急性缺血性卒中的處理課件

1、 缺血性卒中概述缺血性卒中概述 缺血性卒中處理原則缺血性卒中處理原則 2013年美國急性缺血性卒中處理指南年美國急性缺血性卒中處理指南 小結(jié)小結(jié) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 在我國，每12秒鐘就有1位卒中新發(fā) 患者，每21秒鐘就有1人死于卒中 (Circulation.2011;124:314-323) 腦卒中死亡率 冠心病死亡率 WHO疾病負(fù)擔(dān)項目： 包括全球192個國家 中國卒中死亡率占總死亡 的19.9% 中國冠心病死亡率占總死亡 的8.0% 是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧所致是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧所致 的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 年齡：年齡：55

2、歲以后，每增加歲以后，每增加10歲，缺血性卒中歲，缺血性卒中/ 腦出血增加腦出血增加2倍倍 性別：男性性別：男性女性女性 低出生體重：體重低出生體重：體重白人白人 遺傳因素：陽性家族史增加遺傳因素：陽性家族史增加30%卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險 不可干預(yù)的危險因素不可干預(yù)的危險因素 證據(jù)充分的可干預(yù)因素證據(jù)充分的可干預(yù)因素 高血壓：基線收縮壓每增高血壓：基線收縮壓每增 加加10 mm Hg，腦卒中發(fā)，腦卒中發(fā) 病相對危險增加病相對危險增加49%，舒，舒 張壓每增加張壓每增加5 mm Hg，腦，腦 卒中危險增加卒中危險增加46%。 吸煙吸煙 糖尿病糖尿病 血脂異常血脂異常 房顫：增加卒中風(fēng)險房顫：增加卒中

3、風(fēng)險4-5倍倍 其他心臟?。盒穆墒СＦ渌呐K?。盒穆墒С?（房撲、病竇等）、左心（房撲、病竇等）、左心 房血栓、贅生物、人工瓣房血栓、贅生物、人工瓣 膜膜 無癥狀的頸動脈狹窄無癥狀的頸動脈狹窄 鐮狀細(xì)胞病鐮狀細(xì)胞病 絕經(jīng)后激素療法絕經(jīng)后激素療法 口服避孕藥口服避孕藥 飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng) 缺乏體力活動缺乏體力活動 肥胖與體脂分布肥胖與體脂分布 證據(jù)欠充分的潛在可干預(yù)的危險因素證據(jù)欠充分的潛在可干預(yù)的危險因素 偏頭痛偏頭痛 代謝綜合征代謝綜合征 飲酒飲酒 藥物濫用藥物濫用 睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙 同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸血癥 脂蛋白脂蛋白a升高升高 高凝狀態(tài)：抗磷脂抗高凝狀態(tài)：抗磷脂抗 體

4、綜合征、體綜合征、 因子水因子水 平、平、TTP等等 感染和炎癥感染和炎癥 缺血性卒中是最常見的卒中類型，占所有卒中的75%-8075%-80 Ch. C. Eschenfelder , et al. Hamostaseologie . 2006 Nov;26(4):298-308 缺血性卒中 卒中 動脈粥樣硬化 性卒中 低灌注 動脈源性 栓塞 穿支動脈病 （腔隙性） 心源性栓塞 l心房顫動 l瓣膜病 l心室血栓 l其他 隱匿性卒中 其他不常見原因 l血栓前狀態(tài) l夾層 l動脈炎 l偏頭痛/血管痙攣 l藥物濫用 l其他 原發(fā)性出血 l腦出血 l蛛網(wǎng)膜下腔出血 卒中的TOAST分型 5% 30%

5、 20% 25% 20% 85% 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化-低灌注低灌注 中國缺血性卒中亞型（中國缺血性卒中亞型（CISSCISS） 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化 動脈動脈- -動脈栓塞動脈栓塞 中國缺血性卒中亞型（中國缺血性卒中亞型（CISSCISS） 心源性心源性 中國缺血性卒中亞型（中國缺血性卒中亞型（CISSCISS） 穿支動脈疾病穿支動脈疾病 中國缺血性卒中亞型（中國缺血性卒中亞型（CISSCISS） 夾層夾層 動脈炎動脈炎 其他病因其他病因 煙霧病煙霧病 中國缺血性卒中亞型（中國缺血性卒中亞型（CISSCISS） 腦組織對缺血、缺氧損害非常敏感腦組織對缺

