卵巢癌的護(hù)理

1、卵巢癌卵巢癌 2011.10.142011.10.14 教學(xué)查房 病情介紹病情介紹 11床 胡照英 女 65 歲 診斷：卵巢癌 住院號(hào)16208 患者兩月前在無誘因下出現(xiàn)腹脹，后因癥狀加重就診于廬江縣醫(yī)院， B超提示左側(cè)附件占位、腹腔積液，來我院就診，腹腔穿刺腹水中找 到癌細(xì)胞，于2011.8.10日入住腫瘤科，CEA 7.26ng/ml ,CA125 755.8U/l (0-35U/l)完善相關(guān)檢查后于8.12日行紫衫醇+DDP方案雙路 徑化療，9.3日再次予TP方案化療，化療過程中有胃腸道反應(yīng)，予對(duì) 癥處理后緩解。復(fù)查盆腔CT:腹水消失，雙側(cè)附件占位較前明顯縮小。 9.15日轉(zhuǎn)入婦科，予相

2、關(guān)檢查后9.23日在全麻下行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅 術(shù)，術(shù)后予抗感染補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理 + + + 卵巢癌是生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一，通常被 稱為女性“沉默的殺手”，由于這種疾病早期沒有任何癥 狀，難以被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn),70%以上患者診斷時(shí)病變已 屬于晚期，五年生存率仍停滯在25-30%,死亡率居?jì)D科惡 性腫瘤之首位，成為威脅婦女生命健康的主要腫瘤。 卵巢功能 卵巢為一對(duì)扁橢圓形性腺。卵巢大小、形狀隨年齡而有差 異。青春期前卵巢表面光滑；青春期開始排卵后，表面逐 漸凹凸不平。成年女性卵巢約4cm3cm1cm大小，重 56g，灰白色；絕經(jīng)后卵巢變小變硬，陰道檢查不易觸 到。 卵巢有生殖功能和內(nèi)

3、分泌作用。卵巢表面無腹膜，由生發(fā) 上皮覆蓋。上皮深面有一層致密纖維組織稱卵巢白膜。再 往內(nèi)為卵巢實(shí)質(zhì)，外層稱皮質(zhì)，內(nèi)層稱髓質(zhì)。皮質(zhì)是卵巢 的主體，由各級(jí)發(fā)育卵泡、黃體和它們退化形成的殘余結(jié) 構(gòu)及間質(zhì)組織組成；髓質(zhì)由疏松結(jié)締組織及豐富的血管、 神經(jīng)、淋巴管以及少量與卵巢韌帶相延續(xù)的平滑肌纖維構(gòu) 成。 卵巢是實(shí)質(zhì)性器官，淺層的皮質(zhì)內(nèi)藏有胚胎時(shí)期已生成 的數(shù)以萬計(jì)的原始卵泡，性成熟期之后,成熟的卵泡破潰 后將卵細(xì)胞排出。一般在每一月經(jīng)周期排一個(gè)卵細(xì)胞,卵 巢的形狀/大小因年齡而異。幼年卵巢小而光滑，成年后 卵巢增大并由于每次排卵凹凸不平，更年期后卵巢萎縮。 組織學(xué)分類 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤（

4、占85-95%）可分為良性、交界性、 惡性，年齡分布特點(diǎn)：40歲以后上升，70歲以后下降， 50-60歲發(fā)病高峰，腫瘤來源于卵巢表面的生發(fā)上皮 ，具 有分化形成各種上皮的潛能，向輸卵管上皮分化形成卵巢 漿液性腫瘤（占75%）；向?qū)m頸粘膜分化形成卵巢粘液性 腫瘤（占20%）；向子宮內(nèi)膜分化形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤 （占2%）。 卵巢非上皮性腫瘤卵巢非上皮性腫瘤 主要發(fā)生于年輕婦女及幼女。（占20%-40%） 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤分為成熟畸胎瘤（占畸胎瘤的 95%以上）、未成熟畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、 卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者發(fā)病年齡類似于卵巢上 皮癌，此類腫瘤具有內(nèi)分泌功能，故又稱卵巢功能 性腫瘤。 卵巢轉(zhuǎn)移

