社區(qū)獲得性肺炎治療指南

1、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 修訂及實踐指南的建議修訂及實踐指南的建議 指南修訂的必要性指南修訂的必要性 CAP是一個動態(tài)的疾病是一個動態(tài)的疾病 病原譜構成及細菌對抗生素的敏感性地理分布上的病原譜構成及細菌對抗生素的敏感性地理分布上的 某些差異，且隨時間而變化，特別是藥物敏感性！某些差異，且隨時間而變化，特別是藥物敏感性！ 1999年指南年指南(草案草案)缺少本國資料缺少本國資料 指南修訂的迫切性指南修訂的迫切性 臨床醫(yī)師對指南的知曉度提高，關注程度增加臨床醫(yī)師對指南的知曉度提高，關注程度增加 一些新藥在我國上市和應用，提供了新的選擇一些新藥在我國上市和應用，提供了

2、新的選擇 總體而言我國抗菌藥物不合理應用狀況沒有改善，甚總體而言我國抗菌藥物不合理應用狀況沒有改善，甚 至在加劇至在加劇 醫(yī)療改革對規(guī)范臨床診療過程和降低醫(yī)療成本，提出醫(yī)療改革對規(guī)范臨床診療過程和降低醫(yī)療成本，提出 了新的或者愈來愈高的要求了新的或者愈來愈高的要求 CAP病原譜和抗生素敏感性的兩項流行病學病原譜和抗生素敏感性的兩項流行病學 研究為指南修訂確立了基礎研究為指南修訂確立了基礎 肺炎鏈球菌同樣是我國肺炎鏈球菌同樣是我國CAP的常見病原菌的常見病原菌(10.7%和和 12.1%) 我國我國PRSP的比例不高的比例不高(2.9%和和9.1%) 非典型病原體感染血清學診斷率較高非典型病原體

3、感染血清學診斷率較高 肺炎支原體：肺炎支原體：20.7%和和39.2% 肺炎衣原體：肺炎衣原體：6.6%和和11.6% 軍團菌：軍團菌：5.1%和和4.0% 北京主持的研究：北京主持的研究：601例例CAP的病原體分析的病原體分析 病原體病原體例數(shù)（例數(shù)（%） 單一感染單一感染 肺炎支原體肺炎支原體82(13.4) 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌37(6.1) 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌33(5.4) 肺炎衣原體肺炎衣原體29(4.8) 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌23(3.8) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌17(2.8) 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌17(2.8) 大腸桿菌大腸桿菌6(1.0) 銅綠假單胞菌銅綠

4、假單胞菌5(0.8) 卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8) 混合感染混合感染 4種病原體種病原體(肺炎支原體肺炎支原體+嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌+肺炎克肺炎克 雷伯桿菌雷伯桿菌+大腸桿菌大腸桿菌) 1(0.2) 3種病原體種病原體5(0.8) 2種病原體種病原體66(10.8) 北京主持的研究：北京主持的研究：69株肺炎鏈球菌對常用抗生素的敏感性株肺炎鏈球菌對常用抗生素的敏感性 抗生素 例數(shù)(%)MIC90 (g/ml) 敏感中介耐藥 青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.500 阿齊霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)256 阿莫西林/克拉維酸 66(95.7)2(2.9

5、)1(1.4)1 頭孢克羅50(72.5)6(8.7)13(18.8)16 頭孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)4 頭孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.250 左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)2 加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.500 莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.250 北京主持的研究：北京主持的研究：59株流感嗜血桿菌對常用抗生素的敏感性株流感嗜血桿菌對常用抗生素的敏感性 抗生素 例數(shù)(%)MIC90 (g/ml) 敏感中介耐藥 氨芐西林52(88.1)2(3.4)5(8.5)2 阿莫西林/克拉維酸 5

6、9(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500 頭孢克羅58(98.3)0(0.0)1(1.7)8 頭孢丙烯58(98.3)1(1.7)0(0.0)4 頭孢曲松59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.032 阿齊霉素57(96.6)0(0.0)2(3.4)2 左氧氟沙星59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500 加替沙星57(96.6)0(0.0)2(3.4)0.250 莫西沙星58(98.3)0(0.0)1(1.7)0.500 Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of Community Acquired P

7、neumonia (CAP) in China 上海主持的研究上海主持的研究 Guangdong(4) Jiangsu (4) Hunan (2) Zhoujiang (4) Shanghai (5) Beijing (3) Shanxi (1) Yunnan (1) ( ): No. of hospitals Tianjin (1) Anhui (1) Liaoning (2) Jiangxi (1) Shandong (2) Henan (1) Hubei (2) 259/601(43.1%) Bacterial Strains Isolated from CAP Bacteria nam