6、血、缺氧損害非常敏感 阻斷血流半分鐘，腦代謝發(fā)生改變；阻斷血流半分鐘，腦代謝發(fā)生改變； 阻斷血流阻斷血流1 分鐘，神經(jīng)元功能量活動停止分鐘，神經(jīng)元功能量活動停止 阻斷血流阻斷血流5 分鐘，發(fā)生不可逆的腦梗死分鐘，發(fā)生不可逆的腦梗死 缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性 輕度缺血時僅有某些神經(jīng)元喪失輕度缺血時僅有某些神經(jīng)元喪失 完全持久缺血時缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)完全持久缺血時缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì) 胞及內(nèi)皮細(xì)胞均壞死胞及內(nèi)皮細(xì)胞均壞死 缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理 急性腦梗死病灶組成急性腦梗死病灶組成 中心壞死區(qū) + 缺血半暗帶 保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵

7、 缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理 急性腦梗死病灶由急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)中心壞死區(qū)及周圍的及周圍的缺缺 血半暗帶血半暗帶組成組成 血流量血流量10 mL/100 g ，腦組織幾分鐘內(nèi)死，腦組織幾分鐘內(nèi)死 亡亡中心壞死區(qū)中心壞死區(qū) 10ml血流量血流量20 mL/100 g ，腦組織長時間存活，腦組織長時間存活 正常組織正常組織 缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理 再灌注時間窗再灌注時間窗有效再灌注時間有效再灌注時間 一定時間血流再通后氧與葡萄糖供應(yīng)及腦代一定時間血流再通后氧與葡萄糖供應(yīng)及腦代 謝恢復(fù)，腦組織損傷理應(yīng)得到恢復(fù)謝恢復(fù)，腦組織損傷理應(yīng)得到恢復(fù) 超過此時間窗時限，腦損傷可繼

8、續(xù)加劇，產(chǎn)超過此時間窗時限，腦損傷可繼續(xù)加劇，產(chǎn) 生再灌注損傷生再灌注損傷 缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理 1 2 3 4 5 急性起病急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損 癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上 腦腦CT或或MRI排除腦出血和其他病變排除腦出血和其他病變 腦腦CT或或MRI有責(zé)任梗死病灶有責(zé)任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 l 1,2,3,4同時滿足為同時滿足為可能可能的缺血性卒中，的缺血性卒中，24小時以上可能性更大小時以上可能性更大 l 1,2,3,4.5同時滿足為同時滿足為肯定肯定的缺血性卒中的缺血性卒中 是否為腦

9、卒中？是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴(yán)重程度腦卒中嚴(yán)重程度? 能否進行溶栓治療能否進行溶栓治療? 病因分型病因分型? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 21 掌握以掌握以“TOAST”分型為基礎(chǔ)的分型為基礎(chǔ)的病因診斷病因診斷； 重點尋找重點尋找大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變的的 證據(jù)；證據(jù)； 注意識別大動脈粥樣硬化性卒中的不同發(fā)病機制（注意識別大動脈粥樣硬化性卒中的不同發(fā)病機制（穿穿 支閉塞、動脈支閉塞、動脈-動脈栓塞、低灌注動脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降栓子清除能力下降 等等）；）； 重視對引起腦

10、卒中重視對引起腦卒中少見病因少見病因的認(rèn)識。最大限度減少診的認(rèn)識。最大限度減少診 斷為斷為不明原因不明原因的腦卒中的比例。的腦卒中的比例。 加強對卒中加強對卒中危險因素的篩查危險因素的篩查。 一般指發(fā)病后2周內(nèi)（多數(shù)） 輕型可為1周內(nèi) 重型可為1個月內(nèi) （個體化掌握，適時啟動二級預(yù)防）（個體化掌握，適時啟動二級預(yù)防） 吸氧與呼吸吸氧與呼吸 支持支持 心臟監(jiān)測與心臟監(jiān)測與 心臟病變處理心臟病變處理 體溫控制體溫控制 血壓控制血壓控制 血糖控制血糖控制 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 評估和診斷評估和診斷 一般處理一般處理 特異性治療特異性治療 急性期并發(fā)癥急性期并發(fā)癥 的處理的處理 腦水腫與顱內(nèi)腦水腫與顱內(nèi)

