腎損傷早期診斷課件

1、Wang-jinsong 腎功能損傷及腎功能損傷及 其早期診斷其早期診斷 武昌醫(yī)院檢驗科武昌醫(yī)院檢驗科 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 什么是腎功能？什么是腎功能？ 腎臟排泄代謝性廢物和調節(jié)水、電腎臟排泄代謝性廢物和調節(jié)水、電 解質及酸堿平衡的功能。解質及酸堿平衡的功能。 兩個方面兩個方面: 小球濾過小球濾過 小管重吸收小管重吸收 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 我院現(xiàn)有的腎功能檢驗項目存在的硬傷我院現(xiàn)有的腎功能檢驗項目存在的硬傷 (一一) 腎小球早期損傷不靈敏腎小球早期損傷不靈敏 v 腎臟有強大的貯備能力腎臟有強大的貯備能力。腎小球病變時，一部分腎小球破壞，濾腎小球病變時，一部分腎小球破壞，濾

2、過面積減少，腎小球濾過率可明顯下降，如余下的腎單位能排出日常機體所產生的尿素和肌酐等代謝產物，血漿中這些物質濃過面積減少，腎小球濾過率可明顯下降，如余下的腎單位能排出日常機體所產生的尿素和肌酐等代謝產物，血漿中這些物質濃 度變化不大。只有當腎小球濾過率下降到正常的度變化不大。只有當腎小球濾過率下降到正常的50以下時，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高以下時，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高 。 v 腎功能損傷的早期腎功能損傷的早期-腎小球濾過率下腎小球濾過率下 降降-現(xiàn)有項目不敏感現(xiàn)有項目不敏感 (二二) 腎小管的早期損傷為空白腎小管的早期損傷為空白 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 為而無為為而無為

3、可為難為可為難為 可為不為可為不為 現(xiàn)狀 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 腎功能早期損傷指標-肌酐清除率 Ccr 優(yōu)點：優(yōu)點：cr腎完全濾過腎完全濾過、腎小管不重吸收。腎小管不重吸收。 缺點：缺點： n 有個體差異大； n 腎小管有小量分泌，故常常高估 GFR； n 24小時連續(xù)收集尿液標本，臨床工作量很大； n 高、重、計算面積繁瑣； v 腎功能損傷早期腎功能損傷早期-此法難以應用此法難以應用 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 早期驗證腎損傷的意義早期驗證腎損傷的意義 v40%50%的胰島素依賴性糖尿的胰島素依賴性糖尿 病在確診后病在確診后20年間發(fā)展為腎功能年間發(fā)展為腎功能 衰竭；衰竭； v5%

4、10%的非胰島素依賴性糖尿的非胰島素依賴性糖尿 病發(fā)展為臨床明顯的腎功能損害。病發(fā)展為臨床明顯的腎功能損害。 早期發(fā)現(xiàn)、早期干預。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預。 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 早期腎損傷的檢測項目：早期腎損傷的檢測項目： 微量白蛋白（微量白蛋白（mAlb）、尿轉鐵蛋白）、尿轉鐵蛋白(UTf) 、尿、尿Ig、 血血1 -MG 、血、血CysC 尿尿1-微球蛋白、尿微球蛋白、尿2-微球蛋白、尿微球蛋白、尿N-乙酰乙酰 -D-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶 （NAG）、）、 尿尿 CysC 、 尿視黃醇結合蛋白尿視黃醇結合蛋白 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 腎小球標記物腎小球標記物 微量白蛋白特

5、點微量白蛋白特點 u分子量69KD、帶有負電荷； u基本不能通過腎小球濾過。 分子篩屏障和電荷屏障 微量蛋白尿：微量Alb排出量在30mg-300mg/24h 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 微量白蛋白特點微量白蛋白特點 n 健康人的尿中也有極微量：小于20 mg/L 。 n 腎小球早期損傷的尿中Alb濃度已增加。持續(xù)性微量 白蛋白尿（30300mg/24h）。尿白蛋白排泄率在20200ug/min。蛋白尿大于0.5g/24h，表明已進入臨床腎病期。表明已進入臨床腎病期。 n 常規(guī)試紙法檢查不出來。最低檢出濃度是200mg/L 尿液中mAlb對早期腎損傷的重要性。 （尿常規(guī)的假象） 腎小球標記物

