腦卒中的社區(qū)識(shí)別與治療

1、腦卒中的社區(qū)識(shí)別腦卒中的社區(qū)識(shí)別 與治療與治療 什么是腦卒中 俗稱“腦中風(fēng)” 腦血管事件 腦血流供應(yīng)不足，導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死 腦卒中的兩組類型 缺血性：約 87%， -血栓形成：梗死 -栓塞 -低灌注 -腦靜脈竇血栓形成 出血性：腦出血 -顱內(nèi)出血：高血壓、體質(zhì)。 -非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血：動(dòng)脈瘤 如何識(shí)別腦卒中？ 辛辛那提院前卒中量表 -面部下垂（面癱）（異常：一側(cè)面部不能活動(dòng)） -手臂漂移（異常：一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙） -言語(yǔ)（異常：言語(yǔ)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，失聲） 如何識(shí)別腦卒中？ 洛杉磯院前卒中量表 -年齡45歲 -沒(méi)有癲癇病史 -近24h內(nèi)新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 -發(fā)作前能走動(dòng) -血糖水平60-40

2、0mg/dl -明顯的不對(duì)稱：面部微笑/皺眉，抓握，肢體肌力 如何識(shí)別腦卒中？ 墨爾本救護(hù)車卒中篩查量表（1-4加5-8中1條） -年齡45歲 -沒(méi)有癲癇病史 -發(fā)作前能走動(dòng)近24h內(nèi)新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 -血糖水平60-400mg/dl -單側(cè)面部下垂 -單側(cè)抓握乏力 -單側(cè)手臂漂移 -言語(yǔ)異常 腦卒中常見癥狀 突然出現(xiàn)面部、肢體的麻木或乏力，尤其是單側(cè) 突然出現(xiàn)神志改變 突然失語(yǔ) 突然出現(xiàn)記憶力或定向障礙，感覺(jué)異常 突然出現(xiàn)視野缺失或復(fù)視 突然頭暈，步態(tài)不穩(wěn)或共濟(jì)失調(diào) 突然不明原因的頭痛 診斷: 影像很重要 CT MRI 治療原則 腦缺血腦缺血： - -低灌注：針對(duì)病因低灌注：針對(duì)病因 -

3、 -血栓形成：抗凝血栓形成：抗凝 打開通路（打開通路（再灌注再灌注溶栓、介入溶栓、介入） 腦出血腦出血： - - 蛛網(wǎng)膜下腔出血：防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血、血蛛網(wǎng)膜下腔出血：防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血、血 管痙攣、腦積水管痙攣、腦積水 - - 腦出血：控制出血（再出血可能性?。┠X出血：控制出血（再出血可能性小） 限制限制/ /減輕血腫對(duì)周圍組織的壓迫減輕血腫對(duì)周圍組織的壓迫 硬膜下硬膜下/ /外出血：外科手術(shù)引流外出血：外科手術(shù)引流 TIME IS BRAIN. 時(shí)間就是大腦 腦卒中生存鏈的七個(gè)D 發(fā)現(xiàn)患者（Detection），現(xiàn)場(chǎng)的人如果有腦卒中癥 狀要識(shí)別什么是腦卒中，之后再去呼叫120。 派

4、遣（Dispatch），派遣救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)，去轉(zhuǎn)運(yùn)患 者。 快速轉(zhuǎn)運(yùn)（Delivery），轉(zhuǎn)運(yùn)到有資質(zhì)的醫(yī)院。 醫(yī)院的門口（Door），就是到達(dá)一個(gè)合適的門口， 而不要隨意轉(zhuǎn)院。 收集資料（Date）。 治療決策（Decision）。 用藥（Drug）。 社區(qū)醫(yī)生的主要任務(wù) 是快速識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)場(chǎng)不要停留太長(zhǎng)時(shí)間，大多數(shù) 腦卒中病人在社區(qū)醫(yī)院是不可能完成急性期治療的。 早期的時(shí)間是關(guān)鍵，社區(qū)醫(yī)生的主要任務(wù)不是治療， 而是識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn) 送至附近有條件的醫(yī)院 -能24 h進(jìn)行急診CT檢查 -具備溶栓條件 院前評(píng)估和處理 評(píng)估和管理ABC 心電監(jiān)測(cè) 必要時(shí)吸氧SatO294% 建立靜脈通路 測(cè)血糖，根據(jù)

5、血糖必要處理 快速轉(zhuǎn)運(yùn)，并通知相應(yīng)的醫(yī)院 院前處理：不推薦 不要降壓，除非BP220/120 不要大量補(bǔ)液（避免腦水腫） 非低血糖的病人不要給葡萄糖 不要經(jīng)口給藥 不要延遲轉(zhuǎn)運(yùn) 診斷 腦卒中的評(píng)估和診斷包括： 病史和體格檢查：NIHSS量表 影像學(xué)檢查：CT、MRI、超聲 實(shí)驗(yàn)室檢查 疾病診斷和病因分型 所有患者都應(yīng)做的檢查： 平掃腦CTMRI； 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物； 全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)； 凝血酶原時(shí)間(PT)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化 部分凝血活酶時(shí)間(APTT)； 氧飽和度。 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查： 毒理學(xué)篩查； 血液酒精水平； 妊娠試驗(yàn)； 動(dòng)

6、脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)； 腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑 卒中繼發(fā)于感染性疾病)； 腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)； (7)胸部x線檢查（懷疑肺部疾病） 急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)急性起??； (2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木， 語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； (3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺 血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病 灶時(shí))； (4)排除非血管性病因； (5)腦CTMRI排除腦出血。 腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別 過(guò)去：主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在 短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)

7、，而腦梗死多為持續(xù)性 近年來(lái)：有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥 狀體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷腦梗死， 無(wú)影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀體征持續(xù)超過(guò) 24 h為時(shí)間界限診斷腦梗死。 多數(shù)TIA患者癥狀不超過(guò)051 h 缺血性腦卒中的治療：卒中單元 心電監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常 血壓管理：溶栓病人94%。正常者不要吸氧 高溫者（38C)降溫 血壓管理，過(guò)去的降壓藥繼續(xù)用 多數(shù)低灌注，給生理鹽水。 血糖管理：正常范圍60-140-180 缺血性腦卒中 溶栓治療（rtPA) 多數(shù)病人24-48h給予阿司匹林325mg 氯吡格雷作用不清 缺血性腦卒中的治療 溶栓治療：rtPA 腦出血的治療 包括內(nèi)科治療和外

8、科治療 內(nèi)科治療 （一）血壓管理（一）血壓管理 ：160/90 mmHg 參考目標(biāo)值 （二）血糖管理（二）血糖管理：7.710.0 mmol/L （三）藥物治療（三）藥物治療：止血藥物療效尚不確定，且可能 增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦 （四）病因治療（四）病因治療 -抗栓藥物：停藥 -華法林：VK -普通肝素：硫酸魚精蛋白 -溶栓藥物：凝血因子和血小板 （六）并發(fā)癥治療（六）并發(fā)癥治療 1.顱內(nèi)壓增高的處理：臥床、適度抬高床頭 脫水：甘露醇、呋塞米、甘油果糖和（或）白 蛋白 2.癇性發(fā)作：抗癲癇藥物 3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 盡早活動(dòng)、腿抬高， 避免下肢靜脈輸液 彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置 出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素 外科治療外科治療 （一）腦實(shí)質(zhì)出血（一）腦實(shí)質(zhì)出血 （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者 （2）對(duì)于腦葉出血超過(guò)30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范 圍內(nèi)的患者 （3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 m