病歷書寫規(guī)范2014年版(2015年7月)

1、 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 2014年版年版 2015年年8月月 第一章第一章 基本要求基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形 成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總 和，包括門（急）診病歷和住院病歷。和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、 輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有 關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活

2、動(dòng) 記錄的行為。記錄的行為。 第三條第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、 完整、規(guī)范。完整、規(guī)范。 第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素 墨水，墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色 油水的圓珠筆。油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合 病歷保存的要求。病歷保存的要求。 第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外 文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾 病名稱等可以使用外文。病名稱等可以使

3、用外文。 第六條第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文 字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確。標(biāo)點(diǎn)正確。 第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙應(yīng)當(dāng)用雙 線劃在錯(cuò)字上，線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注保留原記錄清楚、可辨，并注 明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢 性 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的 病歷的責(zé)

4、任。病歷的責(zé)任。 一頁改動(dòng)超過一頁改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以上則個(gè)以上則 重新書寫。重新書寫。 第八條第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相 應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng) 當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并 簽名。簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作 實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日

5、第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日 期和時(shí)間，采用期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。 第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī) 療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；集熁顒?dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患 者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定 代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員簽字；授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人為搶救患者，在法定代理人 或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或

6、者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬 簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的 或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法 定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則

7、。 第二章第二章 門（急）診病門（急）診病 歷書寫內(nèi)容及要求歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診 病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?；?yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、出生年月患者姓名、性別、出生年月日日、民族、婚姻狀、民族、婚姻狀 況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng) 目。目。 年齡必須寫實(shí)足年齡

8、，嬰幼兒寫日、月齡。必年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必 要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年成年”、 “兒童兒童”字樣。字樣。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、 年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史， 陽性體征、必要的陰

9、性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格 檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢 查措施或建議。查措施或建議。 初步診斷、醫(yī)師簽名寫于右下角。初步診斷、醫(yī)師簽名寫于右下角。 治療處理意見其中也包括給病休假種類

10、及時(shí)間；若要請求他科會(huì)治療處理意見其中也包括給病休假種類及時(shí)間；若要請求他科會(huì) 診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要 填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要。填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要。 法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫疫情報(bào)告卡。法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫疫情報(bào)告卡。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十四條第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī) 師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十五條第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需急診留觀記錄是急診患者因病情需

11、 要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間 病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注并注 明患者去向。明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶 救記錄。救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要 求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí) 行。行。 第三章第三章 住院病歷書住院病歷書 寫內(nèi)容及要求寫內(nèi)容及要求 第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院 記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、記錄、病程記錄、手術(shù)

12、同意書、麻醉同意書、輸麻醉同意書、輸 血治療知情同意書、血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意特殊檢查（特殊治療）同意 書、書、病危（重）通知書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告 單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十七條第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師 通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對 這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐?記錄、再次或多次入院記錄、記錄、再次或多次入

13、院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記小時(shí)內(nèi)入出院記 錄、錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者 入院后入院后24小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄 應(yīng)當(dāng)于患者出院后應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完 成。成。 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚 姻狀況、出生地、職業(yè)、

14、姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳病史陳 述者。述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及 持續(xù)時(shí)間。持續(xù)時(shí)間。 記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字。個(gè)字。 原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；主訴多于一原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；主訴多于一 項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序先后列出，但一般不超項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序先后列出，但一般不超 過過3個(gè)。如個(gè)。如“發(fā)熱發(fā)熱4天，皮疹天，皮疹1天天”。 如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。如用體征代主

15、訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、 診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化 情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠 和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān) 的陽性或陰性資料等。的陽性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急 前驅(qū)癥

16、狀、可能的原因或誘因。前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先按發(fā)生的先 后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主 要癥狀之間的相互關(guān)系。要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到記錄患者發(fā)病后到 入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳

17、細(xì)經(jīng)過 及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需 加引號（加引號（“ ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精 神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾 病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

18、史內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史 預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物 過敏史等。過敏史等。 對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥 名和使用情況。名和使用情況。 系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧： （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個(gè)人史：個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣 及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無有無工業(yè)毒物、粉

19、塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無 冶游史。冶游史。 兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和 生長發(fā)育史。生長發(fā)育史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、 配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄 初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月、間隔天數(shù)、末次月 經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生 育等情況。育等情況。 生育史記錄方式如下：生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)現(xiàn)