11、壓增高壓增高 出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化 癲癇癲癇 吞咽困難吞咽困難 肺炎肺炎 排尿障礙與尿排尿障礙與尿 路感染路感染 深靜脈血栓形深靜脈血栓形 成和肺栓塞成和肺栓塞 改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán) 神經(jīng)保護神經(jīng)保護 病史和體征病史和體征 腦病變與血管腦病變與血管 病變檢查病變檢查 實驗室及影像實驗室及影像 檢查選擇檢查選擇 診斷診斷 病因分型病因分型 診斷流程診斷流程 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 溶栓溶栓 抗血小板抗血小板 改善腦改善腦 血循環(huán)血循環(huán) 擴張血管擴張血管 擴容擴容抗凝抗凝 升高血壓升高血壓 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 推薦推薦不推薦不推薦 評估和

12、處理ABCs 沒有醫(yī)囑不要開始進行 高血壓干預(yù) 啟動心電監(jiān)護不要過度靜脈輸液 吸氧，保持氧飽和度大于 94% 不要為非低血糖患者輸注 含葡萄糖液體 建立靜脈通路不要給予口服藥物 監(jiān)測血糖，酌情處理不要因為院前干預(yù)治療而 耽誤轉(zhuǎn)運時間 美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 所有患者所有患者 非對比增強非對比增強CT或或MRI 血糖血糖 氧飽和度氧飽和度 血電解質(zhì)或腎功能檢血電解質(zhì)或腎功能檢 查查* 全血細(xì)胞計數(shù)，包括全血細(xì)胞計數(shù)，包括 血小板計數(shù)血小板計數(shù)* 心肌缺血標(biāo)志物檢查心肌缺血標(biāo)志物檢查* 凝血酶原時間或凝血酶原時間或INR* 部分活化凝血酶原

13、時間部分活化凝血酶原時間* 心電圖心電圖* 美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 特定患者特定患者 TT和和/或或蛇靜脈酶凝結(jié)蛇靜脈酶凝結(jié) 時間時間 肝功能檢查肝功能檢查 毒理學(xué)篩查毒理學(xué)篩查 血酒精濃度血酒精濃度 妊娠試驗妊娠試驗 動脈血氣分析動脈血氣分析 胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查 腰穿查腦脊液是否為腰穿查腦脊液是否為 血性血性 腦電圖腦電圖 美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 對急性腦缺血癥狀尚未完全緩解的患者的推薦對急性腦缺血癥狀尚未完全緩解的患者的推薦 在進行任何急性缺血性卒中特異性治療前在進

14、行任何急性缺血性卒中特異性治療前 進行急診影像檢查。進行急診影像檢查。 對急性卒中患者考慮進行動脈內(nèi)溶栓或機對急性卒中患者考慮進行動脈內(nèi)溶栓或機 械取栓時進行無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查械取栓時進行無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查 有靜脈溶栓適應(yīng)癥的患者，應(yīng)在患者到達急診科有靜脈溶栓適應(yīng)癥的患者，應(yīng)在患者到達急診科 45分鐘內(nèi)完成分鐘內(nèi)完成 能夠測定梗死核心和半暗帶的能夠測定梗死核心和半暗帶的CT灌注成像、灌注成像、MR 灌注成像和彌散成像，可以考慮用作超出溶栓時灌注成像和彌散成像，可以考慮用作超出溶栓時 間窗的患者進行靜脈溶栓的選擇依據(jù)間窗的患者進行靜脈溶栓的選擇依據(jù) 常規(guī)無創(chuàng)性腦血管成像檢查應(yīng)作為疑似常規(guī)無創(chuàng)性腦血管