6、腎小球標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 一、一、 微量白蛋白（微量白蛋白（mAlb） 透射濁度法的正常值：透射濁度法的正常值： p 24h尿：30mg/24h (20mg/L) p 定時尿：20g/min 腎小球標記物腎小球標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 mAlb的臨床意義的臨床意義 1、 早期腎小球微血管病變的客觀指標之一。早期腎小球微血管病變的客觀指標之一。 2、 糖尿病性腎病的早期診斷。糖尿病性腎病的早期診斷。糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)mAlb尿時，在病理組織學上可尿時，在病理組織學上可 看到系膜的擴張或有少數(shù)結節(jié)性病變，及時進行治療和控制血糖水平，看到系膜的擴張或有少數(shù)結節(jié)

7、性病變，及時進行治療和控制血糖水平，腎損傷是可逆腎損傷是可逆。 3、 評估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險程度。評估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險程度。 腎小球標記物腎小球標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 mAlb的臨床意義的臨床意義 4、 高血壓性腎損傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損高血壓性腎損傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損 傷的早期標志傷的早期標志 5、妊娠誘發(fā)高血壓的監(jiān)測：、妊娠誘發(fā)高血壓的監(jiān)測：定期檢測妊娠誘發(fā)高血壓孕婦的尿定期檢測妊娠誘發(fā)高血壓孕婦的尿mAlb有重要意義，持有重要意義，持 續(xù)的續(xù)的mAlb尿常提示尿常提示妊娠妊娠后期發(fā)生子癇的危險度較大后期發(fā)生子癇的危險度較大。 腎小球標記物腎小球標記物

8、 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 二、二、 尿轉鐵蛋白尿轉鐵蛋白(UTF) 分子量為分子量為76.5KD76.5KD的糖蛋白；的糖蛋白； 肝內合成肝內合成, ,為轉運為轉運Fe3+Fe3+的主要蛋白；的主要蛋白； TfTf的負電荷比的負電荷比AlbAlb少少, , TfTf比比AlbAlb更容更容易漏易漏 出。出。 反映腎小球濾膜損傷的靈敏指征。反映腎小球濾膜損傷的靈敏指征。 腎小球標記物腎小球標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 二、二、 尿轉鐵蛋白尿轉鐵蛋白(UTF) 測定方法：免疫透射濁度法測定方法：免疫透射濁度法 參考值參考值: 0.173mg/mmol 特點：尿中特點：尿中Tf濃度比濃

9、度比Alb相比很低；相比很低； 檢測值離散度較大；檢測值離散度較大； 在在pH4的酸性尿中易降解。的酸性尿中易降解。 糖尿病腎小球病變的早期診斷和監(jiān)測中目前首選項目糖尿病腎小球病變的早期診斷和監(jiān)測中目前首選項目 仍是仍是mAlb。 腎小球標記物腎小球標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 二、二、 尿轉鐵蛋白尿轉鐵蛋白(UTF) 臨床意義 n 腎小球的早期損傷時尿中Tf排出量即增加； n 甚至早于mAlb； n 對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病更為敏感。（期待） 腎小球標記物腎小球標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 1-微球蛋白微球蛋白 來源及特點： n 肝細胞和淋巴細胞產生的糖蛋白；肝細胞和淋巴細胞產生

10、的糖蛋白； n分子量約為分子量約為30KD；等電點為；等電點為4.3-4.8； n在酸性在酸性尿中較穩(wěn)定、尿中較穩(wěn)定、在在4可穩(wěn)定可穩(wěn)定1周周； n電泳時位于電泳時位于1 區(qū)帶故而得名。區(qū)帶故而得名。 腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 1-微球蛋白微球蛋白 來源及特點： n 分布于各種體液中分布于各種體液中（血液、尿液、唾液）；（血液、尿液、唾液）； n 以游離型和高分子量結合型以游離型和高分子量結合型兩種形式兩種形式存在；存在；在血液在血液 中中1 -MG主要以游離型主要以游離型1 -MG、與免疫球蛋白、與免疫球蛋白IgA結合形成的結合形成的1 -MG-Ig

