《2021年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報》

1、202x年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報文件編號：syhp-ywc-jc-tb-202x-14審核者：劉海林批準者：王洪 建執(zhí)行時間：2O2xO7312O2x年6202X年7月份對全院各病區(qū)的 運行病歷及交班報告進行全覆蓋式檢查（醫(yī)務(wù)人員洗手己經(jīng)由相關(guān)部 門聯(lián)合專項檢查不在木次通報范圍），通過檢查，病歷書寫大部分科 室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時，不到位的如神 經(jīng)內(nèi)科I病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對其進行了二次檢查。現(xiàn)將 檢查情況通報如下:一、基木情況木月共檢查了運行病歷900份，其中。神經(jīng)外科28份、胸心外 科64份（二次入婦產(chǎn)科【病區(qū)40份.腎內(nèi)科20份、呼吸科27份、 骨科HI病

2、區(qū)35份、消化科22份、感染科51份（二次）.兒科I病區(qū)49份.兒科II病區(qū)37份、骨科II病區(qū)30份.骨科I病區(qū)35份.泌燒病區(qū)27份.五官病區(qū)32份、普外科I病區(qū)29份、神經(jīng)內(nèi)科I病 區(qū)89份（二次）、神經(jīng)內(nèi)科I【病區(qū)45份.普外科II病區(qū)37份、腫瘤 科I病區(qū)44份、腫瘤科II病區(qū)55份.婦產(chǎn)科I【病區(qū)44份、新生兒 病區(qū)22份、心內(nèi)科I病區(qū)39份。1本次重點檢查：1、病歷完成（審簽）及時性;2、三級查房制度執(zhí)行情況及上級醫(yī)生查房記錄；3、檢驗單粘貼及時性；4、交班報告書寫情況；5、病例討論記錄；6、住院30天評價；7、輸血記錄及評價；8、運行病歷中的門診病歷；9、醫(yī)患溝通情況；20知情

3、同意簽字及授權(quán)委托；11會診記錄等。所有檢查結(jié)果以現(xiàn)場檢查當時情況為準，從檢查結(jié)果看，我院運 行病歷質(zhì)量較以前有較為明顯的提高，各科室都能高度重視病歷書寫 質(zhì)量，都能按照要求整改。二、存在問題2、醫(yī)療文件書寫（審簽）及時性方而。病歷書寫及時性都較好, 都能在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)療文件書寫，僅有個別未能做到及時打卬。 如胸心外科等。上級醫(yī)生審簽不及時，這個現(xiàn)象在不少科室均不同程 度存在如感染科、腎內(nèi)風濕科、婦產(chǎn)科I病區(qū)、普外科I病區(qū)、神經(jīng) 內(nèi)科I病區(qū)、骨科II病區(qū)、消化科、腫瘤科I病區(qū)等。2、三級查房制度執(zhí)行情況。各科室三級查房制度執(zhí)行情況均較 好，上級醫(yī)生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書寫，但有

4、的科室 個別醫(yī)生上級醫(yī)生查房記錄不規(guī)范如婦產(chǎn)科I病區(qū)等。3、檢驗單粘貼情況。檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗單粘貼不及時情況, 僅是有個別科室用電腦打印檢驗報告單較多，而不是將檢驗報告單直 接粘貼，造成不必要的浪費，如骨科II病區(qū)。4、交班報告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、 病2情變化病人都要進行書面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù) 科室交班內(nèi)容簡單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科 I病區(qū)、心內(nèi)科I病區(qū)、胸心外科等。5、醫(yī)患溝通方面。大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及 時進行首次溝通，交待病情及入院后相關(guān)注意事項，包括患者姓名確 認、外傷原因確認、住院期間陪護及病人不得隨便外出、早期費用多、 要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負 等，這方面工作骨科1【1病區(qū)、兒科I病區(qū)做得較好；存在問題是有的 沒有患方意見、患者家屬簽字未注明與患者關(guān)系、溝通內(nèi)容簡單、無 患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內(nèi)科I病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、 消化科等。6、門診病歷方面。經(jīng)過以前多次檢查督促，大部分科室住院病 歷均有門診病歷，仍有少