15、成像檢查應(yīng)作為疑似TIA患者患者 評估的一部分評估的一部分 推薦以推薦以CT血管造影或血管造影或MR血管造影對顱內(nèi)血管進血管造影對顱內(nèi)血管進 行無創(chuàng)性影像檢查行無創(chuàng)性影像檢查 對急性腦缺血癥狀尚對急性腦缺血癥狀尚已已緩解的患者的推薦緩解的患者的推薦 美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 符合符合rtPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，在溶栓治靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，在溶栓治 療前使收縮壓小于療前使收縮壓小于185mmHg/110mmHg 意識不清或延髓功能障礙出現(xiàn)氣道不通暢意識不清或延髓功能障礙出現(xiàn)氣道不通暢 時，時，推薦進行氣道支持或輔助通氣推薦

16、進行氣道支持或輔助通氣 給氧，維持給氧，維持血氧飽和度大于血氧飽和度大于94% 體溫大于體溫大于38C,應(yīng)使用退熱藥進行降溫應(yīng)使用退熱藥進行降溫 急性并發(fā)癥的全身性支持護理和治療急性并發(fā)癥的全身性支持護理和治療 美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 非溶栓患者，非溶栓患者，除非收縮壓大于除非收縮壓大于220mmHg或或 舒張壓大于舒張壓大于120mmHg，否則不應(yīng)給予降壓，否則不應(yīng)給予降壓 藥物藥物，合理的目標(biāo)是在卒中發(fā)病后合理的目標(biāo)是在卒中發(fā)病后24小時小時 內(nèi)將血壓下降內(nèi)將血壓下降15% 急性并發(fā)癥的全身性支持護理和治療急性并發(fā)癥的全身性支持護理

17、和治療 發(fā)病后發(fā)病后24小時內(nèi)進行降壓相對安全。對于小時內(nèi)進行降壓相對安全。對于 之前已經(jīng)有高血壓病且神經(jīng)功能穩(wěn)定的患之前已經(jīng)有高血壓病且神經(jīng)功能穩(wěn)定的患 者，發(fā)病者，發(fā)病24小時后重新開始降壓藥物治療小時后重新開始降壓藥物治療 是合理的選擇是合理的選擇 通過靜脈輸注生理鹽水糾正低血容量，糾正可能通過靜脈輸注生理鹽水糾正低血容量，糾正可能 引起心輸出量減少的心律失常引起心輸出量減少的心律失常 低血糖（血糖低血糖（血糖60 mg/dL）應(yīng)當(dāng)給予治療，目標(biāo)）應(yīng)當(dāng)給予治療，目標(biāo) 是達到正常血糖是達到正常血糖 急性缺血性卒中患者的血糖應(yīng)控制在急性缺血性卒中患者的血糖應(yīng)控制在140- 180mg/dL

18、急性并發(fā)癥的全身性支持護理和治療急性并發(fā)癥的全身性支持護理和治療 急性缺血性卒中患者使用降壓藥物尚無試驗數(shù)據(jù)急性缺血性卒中患者使用降壓藥物尚無試驗數(shù)據(jù) 作為指導(dǎo)作為指導(dǎo) 如果存在惡性高血壓或其他需要強化降壓治療的如果存在惡性高血壓或其他需要強化降壓治療的 疾病時應(yīng)進行相應(yīng)的處理疾病時應(yīng)進行相應(yīng)的處理 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 缺血性卒中引起明顯神經(jīng)功能缺損的診斷缺血性卒中引起明顯神經(jīng)功能缺損的診斷 癥狀出現(xiàn)到開始治療的時間小于癥狀出現(xiàn)到開始治療的時間小于3小時小時 年齡年齡18歲歲 嚴(yán)重的頭部外傷或嚴(yán)重的頭部外傷或3個個 月內(nèi)有卒中史月內(nèi)有卒中史 癥狀提示有蛛網(wǎng)膜下癥狀提示有蛛網(wǎng)膜下 腔出血腔出血 7