5、性腫瘤占5-10%，體內(nèi)任何部位如乳腺、 胃腸道。生殖道、泌尿道的腫瘤均可轉(zhuǎn)移到卵巢， 卵巢庫(kù)肯勃瘤是一種特殊卵巢轉(zhuǎn)移性癌，原發(fā)部位 胃腸道，預(yù)后很差。 卵巢癌發(fā)病原因卵巢癌發(fā)病原因 未生育、不孕、初潮早、絕經(jīng)遲、接觸石棉史、高脂飲食、 盆腔放療史、有子宮內(nèi)膜癌或者乳腺癌病史、5%-10%的 患者有家簇史或遺傳史，這些高危因素被證實(shí)可增加卵巢 癌發(fā)病的危險(xiǎn)，多次妊娠、哺乳、口服避孕藥被證實(shí)可降 低卵巢癌的發(fā)病危險(xiǎn)。針對(duì)這種現(xiàn)象，有學(xué)者提出持續(xù)排 卵假說，持續(xù)排卵使卵巢表面上皮不斷損傷修復(fù)，修復(fù)過 程中卵巢表面上皮細(xì)胞可能發(fā)生突變，從而誘發(fā)卵巢癌的 發(fā)生。 臨床轉(zhuǎn)移途徑臨床轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延、腹

6、腔種植是主要途徑，即使外觀局限的腫瘤通 過直接蔓延、廣泛種植于腹膜大網(wǎng)膜、橫隔、肝表面。淋 巴轉(zhuǎn)移是重要途徑，晚期可通過血行轉(zhuǎn)移到肺肝胸膜。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 卵巢癌的早期常無癥狀或癥狀不明顯，晚期主要癥狀為腹 脹、腹部腫塊、胃腸道癥狀、消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、腹 水等 ，向周圍組織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)，會(huì)引起腹痛、腰痛 或坐骨神經(jīng)痛，腫瘤壓迫膀胱會(huì)引起排尿困難，壓迫直腸 則大便困難，壓迫膈肌則出現(xiàn)呼吸困難。雙側(cè)卵巢被癌組 織浸潤(rùn)，會(huì)影響月經(jīng)，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或者陰道出血。婦科 檢查可在子宮直腸陷凹處觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊多為 雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，與子宮 分界不分清，有時(shí)可在腹股

7、溝腋下或鎖骨上觸及腫大的淋 巴結(jié)。 卵巢惡性腫瘤分期卵巢惡性腫瘤分期（采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO的手術(shù) 分期） 期：腫瘤局限于卵巢 a：腫瘤局限于一側(cè)卵巢，無腹水，包膜完整，表面無 腫瘤。 b：腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，無腹水，包膜完整，表面無 腫瘤。 c：有a或b期病變，并伴有下列一項(xiàng)：已累及卵巢 表面；或包膜破裂；或腹水或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。 期：病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔擴(kuò)散。 a：擴(kuò)散和/或種植至子宮或輸卵管，腹水或腹腔沖洗液 無惡性細(xì)胞。 b：擴(kuò)散至其 他盆腔組織，腹水或腹腔沖洗液無惡性細(xì) 胞。 c：a或b期病變，伴腹水或腹腔沖洗液找到惡性細(xì) 胞。 期：腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并伴

8、有顯微鏡證 實(shí)的 盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 a：有顯微鏡證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移。 b：肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶直徑2cm。 c：肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶直徑2cm，或伴 有區(qū)域淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：超出腹膜外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 診斷診斷 結(jié)合病史體癥，輔以必要的輔助檢查確定：盆腔腫塊是否 自卵巢；卵巢腫塊是腫瘤還是瘤變；卵巢腫瘤是良性還是 惡性；腫瘤的可能病理類型；惡性腫瘤的臨床分期。輔助 檢查方法有： 影象學(xué)診斷 (1)B超檢查：B超掃描檢查仍為盆腔腫瘤首選的篩選 診斷技術(shù)，臨床診斷符合率 90%，它可以顯示盆腔腫塊 的部位、大小和質(zhì)地，是囊性還是實(shí)質(zhì)性。若有明顯乳頭 突起及鄰近器官受累，可提示惡性腫瘤。

