困難c、混合性呼吸困難3） 呼吸頻率和深度異常：包括：a、呼吸過速：呼吸頻率超過24次/分。B、呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分。C、呼吸淺快d、呼吸深快e、呼吸深慢：又稱為庫斯莫爾呼吸（Kussmaul）呼吸，主要見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。4） 呼吸節(jié)律異常：包括：a、潮式呼吸b、間停

14、呼吸c(diǎn)、嘆息樣呼吸2、 觸診異常表現(xiàn)及臨床意義1） 胸廓擴(kuò)張度改變：包括：a、一側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng)b一側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低c雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低2） 語音震顫改變：包括：a、語音震顫增強(qiáng)b、語音震顫減弱或消失3） 胸膜摩擦音3、 叩診1） 胸部叩診音的分類：清音、濁音、實(shí)音、鼓音和過清音2） 正常肺部叩診為清音，于鎖骨中線、腋中線和肩胛線上分別位于第六、第八和第十肋間隙。肺下界移動(dòng)范圍為6-8cm。3） 異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 肺界叩診異常：包括：1）肺上界 2）肺前界3）肺下界（2） 肺下界移動(dòng)范圍改變1）肺下界移動(dòng)范圍減小2）肺下界及其移動(dòng)范圍消失（3） 胸部叩診音異常1）濁音或?qū)嵰?）過清音3

15、）鼓音4、 聽診異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 異常肺泡呼吸音：包括1)肺泡呼吸音增強(qiáng)2）肺泡呼吸音減弱或者消失3）呼吸音延長(zhǎng)4）粗糙性呼吸音5）斷續(xù)性呼吸音（2） 異常支氣管呼吸音1）肺組織實(shí)變2）肺內(nèi)大空腔3）壓迫性肺不張（3） 異常支氣管肺泡呼吸音（4） 干啰音（5） 濕羅音（6） 語音共振增強(qiáng)、減弱或消失，其臨床意義同語音震顫。（7） 胸膜摩擦音4、 心臟1、視診異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 心前區(qū)局部隆起：心前區(qū)飽滿見于成人大量心包積液（2） 心尖搏動(dòng)位置變化：見于：1）心臟疾病2）胸部疾病3）腹部疾?。?） 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍改變1）減弱2）減弱或消失3）增強(qiáng)、范圍增大（4） 心前區(qū)其他部位

16、的搏動(dòng)：1）胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)，多見于肺動(dòng)脈高壓；2）胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)，見于右心室肥大；3）劍突下搏動(dòng)，見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，或腹主動(dòng)脈瘤。2、 觸診異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 抬舉性心尖搏動(dòng)：為左心室肥大的重要體征。（2） 心前區(qū)震顫（3） 心包摩擦感3、 叩診異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 心臟病變：包括：1）左心室增大：心濁音界呈薛形(主動(dòng)脈型心)，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，亦可見于高血壓性心臟病。2）右心室增大3）雙心室增大4）左心房與肺動(dòng)脈段擴(kuò)大5）心包積液（2） 心外因素4、 聽診（1） 心臟瓣膜聽診區(qū)：心臟瓣膜聽診區(qū)有5個(gè)：1）二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，心臟大小正常時(shí)

17、，多位于第五肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；心臟增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左或左下移位，聽診部位也隨之移位。2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第二肋間。3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間。4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第三、四肋間。5）三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（2） 聽診順序：通常按逆時(shí)針方向自二尖瓣區(qū)開始，然后依次為肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（3） 聽診內(nèi)容：心率、心律、心音，有無額外心音、雜音及心包摩擦音。（4） 正常：成人心率為60-100次/分，女性稍快，老人偏慢，小于3歲兒童多在100次/分以上。（5） 異常表現(xiàn)及臨床意義1） 心動(dòng)過速：病理