19、天內(nèi)無法壓迫的部位天內(nèi)無法壓迫的部位 進行過動脈穿刺進行過動脈穿刺 既往顱內(nèi)出血史既往顱內(nèi)出血史 顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸 形或動脈瘤形或動脈瘤 近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手 術(shù)術(shù) 血壓增高血壓增高 （收縮壓（收縮壓 185mmHg或舒張壓或舒張壓 110mmHg） 活動性內(nèi)出血活動性內(nèi)出血 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 急性出血體質(zhì)，包括但不限于以下：急性出血體質(zhì)，包括但不限于以下： 血小板計數(shù)血小板計數(shù)100 000/mm 48小時內(nèi)用過肝素，引起小時內(nèi)用過肝素，引起aPTT異常增高異常增高 正在使用抗凝藥物，且正在使用抗凝藥物，且INR1.7或或PT15 秒秒 正在使用直接血凝酶

20、抑制劑或直接正在使用直接血凝酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，并因子抑制劑，并 且敏感實驗室指標(biāo)增高且敏感實驗室指標(biāo)增高 血糖血糖50 mg/dL（2.7 mmol/L） CT提示多個腦葉梗死（低密度灶提示多個腦葉梗死（低密度灶1/3大腦半球）大腦半球） 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 只有輕微的卒中癥狀或卒中癥狀快速改善只有輕微的卒中癥狀或卒中癥狀快速改善 妊娠妊娠 以癲癇為首發(fā)表現(xiàn)，伴癲癇后遺留神經(jīng)功以癲癇為首發(fā)表現(xiàn)，伴癲癇后遺留神經(jīng)功 能障礙能障礙 近期有胃腸或尿道出血（近期有胃腸或尿道出血（21天內(nèi)）天內(nèi)） 近期急性心肌梗死（近期急性心肌梗死（3個月內(nèi)）個月內(nèi)） 相對相對排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)

21、準(zhǔn) 缺血性卒中引起明顯缺血性卒中引起明顯 神經(jīng)功能缺損的診斷神經(jīng)功能缺損的診斷 癥狀出現(xiàn)到開始治療癥狀出現(xiàn)到開始治療 間隔時間在間隔時間在34.5小小 時內(nèi)時內(nèi) 相對排除標(biāo)準(zhǔn)相對排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重卒中（嚴(yán)重卒中（NIHSS大大 于于25分）分） 口服抗凝藥物，無論口服抗凝藥物，無論 INR多少多少 同時存在糖尿病史和同時存在糖尿病史和 既往卒中史既往卒中史 3-4.5小時進行小時進行rtPA靜脈溶栓的附加納入和排除標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓的附加納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 2021-7-1739 l 幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其他心源性栓塞幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其他心源性栓塞 l 心源性腦栓塞不是國際指

22、南中溶栓的禁忌癥心源性腦栓塞不是國際指南中溶栓的禁忌癥 l 但是：容易導(dǎo)致但是：容易導(dǎo)致MCA主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換、可能在溶栓時神經(jīng)功主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換、可能在溶栓時神經(jīng)功 能缺損過重能缺損過重(NIHSS25, NINDS排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)) l 關(guān)于單獨評價心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少關(guān)于單獨評價心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少 l NINDS研究中納入了研究中納入了115例房顫患者，結(jié)果顯示卒中后例房顫患者，結(jié)果顯示卒中后3個月溶栓組神個月溶栓組神 經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)于安慰劑組經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)于安慰劑組 A. 以房顫為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？ 早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題早期再

23、通（溶栓）中基于分型的特殊問題 2021-7-1740 經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益 l 目前可供分析的資料罕見目前可供分析的資料罕見 l 早期因為時間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是早期因為時間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是 動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變微血管病變 B. CISS中的小/微血管病變是否溶栓？ 在在時間時間窗內(nèi)，符合溶栓指征者，啟窗內(nèi)，符合溶栓指征者，啟動動溶栓，而不必考溶栓，而不必考慮慮 是否真正的微是否真正的微/ /小血管?。⌒⊙懿?！ 早期再通

24、（溶栓）中基于分型的特殊問題早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題 2021-7-1741 l 動脈粥樣硬化閉塞穿支、動脈動脈粥樣硬化閉塞穿支、動脈- -動脈栓塞：溶栓！動脈栓塞：溶栓！ l 低灌注：？低灌注：？ l 栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？ C. CISS中動脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問題 1) 在時間窗內(nèi)，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考慮 其病因或發(fā)病機制分型。 2) 非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血管 內(nèi)成形/支架術(shù)的應(yīng)用。 早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題 對于不適合使用對于不適合使用