20、在子女?dāng)?shù) 月經(jīng)史記錄方式如下：月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡初潮年齡 絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期 經(jīng)期天數(shù)經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù)間隔天數(shù) 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有 無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾 病。病。 家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、 肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、 先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。 如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄

21、已故直系親屬的死亡原 因。因。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書 寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓， 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部 心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸 肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng) 等。等。 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？疲ㄆ撸？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？?特殊情況。特殊情況。 （八）輔助檢查

22、指入院前所作的與本次疾?。ò耍┹o助檢查指入院前所作的與本次疾病 相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí) 間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。檢查號。 （九）（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院 時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診 斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)對待查病例應(yīng) 列出可能性較大的診斷。列出可能性較大的診斷。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)

23、師簽名（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 范例：范例： 姓名姓名：劉 x x 出生地出生地：青島市李滄區(qū) 性別性別：男 職業(yè)職業(yè)：退休工人 年齡年齡：40 入院日期入院日期：2005032110：10 民族民族：漢族 記錄日期記錄日期：2005032111：30 婚姻婚姻：己婚 病史陳述者病史陳述者：患者本人 主訴主訴：反復(fù)上腹部隱痛泛酸5年，加重 1 周。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者5年前因生活不規(guī)律出現(xiàn)上腹部隱痛。腹痛多 于受 涼、飲食不規(guī)律、精神緊張后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)約半 月余。腹痛多 于餐后 2-3h 發(fā)生，持續(xù)至下次進(jìn)餐后緩解， 時(shí)有夜間痛，無放射痛。 疼痛發(fā)作時(shí)伴有泛酸、噯氣、腹脹、 惡心等

24、、無低熱、泛力、盜汗、 無嘔吐、腹瀉、黑便、無心 前區(qū)壓榨樣疼痛。曾到本單位診所就珍， 診斷為“胃炎” 給予“麗珠得樂、 法莫替丁” 等藥物治療，疼痛 ， 緩解。 近 年來，患者疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長，間歇期縮短，遂于 2003年 10 日到某醫(yī)院就診，經(jīng)“胃鏡” 檢查，診斷為“十 二指腸球 部潰瘍”“ 慢性胃炎” 平素間斷服用“麗珠得樂、 法莫替丁” 等 藥物。 1 周前患者進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)腹痛加重，呈持續(xù)性，服用 原 藥物腹痛緩解不明顯，且于當(dāng)日排柏油樣便 1 次，量約 200g，第二 日再排柏油樣便約 100g, ，自服 “云南白藥” 后， 近幾日未再排大便， 伴頭暈、心慌、泛力。遂來我

25、院 就診，為進(jìn)一步治療收住入院。病人 自發(fā)病以來，精神緊張， 食欲下降，睡眠差，體重?zé)o變化，小便無異 常。 既往史既往史：平素體健，頇防接種隨當(dāng)?shù)亍o“結(jié)核、傷寒、肝 炎” 等傳染病史、無外傷、手術(shù)、輸血史，對“青霉素” 過敏，否認(rèn)其 它藥物過敏史。 個(gè)人史個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。從事汽車駕駛工作，生 活 規(guī)律差，無飲酒嗜好。有吸煙史 10年，吸煙指數(shù)20 支/d。 28 歲結(jié) 婚，妻健在，夫妻關(guān)系和睦。肓有一女，身體健康。 家族史家族史：父親患“胃炎” 母親健在。否認(rèn)有家族性遺傳病史。 體格檢查體格檢查 體溫 36“”脈搏 100/min 呼吸 18/min 血壓 100/60mim

26、H 發(fā)育正常, 養(yǎng)營中等。神志清，查體合作。全身皮膚、鞏膜 無 黃染、皮疹、出血點(diǎn)及淤斑。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無 畸形。眼瞼 無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm, 對 光反射、調(diào)節(jié)反射及 輻輳反射存在。耳無膿性分泌物。鼻通 氣良好?？诖捷p度發(fā)紺，扁桃 體不大，咽無充血，伸舌居中。 頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不 大。胸廓無畸形，雙側(cè) 觸覺語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感及握雪感， 叩診呈清音， 雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起。心 尖搏 動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第五肋間外 1cm 處，無心包摩擦感， 心率 100/min, 心律齊, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟， 肝、脾肋下未 及