11、A、與白蛋白結合形成的、與白蛋白結合形成的 1 -MG-A1b三種方式存在，尤以三種方式存在，尤以1 -MG和和 1 -MG-IgA為主。為主。 n 游離型自由通過腎小球濾過膜，在近曲小管幾游離型自由通過腎小球濾過膜，在近曲小管幾 乎乎全部被重吸收并分解全部被重吸收并分解代謝；代謝； n 高分子量結合的則不能通過腎小球濾過；高分子量結合的則不能通過腎小球濾過； n 正常人尿液中僅存在游離型，若腎小球濾過膜正常人尿液中僅存在游離型，若腎小球濾過膜 受損，結合型亦可出現(xiàn)于尿液中。受損，結合型亦可出現(xiàn)于尿液中。 腎小球管記物腎小球管記物腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診

12、斷 1-微球蛋白微球蛋白 生理功能: n 1 -MG的生理功能尚未完全明確，似與體液免疫和細的生理功能尚未完全明確，似與體液免疫和細 胞免疫均有關系。胞免疫均有關系。 n 具有具有免疫免疫抑制作用，在胎盤中的抑制作用，在胎盤中的1 -MG可以保護胎兒可以保護胎兒 不被識別為異體移植物；不被識別為異體移植物； n 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)1 -MG-IgA具有抗體的作用。具有抗體的作用。 腎小球管記物腎小球管記物腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 1-微球蛋白微球蛋白 -MG正常值: l 血清血清 ： 17.24.3mg/L l 尿液：尿液：12.5mg/L 腎小球管記物腎小球管

13、記物腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 1-微球蛋白微球蛋白 臨床意義 原發(fā)性腎臟疾病原發(fā)性腎臟疾病 不僅反映腎小管的重吸收功能，還能不僅反映腎小管的重吸收功能，還能 從側面反映腎小管從側面反映腎小管-間質病理改變的嚴重程間質病理改變的嚴重程 度，其臨床前景值得期待。度，其臨床前景值得期待。 腎小球管記物腎小球管記物腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 1-微球蛋白微球蛋白 臨床意義 腎臟移植腎臟移植 發(fā)生急性排斥反應時，明顯升高；抗排斥治發(fā)生急性排斥反應時，明顯升高；抗排斥治 療有效后，血清療有效后，血清1 -MG逐漸降至正常水平

14、；感染逐漸降至正常水平；感染 時，血清時，血清1 -MG水平無明顯變化。水平無明顯變化。 腎小球管記物腎小球管記物腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 1-微球蛋白微球蛋白 臨床意義 糖尿病腎病糖尿病腎病 測定血清、尿測定血清、尿1 -MG，比較其變化差異，可，比較其變化差異，可 能更有助糖尿病腎病的早期診斷，并在一定程度能更有助糖尿病腎病的早期診斷，并在一定程度 上判別腎小球或腎小管損害。上判別腎小球或腎小管損害。 （球損：血高、尿高？；管損：尿高） 球損時，結合型入尿 腎小球管記物腎小球管記物腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷

15、1-微球蛋白微球蛋白 臨床意義 高血壓腎病高血壓腎病 長期高血壓會引起腎小動脈硬化，導致腎實質缺血、長期高血壓會引起腎小動脈硬化，導致腎實質缺血、 腎小球纖維化、腎小管萎縮等缺血性腎臟損害。腎小球纖維化、腎小管萎縮等缺血性腎臟損害。 尿尿 1 MG（結合型）（結合型）在原發(fā)性在原發(fā)性高血壓高血壓期期時就明顯升高，時就明顯升高， 敏感敏感性高于尿性高于尿 2 -MG、A1b、IgG等指標。等指標。 腎小球管記物腎小球管記物腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 1-微球蛋白微球蛋白 臨床意義 （5） 妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征 早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，及時采取有效措施