25、rtPA靜脈溶栓治療的，病靜脈溶栓治療的，病 程小于程小于6小時的，因小時的，因MCA阻塞導(dǎo)致的大面積阻塞導(dǎo)致的大面積 梗死者梗死者，謹(jǐn)慎動脈內(nèi)溶栓治療可以獲益，謹(jǐn)慎動脈內(nèi)溶栓治療可以獲益 癥狀出現(xiàn)到動脈內(nèi)溶栓的時間差越短，預(yù)癥狀出現(xiàn)到動脈內(nèi)溶栓的時間差越短，預(yù) 后越好后越好 如果采取機械取栓，支架取栓器總體上優(yōu)如果采取機械取栓，支架取栓器總體上優(yōu) 于彈簧圈取栓器于彈簧圈取栓器 有靜脈內(nèi)溶栓禁忌癥的患者可以使用動脈有靜脈內(nèi)溶栓禁忌癥的患者可以使用動脈 內(nèi)溶栓或機械取栓術(shù)內(nèi)溶栓或機械取栓術(shù) 對于謹(jǐn)慎選擇的患者，取栓器可以通過單對于謹(jǐn)慎選擇的患者，取栓器可以通過單 用或與藥物溶栓聯(lián)用以達到使血管再

26、通的用或與藥物溶栓聯(lián)用以達到使血管再通的 作用作用 對靜脈溶栓無應(yīng)答的大動脈梗死患者，補對靜脈溶栓無應(yīng)答的大動脈梗死患者，補 救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓術(shù)是一種合理救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓術(shù)是一種合理 的選擇的選擇 急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架置入的效果或支架置入的效果 尚不肯定尚不肯定 非選擇性患者進行急診頸動脈顱外段或椎非選擇性患者進行急診頸動脈顱外段或椎 動脈血管成形術(shù)和動脈血管成形術(shù)和/或支架的效果尚不肯定或支架的效果尚不肯定。 阿加曲班等凝血酶抑制劑的效果尚不肯定阿加曲班等凝血酶抑制劑的效果尚不肯定 病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者進行緊急病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者進

27、行緊急 抗凝治療的效果尚不明確抗凝治療的效果尚不明確 不推薦不推薦預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻斷神經(jīng)功能預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻斷神經(jīng)功能 惡化或改善缺血性卒中臨床轉(zhuǎn)歸，惡化或改善缺血性卒中臨床轉(zhuǎn)歸， 不推薦不推薦中重度卒中患者使用緊急抗凝治療中重度卒中患者使用緊急抗凝治療 處理非腦血管疾病處理非腦血管疾病 不推薦不推薦rtPA靜脈溶栓后靜脈溶栓后24小時內(nèi)開始抗凝小時內(nèi)開始抗凝 治療治療 發(fā)病后發(fā)病后24-48小時內(nèi)口服阿司匹林，初始劑量小時內(nèi)口服阿司匹林，初始劑量 325mg 氯吡格雷治療急性缺血性卒中的效果尚氯吡格雷治療急性缺血性卒中的效果尚不肯定不肯定 靜脈使用替羅非班和依替巴肽的效果尚靜脈使用替

28、羅非班和依替巴肽的效果尚不肯定不肯定 不推薦不推薦其他阻斷糖蛋白其他阻斷糖蛋白IIb/IIIa受體的靜脈用抗血受體的靜脈用抗血 小板藥物小板藥物 不推薦不推薦靜脈溶栓靜脈溶栓24小時內(nèi)給予阿司匹林小時內(nèi)給予阿司匹林 對于全身性低血壓引起神經(jīng)后遺癥的特殊對于全身性低血壓引起神經(jīng)后遺癥的特殊 病例，可以處方血管加壓藥物以改善腦血病例，可以處方血管加壓藥物以改善腦血 流流 對大部分缺血性卒中患者而言，應(yīng)用大劑對大部分缺血性卒中患者而言，應(yīng)用大劑 量白蛋白的效果尚量白蛋白的效果尚不肯定不肯定 使用器械增加腦血流量治療缺血性卒中患使用器械增加腦血流量治療缺血性卒中患 者的療效尚者的療效尚不肯定不肯定 藥