9、也可以區(qū)分腹水 和巨大卵巢囊腫。此外還可幫助確定卵巢癌的擴(kuò)散部位如 肝結(jié)節(jié)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶等。 (2)CT檢查：CT檢查的作用是：能夠準(zhǔn) 確顯示盆腔正常和異常解剖結(jié)構(gòu);盆腔腫塊的定 位與定性;確定腫瘤分期;指導(dǎo)制訂治療方案 及估計(jì)預(yù)后;術(shù)后隨訪復(fù)查，有助于了解有無復(fù) 發(fā);有助于臨床觀察化療和放療后的療效，及兩 次或再次剖腹探查前殘留腫瘤的變化;進(jìn)行CT 介入性檢查，如CT導(dǎo)向下細(xì)針吸取活檢。但CT 檢查尚難發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶，即微小病灶，因此CT 診斷陰性不能代替剖腹探查。 (3) MRI檢查：MRI用于臨床以來，已顯示出其明顯的優(yōu)點(diǎn)： 不使用離子放射，對(duì)人體沒有因放射引起的損害

10、;可以任意選 擇掃描平面和方向;軟組織對(duì)比優(yōu)于CT;可對(duì)病變準(zhǔn)確定位; 有助于臨床分期。但由于設(shè)備及檢查費(fèi)用高，故最好先用超聲檢 查篩選后再確定是否需要再進(jìn)一步應(yīng)用MRI檢查。 腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定 血清血清CA125被認(rèn)為是卵巢上皮性癌較 為敏感的標(biāo)志物，80%的患者血清血清CA125水平升高，但特異 性不高， 90%的患者血清血清 CA125水平與病情緩解或惡化相 關(guān)，患者血清血清CA125水平多用來治療后的病情檢測(cè)。癌胚抗 原(CEA)檢測(cè)的臨床結(jié)果，與腫瘤的組織類型、臨床分期與 分級(jí)、療效及有否轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)有關(guān)系。血清AFP也可升高。 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢

11、查 卵巢癌治療卵巢癌治療 卵巢癌目前仍是臨床醫(yī)生面臨的最嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一。由 于卵巢位置深居盆腔，而且腫瘤又有很大的發(fā)展空間，故 患者就診時(shí)，70%已屬晚期，采用某種單一方法治療卵巢 癌難以奏效，需要多種方案綜合運(yùn)用。因此，卵巢癌的治 療原則應(yīng)該是手術(shù)放化療以及免疫綜合治療。 1） 手術(shù)治療:上皮性癌主要的治療手段。卵巢癌，尤其是 原發(fā)瘤，往往可以長(zhǎng)得很大，有的腫瘤直徑可達(dá)數(shù)十厘米。 瘤體如果不及時(shí)予以切除，則其它治療方法，包括化療和 放療顯然難于收到好的效果，早期（FIGO）卵巢上 皮性癌，應(yīng)行全面確定分期的手術(shù)，全子宮及雙側(cè)附件切 除，大網(wǎng)膜和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。經(jīng)過全面確定手術(shù) 分期并符合

12、下列條件者可實(shí)行保留生育功能的手術(shù) 、 (1)年輕渴望生育（2) A期、（3）細(xì)胞分化好、（4）對(duì)側(cè)卵巢外觀正常（5） 有隨診條件。有主張生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件。對(duì)晚期卵 巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)目的切除原發(fā)灶，最大限度地切除轉(zhuǎn)移灶，必 要時(shí)切除部分腸管、膀胱等。對(duì)于手術(shù)不能切除的患者，可先行1-2療程化 療后再行手術(shù)。 2）化學(xué)治療:卵巢上皮性癌對(duì)化療敏感。廣泛性的手術(shù)雖然可以切除腫瘤，但對(duì) 于晚期廣泛轉(zhuǎn)移灶終難清除殆盡，所以現(xiàn)在不稱根治術(shù)，而一般稱為腫瘤細(xì) 胞減滅術(shù)。為了消滅殘存腫瘤和預(yù)防復(fù)發(fā)，化學(xué)治療是不可缺少的。對(duì)那些 由于各種條件不能施行手術(shù)的患者，化學(xué)治療更是主要

