慢性心力衰竭治療課件

1、慢性心力衰竭治療1 慢性心力衰竭的治療 慢性心力衰竭治療2 l 心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床 綜合征，是任何原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能綜合征，是任何原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能 異常導(dǎo)致心臟泵血不能滿足組織代謝需求，異常導(dǎo)致心臟泵血不能滿足組織代謝需求， 或心臟僅在心室充盈壓升高的情況下才能或心臟僅在心室充盈壓升高的情況下才能 泵血正常的病理生理狀態(tài)。慢性心力衰竭泵血正常的病理生理狀態(tài)。慢性心力衰竭 （CHF）是心衰最常見的形式。沒有一種）是心衰最常見的形式。沒有一種 單獨(dú)的特異性試驗可確診單獨(dú)的特異性試驗可確診CHF。在沒把握。在沒把握 診斷診斷CHF之前，

2、不要開始治療。之前，不要開始治療。CHF是一是一 個逐漸發(fā)生發(fā)展的過程，其基本機(jī)制是心個逐漸發(fā)生發(fā)展的過程，其基本機(jī)制是心 室重構(gòu)。在心臟病的易患期（高危因素，室重構(gòu)。在心臟病的易患期（高危因素， 慢性心力衰竭治療3 如高血壓、糖尿病、代謝綜合征、動脈硬化如高血壓、糖尿病、代謝綜合征、動脈硬化 等），雖然心臟的形態(tài)和功能未見異常，但等），雖然心臟的形態(tài)和功能未見異常，但 是已經(jīng)啟動了心臟損傷的最初環(huán)節(jié)。因此，是已經(jīng)啟動了心臟損傷的最初環(huán)節(jié)。因此， 心衰的診斷和治療應(yīng)該從心臟病易患期或心心衰的診斷和治療應(yīng)該從心臟病易患期或心 衰易患期開始，早期干預(yù)心衰的危險因素和衰易患期開始，早期干預(yù)心衰的危險

3、因素和 心臟重構(gòu)的始動過程。心臟重構(gòu)的始動過程。 慢性心力衰竭治療4 一、一、CHF治療模式的變化治療模式的變化 1、“心衰心衰”模式：在模式：在20世紀(jì)世紀(jì)5060年代人們年代人們 認(rèn)為認(rèn)為CHF的發(fā)生主要是由于心功能減退，的發(fā)生主要是由于心功能減退， 心排血量下降及腎臟不能將過多水分排出心排血量下降及腎臟不能將過多水分排出 造成的。因此當(dāng)時采取了造成的。因此當(dāng)時采取了“心腎心腎”模式，模式， 即以強(qiáng)心利尿為主。這改善了即以強(qiáng)心利尿為主。這改善了CHF的臨床的臨床 癥狀，而不能收善預(yù)后。癥狀，而不能收善預(yù)后。 慢性心力衰竭治療5 2、“血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常”模式：在模式：在20世紀(jì)世

4、紀(jì) 6070年代由于心導(dǎo)管的應(yīng)用，人們對年代由于心導(dǎo)管的應(yīng)用，人們對CHF 的研究主要集中在的研究主要集中在CHF血流動力學(xué)上，認(rèn)血流動力學(xué)上，認(rèn) 為為CHF實質(zhì)是心臟血流動力學(xué)障礙。由于實質(zhì)是心臟血流動力學(xué)障礙。由于 心功能減退，心排血量及新排血指數(shù)下降，心功能減退，心排血量及新排血指數(shù)下降， 導(dǎo)致機(jī)體臟器組織關(guān)注不良，因此在治療導(dǎo)致機(jī)體臟器組織關(guān)注不良，因此在治療 上主要采取了，針對其血流動力學(xué)異常，上主要采取了，針對其血流動力學(xué)異常， 在強(qiáng)心利尿基礎(chǔ)上運(yùn)用了血管擴(kuò)張藥治療。在強(qiáng)心利尿基礎(chǔ)上運(yùn)用了血管擴(kuò)張藥治療。 慢性心力衰竭治療6 在在80年代，加用兼有外周血管擴(kuò)張作用的年代，加用兼有外