8、e, # strains, proportion % Proportion of Atypical Pathogens in CAP Isolation Rates of Various Pathogens Mixed Infection between bacteria and atypical pathogens Mycoplasma Pneumoniae With bacteria: 30.7 With other atypical pathogens: 3.4 Chlamydia Pneumoniae With bacteria: 32.3 With other atypical pa

9、thogens: 30.0 Legionella Pneumophila With bacteria: 38.5 With other atypical pathogens: 46.2 Resistance of S. Pneumoniae (77) to 14 Antibiotics Penicillins MIC Distribution in 77 Strains of S. Pneumonia PSSP=71.4% PISP =19.5% PRSP= 9.1% Resistance of H. Influenzae (58) to 13 Antibiotics Resistance o

10、f K. Pneumoniae (32) to 13 Antibiotics 指南修訂的主要內(nèi)容指南修訂的主要內(nèi)容 新增病原學診斷方法的選擇：新增病原學診斷方法的選擇： 門診治療門診治療 不常規(guī)進行檢測不常規(guī)進行檢測 住院治療住院治療 血液、胸液和合格痰標本培養(yǎng)血液、胸液和合格痰標本培養(yǎng) 侵襲性技術侵襲性技術 新增感染特定病原體的危險因素和患者易感狀態(tài)的評新增感染特定病原體的危險因素和患者易感狀態(tài)的評 估估 關于某些藥物的定位關于某些藥物的定位 大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯：懷疑肺炎鏈球菌：懷疑肺炎鏈球菌CAP，不宜單用。此類藥物，不宜單用。此類藥物 對非典型病原體仍有良效對非典型病原體仍有良效 呼吸喹諾

11、酮呼吸喹諾酮：門診和住院：門診和住院CAP均可選擇（列于均可選擇（列于 - -內(nèi)酯胺內(nèi)酯胺 后后） 厄他培南厄他培南：重癥：重癥CAP（無銅綠假單胞菌感染危險因素）（無銅綠假單胞菌感染危險因素） 不同人群不同人群CAP的初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議的初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議 常見病原體常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇 青壯年、無基礎青壯年、無基礎 疾病患者疾病患者 肺炎鏈球菌、肺炎支原肺炎鏈球菌、肺炎支原 體、流感嗜血桿菌體、流感嗜血桿菌 、肺炎衣原體等、肺炎衣原體等 青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；青霉素類（青霉素、阿莫西林等）； 多西環(huán)素（強力霉素）；多西

12、環(huán)素（強力霉素）；大環(huán)內(nèi)大環(huán)內(nèi) 酯類；酯類；第一代或第二代頭孢菌素；第一代或第二代頭孢菌素； 呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫 西沙星等）西沙星等） 老年人或有基礎老年人或有基礎 疾病患者疾病患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血肺炎鏈球菌、流感嗜血 桿菌、需氧革蘭陰桿菌、需氧革蘭陰 性桿菌、金黃色葡性桿菌、金黃色葡 萄球菌、卡他莫拉萄球菌、卡他莫拉 菌等菌等 第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙 烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi) 酯類；酯類；-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制 劑（如阿莫西林劑（如阿莫西林

13、/克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 呼吸呼吸喹諾酮類喹諾酮類 常見病原體常見病原體 初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物 選擇選擇 需入院治療、需入院治療、 但不必收住但不必收住 ICU的患者的患者 肺炎鏈球菌、流感嗜肺炎鏈球菌、流感嗜 血桿菌、混合感染血桿菌、混合感染(包包 括厭氧菌括厭氧菌)、需氧革蘭、需氧革蘭 陰性桿菌、金黃色葡陰性桿菌、金黃色葡 萄球菌、肺炎支原體萄球菌、肺炎支原體 、肺炎衣原體、呼吸、肺炎衣原體、呼吸 道病毒等道病毒等 靜脈注射靜脈注射第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 單用或聯(lián)合單用或聯(lián)合靜脈

14、注射靜脈注射大環(huán)內(nèi)大環(huán)內(nèi) 酯類；酯類；靜脈注射靜脈注射呼吸喹諾呼吸喹諾 酮類；酮類；靜脈注射靜脈注射-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿 莫西林莫西林/克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/ 舒巴坦）單用或聯(lián)合舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注靜脈注 射射大環(huán)內(nèi)酯類；大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟頭孢噻肟 、頭孢曲松單用或聯(lián)合、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈靜脈 注射注射大環(huán)內(nèi)酯類。大環(huán)內(nèi)酯類。 常見病原體常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇 需入住需入住ICU的重癥患者的重癥患者 A組：無組：無銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 感染危險因素感染危險因素 肺炎鏈球菌、需氧