13、的治療手段。對(duì)惡性 生殖細(xì)胞腫瘤，目前已有非常有效的方案。對(duì)于上皮性癌，近年來已有多種 化療方案，但還沒有特效的方案。 3）放射治療:對(duì)卵巢惡性腫瘤一般處于比較輔助的地位。 無性細(xì)胞瘤對(duì)放療比較敏感，無論是局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 經(jīng)放療后大都可達(dá)到根治，至于其它類型的腫瘤，則一般 不敏感。但對(duì)于一些手術(shù)未切凈的小瘤子，或是轉(zhuǎn)移的淋 巴結(jié)，也有一定療效。一般是用體外照射，有時(shí)也可將放 射性膠體注射到腹腔里去，使之均勻地分布到腹腔各部分 的腹膜表面，對(duì)于細(xì)小的癌灶有一定效果。 4）生物治療:近年發(fā)展較快，如白細(xì)胞介素-2、腫瘤壞 死因子也有一定作用。目前還有將某些基因轉(zhuǎn)入腫瘤細(xì)胞 內(nèi)部，使腫瘤細(xì)胞生

14、物學(xué)行為發(fā)生改變，從而達(dá)到抑制腫 瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的目的。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 焦慮恐懼與癌癥威脅生命，面臨死亡有關(guān) 知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及化療注意事項(xiàng)有 關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量，與癌癥消耗有 關(guān) 疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷癌腫浸潤(rùn)有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管、營(yíng)養(yǎng) 不良、化療免疫功能低下有關(guān)。 出血與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)腹部創(chuàng)口、血管結(jié)扎不 緊或結(jié)扎脫落、患者凝血功能障礙有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)與卵巢癌化療副作用有關(guān)。 護(hù)理措施護(hù)理措施 1、心理護(hù)理心理護(hù)理對(duì)病人有高度的同情心和責(zé)任心 。護(hù)理人員 除成為主要的支持者外，還應(yīng)積極鼓勵(lì)其家屬、親友、同 事、領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常安慰與關(guān)愛，生活上幫助與照顧，讓病人

15、能 感受到來自各方面的愛及自己存在的價(jià)值，激發(fā)對(duì)生活的 信心，消除孤獨(dú)感。利用同類病人目前工作、生活順利的 實(shí)例進(jìn)行現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，迎接 新生活的挑戰(zhàn). 2、對(duì)患者的心理情況、術(shù)前、術(shù)后及化療的用藥，實(shí)施 針對(duì)性的護(hù)理，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)密的觀察及護(hù)理，提高 患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。病人在化療階段身體功能改 變，生活質(zhì)量明顯下降，心理產(chǎn)生不同程度的壓力。其緊 張的心理情緒，能直接影響其治療結(jié)果，不利于化療的順 利進(jìn)行。要與患者交流溝通，解答患者的疑問及顧慮，轉(zhuǎn) 移患者的注意力，消除緊張心理因素，在心理上產(chǎn)生安全 感和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴，積極配合治療。 。 3、做好基礎(chǔ)護(hù)理工