5、周血管擴(kuò)張作用的 正性肌力正性肌力正性松弛藥物（多巴酚丁胺、正性松弛藥物（多巴酚丁胺、 氨力農(nóng)、粉農(nóng)）此種治療雖可暫時收善氨力農(nóng)、粉農(nóng)）此種治療雖可暫時收善 CHF患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)狀態(tài)，患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)狀態(tài)， 但不能阻止但不能阻止CHF的發(fā)生、發(fā)展，而且長期的發(fā)生、發(fā)展，而且長期 應(yīng)用多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、粉農(nóng)等藥物，應(yīng)用多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、粉農(nóng)等藥物， 可以明顯增加患者心律失常發(fā)生率、猝死可以明顯增加患者心律失常發(fā)生率、猝死 率及總死亡率。率及總死亡率。 慢性心力衰竭治療7 3、“神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控”模式：模式：90年代以來，年代以來， 人們對人們對CHF的發(fā)生機(jī)

6、制的認(rèn)識有了劃時代的發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識有了劃時代 的提高，認(rèn)為單純糾正或改善血流動力學(xué)的提高，認(rèn)為單純糾正或改善血流動力學(xué) 障礙，并不能阻止心衰的發(fā)生和發(fā)展。人障礙，并不能阻止心衰的發(fā)生和發(fā)展。人 們研究認(rèn)為們研究認(rèn)為CHF的主要病理生理改變?yōu)樯竦闹饕±砩砀淖優(yōu)樯?經(jīng)內(nèi)分泌的過渡激活，對心臟及血管發(fā)生經(jīng)內(nèi)分泌的過渡激活，對心臟及血管發(fā)生 直接毒性作用，致心肌細(xì)胞壞死、凋亡，直接毒性作用，致心肌細(xì)胞壞死、凋亡， 增加心肌間纖維化，促進(jìn)心臟擴(kuò)大和重塑，增加心肌間纖維化，促進(jìn)心臟擴(kuò)大和重塑， 導(dǎo)致心臟功能惡化，而惡化的心臟又進(jìn)一導(dǎo)致心臟功能惡化，而惡化的心臟又進(jìn)一 步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如此惡性循環(huán)

7、。步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如此惡性循環(huán)。 慢性心力衰竭治療8 因此，對因此，對CHF的治療采用了的治療采用了“神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌 調(diào)控調(diào)控”模式，從以往的傳統(tǒng)的模式，從以往的傳統(tǒng)的“強(qiáng)心，利強(qiáng)心，利 尿，血管擴(kuò)張，限制鈉鹽尿，血管擴(kuò)張，限制鈉鹽”的治療為基礎(chǔ)的治療為基礎(chǔ) 治療策略，轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煵呗裕D(zhuǎn)變?yōu)椤白柚股窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)阻止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 過度激活，延緩心室重塑的進(jìn)展，保護(hù)已過度激活，延緩心室重塑的進(jìn)展，保護(hù)已 受損心肌細(xì)胞的治療策略。從而從根本上受損心肌細(xì)胞的治療策略。從而從根本上 治療治療CHF，明顯改善患者癥狀及血流動力，明顯改善患者癥狀及血流動力 學(xué)異常，降低其死亡率，改善其預(yù)后。上

8、學(xué)異常，降低其死亡率，改善其預(yù)后。上 世紀(jì)世紀(jì)80年代中期病死率為年代中期病死率為40%目前降為目前降為 20%。 慢性心力衰竭治療9 二、二、CHF藥物治療藥物治療 經(jīng)多中心大規(guī)模的臨床試驗，經(jīng)多中心大規(guī)模的臨床試驗，2007年中國年中國 慢性心衰診療指南提出：慢性心衰診療指南提出： 1、利尿劑、利尿劑 CHF的標(biāo)準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)治療 2、ACE1 3、受體阻滯劑受體阻滯劑 洋地黃洋地黃 CHF可選擇治療可選擇治療 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 ARB 慢性心力衰竭治療10 指南中強(qiáng)調(diào)了：指南中強(qiáng)調(diào)了： 1、干重后用、干重后用 2、推薦、推薦+ACEI黃金搭檔黃金搭檔 早聯(lián)合早受益早聯(lián)合早受