27、，上腹部有壓痛，無反跳痛，無移動(dòng)性濁音， 腸鳴音正常。肛門， 直腸、外生殖器無異常。脊柱、四肢無 畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅 腫，無杵狀指、趾，雙下肢小 腿以下呈凹陷性水腫。腹壁反射。二頭 肌腱、三頭肌腱、膝 腱、跟腱反射正常。巴彬斯基證、腦膜刺激征陰性。 輔助檢查輔助檢查 檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果 20050321 血常規(guī) 白血佃胞 10 x 109/L，紅細(xì)胞 4.0， 血紅蛋白 120g/L, 中性粒 細(xì)胞 0.78, 淋巴細(xì)胞 0.22。 20050321 大便隱血試驗(yàn) 陽性 初步診斷初步診斷: 1. 十二指腸球部潰瘍 ； 2. 慢性胃炎 。 張 x x 2015-03-21 疾病診斷填寫

28、要求：疾病診斷填寫要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后； 傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后； 后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后危及患者生命

29、的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同 一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的 記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄 患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診 療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個(gè)人史、家族史的書要求同入院記錄既往

30、史、個(gè)人史、家族史的書要求同入院記錄 （不能寫為（不能寫為“同第一次入院記錄同第一次入院記錄”）。）。 第二十條患者入院不足第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書小時(shí)出院的，可以書 寫寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入 院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況（院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況（重點(diǎn)寫為重點(diǎn)寫為 何入院何入院）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出 院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院如已寫了入院記

31、錄者，可在入院記錄后寫出出院 原因及出院醫(yī)囑。原因及出院醫(yī)囑。 第二十一條第二十一條 患者入院不足患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以小時(shí)死亡的，可以 書寫書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、 性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、 死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄 仍需書寫。仍需書寫。 第二十二條病

32、程記錄是指繼入院記錄之后，對第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對 患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容 包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果 及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī) 師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī) 囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事 項(xiàng)等。項(xiàng)等。 病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)

33、師（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師 或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者 入院入院8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病。首次病程記錄的內(nèi)容包括病 例特點(diǎn)、擬診討論例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療、診療 計(jì)劃等。計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢 查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和 體征等。體征等。 2

34、.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出根據(jù)病例特點(diǎn)，提出 初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn) 行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒勿需鑒 別別”字眼。字眼。 由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書 寫。寫。 3.診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。提出具體的檢查及治療措施安排。 示例： 2010年

35、03月26日 15：28 首次病程記錄首次病程記錄 患者：，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時(shí)”入院。 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)： 1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。 2、1小時(shí)前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇 烈。 3、查體：體溫36.50C脈搏87次分呼吸23次分血壓13080mmHg, 精神好 右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動(dòng) 受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾活動(dòng)正常。 4、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。 初步診斷：初步診斷： 右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1、車禍致右踝扭傷、

36、疼痛、腫脹1小時(shí)。 2、環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動(dòng)受限。 3、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫 位。 鑒別診斷鑒別診斷： 1、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)存在 X線可有內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無中斷。 2、病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可 以看到骨破壞影像。 診療計(jì)劃：診療計(jì)劃： 1、二級護(hù)理。 2、普通飲食。 3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運(yùn)。 4、化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、胸片等。 5、必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。 6、若無手術(shù)禁忌證，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 胡 （二

37、）日常病程記錄是指對患者住院期間診療（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療 過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間， 另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng) 根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至 少少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重 患者，

38、至少患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情天記錄一次病程記錄。對病情 穩(wěn)定的患者，穩(wěn)定的患者，至少至少3天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天一次病程天一次病程 記錄。記錄。 會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病 人出院的前人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 日常病程記錄的主要內(nèi)容：日常病程記錄的主要內(nèi)容： 1、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠， 大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分

39、析發(fā) 生的原因；有無并發(fā)癥及可能原因。生的原因；有無并發(fā)癥及可能原因。 2、三級醫(yī)師查房記錄。、三級醫(yī)師查房記錄。 3、對原診斷的修改和新診斷的確定，并簡要說明、對原診斷的修改和新診斷的確定，并簡要說明 診斷依據(jù)。診斷依據(jù)。 4、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。 5、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以 及不良反應(yīng)。及不良反應(yīng)。 6、記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。、記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。 7、記錄各科會(huì)診意見及本科采取的建議。、記錄各科會(huì)診意見及本科采取的建議。 8、定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每