16、防止重度早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，及時采取有效措施防止重度PIH 的的 發(fā)生，對母嬰平安和優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。發(fā)生，對母嬰平安和優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。 血、尿血、尿 1 -MG測定可用于測定可用于PIH早期腎臟受損的診斷，早期腎臟受損的診斷， 并可以作為判斷輕、中、重度并可以作為判斷輕、中、重度PIH腎臟損害的重要指標。腎臟損害的重要指標。 腎小球管記物腎小球管記物腎小球（管）標記物腎小球（管）標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 一、一、2-微球蛋白微球蛋白 特點特點 v 2m廣泛存在于有核細胞表面廣泛存在于有核細胞表面,尤其富含于淋巴細胞和單核細胞；尤其富含于淋巴細胞和單核細胞； v 在免疫應答中起

17、重要作用。在免疫應答中起重要作用。 v 通過腎小球濾過后在近曲小管幾近全部被吸收。通過腎小球濾過后在近曲小管幾近全部被吸收。 v 尿尿PH5.5時，尿中酸性蛋白酶的作用時，尿中酸性蛋白酶的作用2m迅速降解。降解在膀迅速降解。降解在膀 胱中也會進行。胱中也會進行。 在清晨排尿后棄之在清晨排尿后棄之,飲水飲水300500ml,收集收集1h的全部尿液或的全部尿液或 采集隨時標本采集隨時標本 ; 收集收集24h尿液標本尿液標本,宜在采集尿標本的前一天宜在采集尿標本的前一天,給患者服用碳給患者服用碳 酸氫鈉等堿性藥物酸氫鈉等堿性藥物 腎小管標記物腎小管標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 一、一、2-微

18、球蛋白微球蛋白 測定參考值測定參考值 血清血清 1.3-2.7mg/L 尿液尿液 0.2mg/L 腎小管標記物腎小管標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 一、一、2-微球蛋白微球蛋白 v臨床意義臨床意義 n 腎小管性蛋白尿的診斷和鑒別診斷；腎小管性蛋白尿的診斷和鑒別診斷； n 判斷腎小管受損的程度；判斷腎小管受損的程度； n 用于鑒別上、下尿路的感染；用于鑒別上、下尿路的感染； n 用于腎臟病的病情觀察和療效估計、用于腎臟病的病情觀察和療效估計、 n 判斷是否重金屬中毒判斷是否重金屬中毒 。 n 用于糖尿病腎病早期診斷；用于糖尿病腎病早期診斷； 腎小管標記物腎小管標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早

19、期診斷 一、一、2-微球蛋白微球蛋白 臨床意義臨床意義 l 腎小球率過功能下降：腎小球率過功能下降： 血血2-MG升高而尿升高而尿2-MG正常；正常； l 腎小管重吸收功受損：腎小管重吸收功受損： 血血2-MG正常而尿正常而尿2-MG升高；升高； l 體內某部位產生過多或腎小球和腎小管都受到損傷：。體內某部位產生過多或腎小球和腎小管都受到損傷：。 血、尿血、尿2-MG均升高，均升高， 腎小管標記物腎小管標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 二二、N-乙酰乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶 （NAG） 特點特點 vNAG是溶酶體酶之一，分子量是溶酶體酶之一，分子量140KD； v在腎皮質含量

20、最高，髓質次之。在腎單位在腎皮質含量最高，髓質次之。在腎單位 近曲小管細胞近曲小管細胞內含量最豐富；內含量最豐富； v受到攻擊受到攻擊（溶酶體是各種攻擊因子（如生物毒素，化學毒素，自由基，免疫（溶酶體是各種攻擊因子（如生物毒素，化學毒素，自由基，免疫 活化因子）容易侵犯的靶位），活化因子）容易侵犯的靶位），時會迅速誘導溶酶體酶釋時會迅速誘導溶酶體酶釋 放；放； 腎小管標記物腎小管標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 二二、N-乙酰乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶 （NAG） 測定參考：測定參考： 尿液：尿液：NAG活性活性16 U/g肌酐肌酐 腎小管標記物腎小管標記物 腎損傷早期診斷腎損