29、物誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中的效藥物誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中的效 果尚果尚不肯定不肯定 不推薦不推薦擴容治療擴容治療 不推薦不推薦血管擴張藥物（如己酮可可堿）血管擴張藥物（如己酮可可堿） 對于缺血性卒中發(fā)生時已經(jīng)在使用他汀類對于缺血性卒中發(fā)生時已經(jīng)在使用他汀類 藥物的患者，繼續(xù)在急性期進行他汀類藥藥物的患者，繼續(xù)在急性期進行他汀類藥 物治療是合理的選擇物治療是合理的選擇 誘導(dǎo)低溫治療缺血性卒中患者的效果不肯誘導(dǎo)低溫治療缺血性卒中患者的效果不肯 定定 急性缺血性卒中患者使用經(jīng)顱近梗死灶激急性缺血性卒中患者使用經(jīng)顱近梗死灶激 光治療的效果不肯定光治療的效果不肯定 現(xiàn)有的所謂具有神經(jīng)保護作用的

30、藥物都不現(xiàn)有的所謂具有神經(jīng)保護作用的藥物都不 能有效改善缺血性卒中的預(yù)后能有效改善缺血性卒中的預(yù)后，因此，不，因此，不 推薦其他神經(jīng)保護藥物推薦其他神經(jīng)保護藥物 高壓氧治療效果的不肯定，該干預(yù)措施可高壓氧治療效果的不肯定，該干預(yù)措施可 能有害。除非卒中繼發(fā)于空氣栓塞，否則，能有害。除非卒中繼發(fā)于空氣栓塞，否則， 不推薦用于治療急性缺血性卒中患者不推薦用于治療急性缺血性卒中患者 嚴(yán)重頸動脈狹窄或閉塞患者出現(xiàn)臨床指征嚴(yán)重頸動脈狹窄或閉塞患者出現(xiàn)臨床指征 或影像學(xué)檢查提示小范圍梗死核心伴大范或影像學(xué)檢查提示小范圍梗死核心伴大范 圍風(fēng)險區(qū)（如半暗帶），或頸動脈內(nèi)膜切圍風(fēng)險區(qū)（如半暗帶），或頸動脈內(nèi)膜切

31、 除術(shù)（除術(shù)（CEA）術(shù)后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損，）術(shù)后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損， 懷疑手術(shù)部位血栓形成時，懷疑手術(shù)部位血栓形成時，進行急診進行急診CEA 的證據(jù)不充分的證據(jù)不充分 進展性卒中或頻繁進展性卒中或頻繁TIA，進行急診進行急診CEA的證的證 據(jù)不充分據(jù)不充分 入院后全身情況的緊急治療入院后全身情況的緊急治療 包含康復(fù)的綜合專業(yè)卒中護理包含康復(fù)的綜合專業(yè)卒中護理 可疑肺炎或尿路感染者應(yīng)使用抗生素治療可疑肺炎或尿路感染者應(yīng)使用抗生素治療 對不能活動的患者皮下注射抗凝藥物預(yù)防對不能活動的患者皮下注射抗凝藥物預(yù)防 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成；無法使用抗凝藥物者，無法使用抗凝藥物者， 阿司匹林是合理的選擇阿司匹林是合理的選擇，可使用間斷體表可使用間斷體表 加壓設(shè)備治療加壓設(shè)備治療 推薦在患者進食、飲水或使用口服藥物前推薦在患者進食、飲水或使用口服藥物前 進行吞咽功能評估進行吞咽功能評估 不能經(jīng)口進食固體食物和液體食物的患者不能經(jīng)口進食固體食物和液體食物的患者 可以使用鼻飼管、鼻十二指腸管或經(jīng)皮內(nèi)可以使用鼻飼管、鼻十二指腸管或經(jīng)皮內(nèi) 鏡胃造瘺管喂食鏡胃造瘺管喂食 較輕的患者早期進