18、情況下見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭和休克等。2） 心動(dòng)過緩：病理情況下見于甲狀腺功能減退、顱內(nèi)壓增高、膽汁淤積性黃疸、房室傳導(dǎo)阻滯或普萘洛爾等藥物。3） 心律失常：聽診能發(fā)現(xiàn)的最常見的心律失常是期前收縮（早搏）和心房顫動(dòng)。4） 心音強(qiáng)度改變5） 心音性質(zhì)改變6） 心音分裂7） 額外心音8） 心臟雜音：1）二尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音2）主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音3）肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音4）三尖瓣區(qū)收縮期雜音5）胸骨左緣第三、四肋間收縮期雜音6）二尖瓣區(qū)舒張期雜音7）主動(dòng)脈區(qū)舒張期雜音8）肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音9）連續(xù)性雜音9） 心包摩擦音 第六節(jié) 血管檢查1、 脈搏1脈率異常：包括：a、脈率增快或減

19、慢：臨床意義同心率增快或減慢。b、脈搏短絀：表現(xiàn)為脈率少于心率，常見于心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性期前收縮。2脈律不整3緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)改變4脈搏強(qiáng)弱改變：包括:a、洪脈：見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。b、細(xì)脈：見于心功能不全、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。5脈波異常：包括：a、水沖脈見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。b、交替脈見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死和主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。C、奇脈：見于心包積液和縮窄性心包炎d、無脈2、 血壓1、 正常 成人血壓120/80mmHg,脈壓30-40mmHg。下肢血壓較上肢血壓高20-40mmHg。2、 異常改變及臨床意義1） 、高血壓：血

20、壓大于等于140/90mmHg,或僅舒張壓大于等于90mmHg。2） 低血壓：血壓低于90/60mmHg。3） 雙上肢血壓差別顯著：兩上肢血壓相差大于10mmHg。4） 上下肢血壓差異常5） 脈壓改變：脈壓大于40mmHg為脈壓增大。脈壓下于30mmHg為脈壓減小。 第七節(jié) 腹部檢查1、 腹部檢查的體表標(biāo)志與分區(qū)1、 體表標(biāo)志（1） 、肋弓下緣（2） 劍突（3） 腹上角（4） 臍（5） 髂前上棘（6） 腹直肌外緣（7） 腹中線（8） 恥骨聯(lián)合（9） 肋脊角2、 分區(qū)（1） 、四區(qū)分法分別命名為：右上腹、右下腹、左上腹、左下腹（2） 九區(qū)分法分別命名為：左右上腹部（左右季肋部）、左右側(cè)腹部（左右

21、腰部）、左右下腹部（左右髂部）、上腹部、中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。2、 視診異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 腹部外形改變1） 全腹膨?。篴、腹腔積液b、腹內(nèi)積氣c、腹腔巨大包塊2） 局部膨隆3） 全腹凹陷4） 局部凹陷（2） 呼吸運(yùn)動(dòng)異常1） 腹式呼吸減弱2） 腹式呼吸增強(qiáng)（3） 腹壁靜脈曲張（4） 胃腸型與蠕動(dòng)波（5） 腹部皮膚異常1） 腹部皮疹2） 腹部皮膚顏色改變3） 腹紋4） 疝3、 聽診異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 腸鳴音活躍（2） 腸鳴音亢進(jìn)（3） 腸鳴音減弱（4） 腸鳴音消失（5） 振水音4、 叩診異常表現(xiàn)及臨床意義（1） 腹部鼓音范圍改變（2） 肝濁音界改變5、 觸診異常表現(xiàn)及

22、臨床意義（1） 腹壁緊張度改變（2） 壓痛和反跳痛（3） 肝臟觸診異常（4） 脾大（5） 膽囊觸診異常 第八節(jié) 肛門、直腸與男性生殖器檢查1、 肛門與直腸1、 檢查體位1） 、肘膝位2） 左側(cè)臥位3） 仰臥位或截石位4） 蹲位2、 視診異常表現(xiàn)1） 肛門外傷及感染2） 肛裂3） 痔瘡4） 肛門直腸瘺5） 直腸脫垂3、 觸診異常表現(xiàn)1） 觸痛2） 觸痛伴波動(dòng)感3） 觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊，多為直腸息肉4） 觸及堅(jiān)硬凹凸不平的包塊，提示直腸癌可能5） 指診后指套表面帶有粘液、膿液或血液，提示有炎癥或伴有組織破壞。2、 男性生殖器1、外生殖器異常表現(xiàn)1) 包皮2) 包莖3) 尿道口4) 陰囊5) 睪丸6) 附睪7) 精索2、