15、革蘭肺炎鏈球菌、需氧革蘭 陰性桿菌、嗜肺軍團菌陰性桿菌、嗜肺軍團菌 、肺炎支原體、流感嗜、肺炎支原體、流感嗜 血桿菌、金黃色葡萄球血桿菌、金黃色葡萄球 菌等菌等 頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射靜脈注射大環(huán)大環(huán) 內(nèi)酯類；內(nèi)酯類；靜脈注射靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨 基糖苷類；基糖苷類；靜脈注射靜脈注射-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰內(nèi)酰 胺酶抑制劑（如阿莫西林胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐克拉維酸、氨芐 西林西林/舒巴坦）聯(lián)合舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；大環(huán)內(nèi)酯類； 厄他培南厄他培南聯(lián)合聯(lián)合靜脈注射靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。大環(huán)內(nèi)酯類。 B組：有組：

16、有銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 感染危險因素感染危險因素 A組常見病原體組常見病原體+銅綠銅綠 假單胞菌假單胞菌 具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生內(nèi)酰胺類抗生 素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他他 唑巴坦、頭孢哌酮唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美舒巴坦、亞胺培南、美 羅培南等）聯(lián)合羅培南等）聯(lián)合靜脈注射靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必大環(huán)內(nèi)酯類，必 要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；具有抗具有抗 假單胞菌活性的假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜靜 脈注射脈注射喹諾酮類；喹諾酮類；靜脈注射環(huán)丙沙星或靜脈

17、注射環(huán)丙沙星或 左左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。 其他新增內(nèi)容其他新增內(nèi)容 強調(diào)經(jīng)驗性治療盡早開始強調(diào)經(jīng)驗性治療盡早開始(4h) 出院標準出院標準 預防推薦：肺炎鏈球菌多價疫苗預防推薦：肺炎鏈球菌多價疫苗 滅活流感疫苗滅活流感疫苗 中國指南與國外指南的比較中國指南與國外指南的比較 與北美、歐洲及日本指南不同，本指南仍保留將青霉與北美、歐洲及日本指南不同，本指南仍保留將青霉 素素G列為列為CAP的治療藥物的治療藥物 對診斷方法的敘述中國指南更詳細對診斷方法的敘述中國指南更詳細 除病原譜流調(diào)的藥敏研究外，缺少臨床研究，因此指除病原譜流調(diào)的藥敏研究外，缺少臨床研究，因此指 南沒有

18、像西方國家指南羅列循證醫(yī)學證據(jù)和標明循證南沒有像西方國家指南羅列循證醫(yī)學證據(jù)和標明循證 級別，這也是最大不足之處級別，這也是最大不足之處 學習和實踐指南的建議學習和實踐指南的建議 全面學習和理解指南，不要簡單視為抗菌治療建議，全面學習和理解指南，不要簡單視為抗菌治療建議， 需要從總體或全局上審視與把握需要從總體或全局上審視與把握CAP處理的每一步驟處理的每一步驟 認識和把握指南的適用，防止不適當外延認識和把握指南的適用，防止不適當外延 普遍原則與當?shù)貙嶋H情況（特別是抗生素藥敏）相結普遍原則與當?shù)貙嶋H情況（特別是抗生素藥敏）相結 合合 運用運用PK/PD原理指導臨床用藥原理指導臨床用藥 允許不同觀點的爭議，但不應妨礙指南的推廣和允許不同觀點的爭議，但不應妨礙指南的推廣和 執(zhí)行。目前關于對肺炎鏈球菌作為執(zhí)行。目前關于對肺炎鏈球菌作為CAP的主要病的主要病 原體及其耐藥是否被高估，以及原體及其耐藥是否被高估，以及CAP治療是否需治療是否需 要常規(guī)覆蓋非典型病原體的疑點值得高度關注要常規(guī)覆蓋非典型病原體的疑點值得高度關注 感悟與贈言感悟與贈言 建立在我國建立在我國CAP病原譜流調(diào)和藥敏研究基礎新修訂的病原譜流調(diào)和藥敏研究基礎新修訂的 CAP指南是一個進步和收獲指南是一個進步和收獲 學習和實踐指