21、傷早期診斷 二二、N-乙酰乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG） 臨床意義臨床意義 v各種原因導致的活動性腎小管損傷時；各種原因導致的活動性腎小管損傷時；尿中尿中NAG活性迅速上升，其變活性迅速上升，其變 化早于尿蛋白和管型的出現(xiàn)；化早于尿蛋白和管型的出現(xiàn)； v提高腎并發(fā)癥的檢出率。提高腎并發(fā)癥的檢出率。聯(lián)合檢測聯(lián)合檢測mAlb和尿和尿 1 -MG ； v腎移植后排異的早期診斷：腎移植后排異的早期診斷：早期排斥反應，一般在臨床出現(xiàn)各種指征前早期排斥反應，一般在臨床出現(xiàn)各種指征前1-3天即有尿天即有尿 NAG活性升高；活性升高； v 重金屬腎毒性的監(jiān)測：尿重金屬腎毒性的監(jiān)測：尿NAG

22、是早期發(fā)現(xiàn)腎小管損是早期發(fā)現(xiàn)腎小管損 傷的有效篩查和診斷手段。傷的有效篩查和診斷手段。 腎小管標記物腎小管標記物 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 vGFR是反映腎功能受損的最重要的指是反映腎功能受損的最重要的指 標。標。 vGFR不能直接測定，金標準為菊粉清不能直接測定，金標準為菊粉清 除率除率,但菊粉是外源性物質，測定方法但菊粉是外源性物質，測定方法 繁雜。繁雜。 v臨床上通常通過測定血臨床上通常通過測定血BUN，CR來反來反 映腎小球的濾過功能。映腎小球的濾過功能。 腎小球濾過功能的檢測腎小球濾過功能的檢測 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 項目弊端：項目弊端： 1、 Bun（血、尿）是第一個用

23、來評價腎小球濾（血、尿）是第一個用來評價腎小球濾 過率的物質。過率的物質。它它90%由腎清除，腎小管不分泌，但腎小管重吸收有由腎清除，腎小管不分泌，但腎小管重吸收有40-70%。故其低估了腎的。故其低估了腎的GFR 能力。而且血能力。而且血bun還受飲食、肝功等疾病影響。還受飲食、肝功等疾病影響。 2、 臨床上常采用測定肌酐清除率臨床上常采用測定肌酐清除率(Ccr)濃度來判濃度來判 斷斷GFR。 cr受年齡、性別、飲食和肌肉含量的影響；受年齡、性別、飲食和肌肉含量的影響； 腎小管有小量分泌，且有個體差異，常常高估腎小管有小量分泌，且有個體差異，常常高估 GFR； 24小時連續(xù)收集尿液標本，臨床

24、工作量很大。小時連續(xù)收集尿液標本，臨床工作量很大。 腎小球濾過功能的檢測腎小球濾過功能的檢測 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 腎小球濾過功能新指標腎小球濾過功能新指標胱抑素胱抑素C 胱抑素胱抑素C(CysC)特點：特點： v 是一種含是一種含122個氨基酸，分子量為個氨基酸，分子量為13359D； v 所有有核細胞產生；所有有核細胞產生； v 在組織中產生的速度恒定；在組織中產生的速度恒定； v 腎臟是其唯一清除器官，自由通過腎小球濾過；腎臟是其唯一清除器官，自由通過腎小球濾過； v 分子量小，帶正電荷并在近曲小管中幾乎全部被吸收和分子量小，帶正電荷并在近曲小管中幾乎全部被吸收和 降解，并不重新

25、回到血液中；降解，并不重新回到血液中； v 同時腎小管也不分泌同時腎小管也不分泌CysC， CysC可以被認為是反映可以被認為是反映 GFR的一個非常好的指標，能的一個非常好的指標，能 夠取代夠取代Ccr成為反映成為反映GFR變化的指標。變化的指標。 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 測量方法測量方法 :免疫透射比濁法免疫透射比濁法 參參 考考 值值 : 血血 cysC 0.59-1.03mg/L 腎小球濾過功能新指標腎小球濾過功能新指標胱抑素胱抑素C 腎損傷早期診斷腎損傷早期診斷 臨床意義臨床意義: 血血cysC是一種可反映腎小球濾過功能的較為理想的內源是一種可反映腎小球濾過功能的較為理想的內源 性物質。其濃度與腎小球濾過率呈良好的負線性關系性物質。其濃度與腎小球濾過率呈良好的負線性關系,顯顯 著優(yōu)于著優(yōu)于CCR，因而能更精確反映，因而能更精確反映GFR。 更適合于更適合于肝病