9、益 3、不推薦：、不推薦：RAAS阻滯劑阻滯劑 +ACEI+ARB三藥聯(lián)合三藥聯(lián)合 慢性心力衰竭治療11 利尿劑：利尿劑： 利尿劑是目前唯一能充分控制心力衰利尿劑是目前唯一能充分控制心力衰 竭患者液體潴留的藥物，是采用其他藥物竭患者液體潴留的藥物，是采用其他藥物 治療的基礎(chǔ)，能于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)減輕肺治療的基礎(chǔ)，能于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)減輕肺 水腫和外周水腫。水腫和外周水腫。 慢性心力衰竭治療12 對于慢性心力衰竭患者，除對于慢性心力衰竭患者，除NYHAI級外，級外， 其余等級心功能不全患者均需利尿治療，其余等級心功能不全患者均需利尿治療， 而且越早用利尿劑效果越好而且越早用利尿劑效果越好 利尿劑應(yīng)用

10、一般從小劑量開始應(yīng)用，逐漸利尿劑應(yīng)用一般從小劑量開始應(yīng)用，逐漸 加量直至尿量增加，以每日體重減輕加量直至尿量增加，以每日體重減輕 0.51.0kg為宜為宜 氫氯噻嗪最大劑量氫氯噻嗪最大劑量100mg/d，再增量非但，再增量非但 無效，副作用明顯增加無效，副作用明顯增加 慢性心力衰竭治療13 呋塞米有較好的量效關(guān)系，劑量不受限制，呋塞米有較好的量效關(guān)系，劑量不受限制， 一般口服呋塞米劑量一般口服呋塞米劑量500mg/d，靜脈劑，靜脈劑 量量2000mg/d為宜為宜 NYHA以上的心衰患者或腎小球濾過率以上的心衰患者或腎小球濾過率 30ml/分時不用噻嗪利尿劑分時不用噻嗪利尿劑 經(jīng)治療患者心衰病情

11、控制（肺部羅音消退，經(jīng)治療患者心衰病情控制（肺部羅音消退， 水腫消退，體重恒定），則利尿劑宜減量，水腫消退，體重恒定），則利尿劑宜減量， 減至最少有效劑量后無限服用。減至最少有效劑量后無限服用。 慢性心力衰竭治療14 用于嚴(yán)重心衰治療的靜脈利尿劑用于嚴(yán)重心衰治療的靜脈利尿劑 藥物藥物 起始劑量起始劑量 最大單次劑量最大單次劑量 襻利尿劑襻利尿劑 布美他尼布美他尼 1.0mg 48mg 呋塞米呋塞米 40mg 160200mg 托拉塞米托拉塞米 10mg 100200mg 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 氯噻嗪氯噻嗪 500mg 1 000mg 遠(yuǎn)端腎單位阻滯劑遠(yuǎn)端腎單位阻滯劑 氯噻嗪氯噻嗪 5001

12、000mg,iv,qd或或bid,加襻利尿劑一次加襻利尿劑一次;每天多劑量每天多劑量 美托拉宗美托拉宗 2.55mg,po,pd或或bid,聯(lián)合使用襻利尿劑聯(lián)合使用襻利尿劑 靜脈輸注靜脈輸注 布美他尼布美他尼 1.0mg靜脈負(fù)荷靜脈負(fù)荷,隨后隨后0.52.0mg/h滴注滴注 呋塞米呋塞米 40mg靜脈負(fù)荷靜脈負(fù)荷,隨后隨后1040mg/h滴注滴注 托拉塞米托拉塞米 20mg靜脈負(fù)荷靜脈負(fù)荷,隨后隨后520mg/h滴注滴注 慢性心力衰竭治療15 長期應(yīng)用利尿劑需注意的問題長期應(yīng)用利尿劑需注意的問題 1、低、低R+ ，低，低Mg2+血癥；血癥； 2、低血容量，低血壓；、低血容量，低血壓； 3、高尿

