衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度十五個

1、一、首診負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認 真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者 應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交 待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專 業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢 查、住院或轉(zhuǎn)院者，

2、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診條件所限，需 轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒 絕。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任） 、主治醫(yī)師 和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人 員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周 1 次；主治醫(yī)師查房每周 2 次。 住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責(zé)制，實行早晚查房。三、對

3、急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治 醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在 72 小時內(nèi)查 看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需 要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提 出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確 的指示。六、查房內(nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對

4、所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、 待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查 或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2 、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行 重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患 者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入 院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重

5、大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患 者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組 織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進 行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn) 備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄 內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參 加人員發(fā)言、討論意見等，確定性

6、或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后， 應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘） 。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、 危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會 診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治 情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù) 水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)

7、范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科 間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請 科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。 會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場 陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大 醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同 意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目 的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診 科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加

8、并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一 明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與 管理委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī) 師外出會診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、急診會診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取 最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知

9、要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內(nèi)到達會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在 10分鐘內(nèi)到達會診科室，同時 要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡 早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應(yīng)邀科室的處理意見。三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明“已請XX科急 會診”字樣，并由觀察室值班護士與會診科室電話聯(lián)系，接受會診科室不得推諉，并 及時前來會診。超過 24 小時的留觀病人需會診時，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會診單，由觀 察室值班護士與會診科室電話聯(lián)系，被邀會診科室應(yīng)盡快確定會診

10、醫(yī)師并及時到達急 診科。四、會診時，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情， 應(yīng)邀醫(yī)師認真填寫好會診記錄。五、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護士電話聯(lián)系住院 床位。由醫(yī)生或護士護送入院。六、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特 殊原因不能參加急診會診時，應(yīng)及時委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范， 并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負 責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班

11、或請假等）由值班醫(yī)師 負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬 （或隨從人員） 進行溝通， 口頭（搶 救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、 準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑 時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能 及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定” ，即 定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、

12、定期檢查維修。七、手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1 、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。2 、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；3 、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；4 、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi) 生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1 、住院醫(yī)師2 、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1 、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師

13、：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù) 的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù) 的術(shù)者。4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。四、手術(shù)審批權(quán)限1 、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2 、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報 醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下， 為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和 總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)

14、致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（ 3）高風(fēng)險手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護 士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項； 手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書

15、簽字手續(xù) （需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字） ；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事 項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3 天邀 請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1 周內(nèi)進行討論二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī) 務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、

16、死亡原因初步分析及 死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗 教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷 中。十、查對制度一、臨床科室1 、開醫(yī)囑、處方或進行治療時， 應(yīng)查對患者姓名、 性別、床號、住院號（門診號）。2 、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 三查七對 ：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥 名、劑量、時間、用法、濃度。3 、清點藥品時和使用藥品前， 要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求， 不得使用。4 、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒

17、、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜 脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5 、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度 （見護理核心制度 - 六、查對制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室1 、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱 及手術(shù)部位（左、右） 。2 、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試 驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3 、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4 、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房1 、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌

18、。2 、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、 用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋） 與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交 代用法及注意事項。四、血庫1 、血型鑒定和交叉配血試驗， 兩人工作時要 雙查雙簽 ，一人工作時要重做一次。2 、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗 結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科1 、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3 、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。4 、檢驗后，查對目的、結(jié)果

19、。5 、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1 、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2 、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3 、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4 、發(fā)報告時，查對單位。七、放射科1 、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3 、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1 、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2 、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3 、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4 、針刺治療前、

20、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1 、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? 、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3 、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師， 二線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī) 師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行2 4小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班 情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好

21、床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患 者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注 明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、 危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問 時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處 理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時 報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處 理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護

22、士說明去向及聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話 時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)” ，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外， 但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師 告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表 ，提供理論依據(jù)和 具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開

23、 展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組 織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相 應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié) 報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開 展的組織實施工作， 密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況， 積極妥善處理， 做好記錄。十三、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院

24、病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定 期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1 、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師） 、科護士長組 成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2 、二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查 評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。3 、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、 技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價， 特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190

25、號）、醫(yī) 療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002193 號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項 要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1 、病歷中的首次病程記錄、 術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、 手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后） 記錄、 重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄 內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第 一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2 、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和 處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并

26、處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上 應(yīng)在 2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小 時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3 、新入院患者， 48 小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周 應(yīng)有 1-2 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4 、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng) 具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記 錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。5 、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作

27、為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。 外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會 診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在 5 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸 檔時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員 護送或再病案室專人復(fù)印。六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。十四、 分級護理制度1. 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理 能力，確定并實施不同級別的護理。分級護

28、理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2. 確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依椐，并 根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。3. 臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服 務(wù)和護理業(yè)務(wù)技術(shù)服務(wù)。4. 護士實施的護理工作，包括：4.1 密切觀察患者的生命體征和病情變化；4.2 正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；4.3 根據(jù)患者病情和生活自理能力的提供照顧和幫助；4.4 提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。5. 分級護理原則5.1 特級護理5.1.1 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：5.1.1.1 病情危重，隨時可

29、能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；5.1.1.2 重癥監(jiān)護患者；5.1.1.3 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；5.1.1.4 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.1.1.5 使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；5.1.1.6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；5.1.1.7 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。5.1.2 護理包括以下要點：5.1.2.1 嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；5.1.2.2 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5.1.2.3 準(zhǔn)確測量 24小時出入量；5.1.2.4 正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、

30、管道護理等護理措施，實施安全 措施；5.1.2.5 保持患者的舒適和功能體位；5.1.2.6 實施床旁交接班。5.2 一級護理5.2.1 具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：5.2.1.1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；5.2.1.2 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。5.2.2 護理包括以下要點：5.2.2.1 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.2.2.2 根據(jù)患者病情，每日測量患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征；5.2.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5.2.2.4 正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管道護理等護理措施，實施安全 措施；5.2.2.5 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。5.3 二級護理5.3.1 具備以下情況的患者，可以確定為二級護理：5.3.1.1 病情穩(wěn)定