16、作，預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥。 4、飲食指導(dǎo)。 5、卵巢癌術(shù)前術(shù)后護(hù)理同經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的護(hù)理。 6、 化療藥物使用及其護(hù)理 （1）化療藥物劑量必須按體重計(jì)算，給藥不宜過快，否則 易引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。 （2）所給藥物劑量必須全部輸入，在輸液管排氣，滴完藥 后常規(guī)再注入生理鹽水10 ml，以保證藥量進(jìn)入，并可減少化 療藥物對(duì)局部血管的刺激。 （3）保護(hù)患者的血管：護(hù)士必須熟練地掌握靜脈穿刺技術(shù)， 有計(jì)劃使用血管，應(yīng)先從肢體遠(yuǎn)端，后從肢體近端使用血 管，提高靜脈穿刺的一次成功率，不輕易使用大血管，以 免發(fā)生血栓后遠(yuǎn)端血管不能使用。天冷血管暴露困難時(shí)可 熱敷后穿刺。 （4）藥物滲漏時(shí)患者有局部疼痛、淤斑

17、，可用0.5%普魯卡因 10 ml局部封閉，或用50%硫酸鎂濕敷。 （5）供給患者熱水袋，每次滴完藥后穿刺部位熱敷，促使 7 化療藥物反應(yīng)及護(hù)理化療藥物反應(yīng)及護(hù)理 （1）化療藥物缺乏選擇性，在殺滅或抑制腫瘤 細(xì)胞生長(zhǎng)的同時(shí)，對(duì)正常的組織細(xì)胞也有不同程 度的損害及毒性作用，化療前應(yīng)做好患者的思想 工作，說明化療中可能發(fā)生的反應(yīng)及其注意事項(xiàng)， 以取得患者合作。如護(hù)理不細(xì)致，處理不善，一 些不良反應(yīng)可以發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患 者生命。 （2）胃腸反應(yīng)的護(hù)理：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、 嘔吐、口腔潰瘍、腹痛、腹瀉等，此時(shí)對(duì)癥治療， 防止電解質(zhì)紊亂，保持口腔清潔，經(jīng)常漱口。 惡心、嘔吐患者的護(hù)理：多發(fā)

18、生在用藥后23天， 且逐漸減輕至消失，嘔吐嚴(yán)重時(shí)可吐出膽汁，甚 至帶血并吐出大量胃液，造成代謝性酸中毒、低 鈉、低鉀、低鈣。鼓勵(lì)患者樹立信心，適當(dāng)改善 飲食方式，及時(shí)科學(xué)地給患者提供飲食指導(dǎo)，注 意少量多餐，忌油炸、辛辣刺激性食物。腹瀉、 腹痛的護(hù)理：如發(fā)現(xiàn)患者腹瀉次數(shù)增多，觀察患 者大便形態(tài)，并行實(shí)驗(yàn)室檢查。 （3）口腔潰瘍的護(hù)理口腔潰瘍的護(hù)理：注意口腔內(nèi)潰瘍有無出血、感染及疼痛 部位等。潰瘍自用藥56天開始出現(xiàn)，一般停藥后10天左右 自然愈合。發(fā)生口腔潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌在口腔中生長(zhǎng)繁殖，給予 多貝液漱口，用生理鹽水沖洗口腔后可用1.5%雙氧水棉輕壓 潰瘍面，然后再用生理鹽水沖洗凈，即可使膿液和壞死組織脫 落。 （4）肝功能損害的護(hù)理肝功能損害的護(hù)理：有藥物性肝炎的表現(xiàn)，這類患者 無傳染性，無需隔離，給予積極的保肝治療，注意營(yíng)養(yǎng)，選擇 營(yíng)養(yǎng)豐富、含有多種維生素、易消化的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗 力。 （5）造血功能障礙最常見最嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和 血小板的減少，對(duì)紅細(xì)胞影響小，一般均能自然恢復(fù)且有 一定規(guī)律。白細(xì)胞下降患者抵抗力低下，容易發(fā)生嚴(yán)重的 感染而致敗血癥。血小板下降患者表現(xiàn)為全身出血傾向， 嚴(yán)重時(shí)可危及生命，特別是內(nèi)臟出血，不易發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)更 大。 健康教育健康教育 積極開展衛(wèi)生宣教，提倡高蛋白、富含維生素A、避免高 膽固醇飲食，具有預(yù)防卵巢癌的蔬菜很多，包括十