40、月作、定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月作 一次階段小結(jié)。一次階段小結(jié)。 9、患者思想變化，對治療和護(hù)理的要求，已做了、患者思想變化，對治療和護(hù)理的要求，已做了 何種解釋。何種解釋。 10、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者或家屬進(jìn)行病情談、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者或家屬進(jìn)行病情談 話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署 談話醫(yī)師全名。談話醫(yī)師全名。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí) 對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施 療效的分析及下一步診療意見等的記錄。療效的分析

41、及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)小時(shí) 內(nèi)完成內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診 斷的分析及診療計(jì)劃等。斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療 情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資科

42、主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。 術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診 完成且由主刀接診、入院完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）內(nèi)手術(shù)可不要求） 術(shù)后術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副（四）疑難病

43、例討論記錄是指由科主任或具有副 主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召 集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討 論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人 員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人具體討論意見及主持人 小結(jié)意見等。小結(jié)意見等。 應(yīng)有主持人應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。記錄者雙簽名。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生 變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病變更之際，交班醫(yī)師和接班

44、醫(yī)師分別對患者病 情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完 成。成。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或 接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入 院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目 前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師 簽名等。簽名等

45、。 在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄交班記錄”或或“接班記接班記 錄錄”。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入 科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī) 師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （緊急情況除外）；（緊急情況除外）； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。

46、 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的 及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不另起轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不另起 頁。頁。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由 經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師每月每月所作病情及診療情

47、況總結(jié)。階所作病情及診療情況總結(jié)。階 段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入 院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、 診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)階段小結(jié)”小標(biāo)題。小標(biāo)題。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶 救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能救措施時(shí)作

48、的記錄。因搶救急危患者，未能 及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救搶救 結(jié)束后結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以 及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活（九）有創(chuàng)診

49、療操作記錄是指在臨床診療活 動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如如 胸腔穿刺、腹腔穿刺等胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操的記錄。應(yīng)當(dāng)在操 作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操 作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況， 記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注 意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在 住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)

50、療機(jī)構(gòu)協(xié)住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié) 助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫 的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申 請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄 應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì) 診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā) 出后出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

51、在會(huì) 診申請發(fā)出后診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即 刻完成會(huì)診記錄?？掏瓿蓵?huì)診記錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科 別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名 等。等。 申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行 情況。情況。 急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急急” 字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）?；蜃謽?，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）?；?電話請急會(huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)

52、診申請單。電話請急會(huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)診申請單。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。 病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。 外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。 本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一 切后果自負(fù)。切后果自負(fù)。 （十一）（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng) 治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡 要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名 稱和方式、擬施麻醉方式、注意

53、事項(xiàng)，稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記并記 錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 在病程橫行適中位置標(biāo)明在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)”。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或 手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對 擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對 措施所作的討論。措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論方案、可能出現(xiàn)

54、的意外及防范措施、參加討論 者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主具體討論意見及主 持人小結(jié)意見、持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。討論日期、記錄者的簽名等。 （十三）（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施 前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評 估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可 在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、 科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、 與麻醉相關(guān)的輔

55、助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、 擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意 的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填 寫日期。寫日期。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書 寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng) 另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情 況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方?jīng)r、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方 式及日期、麻醉

56、方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始 及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、 麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉醫(yī)師簽名等。 每一項(xiàng)目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床?、未用，不每一?xiàng)目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床?、未用，?能有空項(xiàng)。能有空項(xiàng)。 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般 情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記 錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2

57、4小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者 姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或 病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù) 名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十六）（十六）手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、是指由手

58、術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手 術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手 術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使 用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。 輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng) 有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、 確認(rèn)并簽字。確認(rèn)并簽字。 （十七）（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù) 患者術(shù)中所

59、用血液、器械、敷料等的記錄，患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄， 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者 姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、 手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的 清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的 醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 內(nèi)容包括手

60、術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、 手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 在病程橫行適中位置標(biāo)明在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后首次病程記術(shù)后首次病程記 錄錄”。 術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式。術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式。 （十九）（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻 醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