13、酸血癥；、高尿酸血癥； 4、脂代謝及糖代謝異常；、脂代謝及糖代謝異常； 5、神經(jīng)性耳聾；、神經(jīng)性耳聾； 6、內(nèi)分泌功能紊亂。、內(nèi)分泌功能紊亂。 慢性心力衰竭治療16 三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心 力衰竭應(yīng)注意的問題力衰竭應(yīng)注意的問題 （一）（一）ACEI是治療是治療CHF的基石的基石 隨著人們對慢性心力衰竭（隨著人們對慢性心力衰竭（CHF)病理生病理生 理機(jī)制的認(rèn)識有了劃時代的進(jìn)展，理機(jī)制的認(rèn)識有了劃時代的進(jìn)展，CHF的的 治療模式已從改善血流動力學(xué)模式轉(zhuǎn)向組治療模式已從改善血流動力學(xué)模式轉(zhuǎn)向組 織神經(jīng)內(nèi)分泌模式，織神經(jīng)內(nèi)分泌模式，CHF的治療藥物從傳的治療

14、藥物從傳 統(tǒng)的統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管”轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝D(zhuǎn)變?yōu)橐匝?管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及）及受體受體 阻滯劑為主，輔以強(qiáng)心劑、利尿劑的綜合阻滯劑為主，輔以強(qiáng)心劑、利尿劑的綜合 治療。治療。 慢性心力衰竭治療17 1987年公布的年公布的CONSENSUS臨床試驗是臨床試驗是 最早用于評價最早用于評價ACEI對對CHF療效的實驗。共療效的實驗。共 觀察觀察253例例NYHA及及CHF患者，服用依那患者，服用依那 普利治療普利治療6個月，結(jié)果使個月，結(jié)果使CHF總死亡率下降總死亡率下降 40%。迄今又進(jìn)行了多項大型臨床研究，。迄今又進(jìn)行了多項大型臨床

15、研究， 其結(jié)果幾乎一致。其結(jié)果幾乎一致。ACEI可以降低可以降低CHF患者患者 總死亡率總死亡率25%26%，可緩解，可緩解CHF患者的癥患者的癥 狀，包括呼吸困難減輕、運(yùn)動耐量及生活狀，包括呼吸困難減輕、運(yùn)動耐量及生活 質(zhì)量提高、可顯著改善左心室功能、提高質(zhì)量提高、可顯著改善左心室功能、提高 慢性心力衰竭治療18 左室射血分?jǐn)?shù)，左室射血分?jǐn)?shù)，ACEI不僅可用于收縮性心不僅可用于收縮性心 力衰竭的治療，而且同樣可用于舒張性心力衰竭的治療，而且同樣可用于舒張性心 力衰竭的治療，可減輕左心室肥厚，改善力衰竭的治療，可減輕左心室肥厚，改善 心肌順應(yīng)性。這些研究無疑確定了心肌順應(yīng)性。這些研究無疑確定了

16、ACEI在在 治療治療CHF中的霸主地位。中的霸主地位。 慢性心力衰竭治療19 （二）并非所有（二）并非所有ACEI制劑對制劑對CHF有效益：目有效益：目 前臨床上常用的前臨床上常用的ACEI有十余種，因其分子有十余種，因其分子 中鋅原子結(jié)合的基團(tuán)不同，可將中鋅原子結(jié)合的基團(tuán)不同，可將ACEI分為分為 含羧基，含磷基及含巰基基團(tuán)三大類，其含羧基，含磷基及含巰基基團(tuán)三大類，其 中含羧基的中含羧基的ACEI為依那普利、西拉普利、為依那普利、西拉普利、 賴諾普利、喹那普利及雷米普利等；含巰賴諾普利、喹那普利及雷米普利等；含巰 基的基的ACEI為卡托普利、佐芬普利等。在臨為卡托普利、佐芬普利等。在臨

17、床實踐中，證明并非所有的床實踐中，證明并非所有的ACEI都有益于都有益于 CHF治療，僅有卡托普利、依那普利、治療，僅有卡托普利、依那普利、 慢性心力衰竭治療20 賴諾普利、雷米普利及群多普利能有效降賴諾普利、雷米普利及群多普利能有效降 低低CHF患者的病殘率及死亡率，其他的患者的病殘率及死亡率，其他的 ACEI制劑未能得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實對制劑未能得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實對 CHF有益。因此在治療有益。因此在治療CHF過程中，應(yīng)選過程中，應(yīng)選 用已取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的用已取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ACEI制劑十分重制劑十分重 要的，故在要的，故在2005年年ACC/AHA及及ESC治療慢治療慢 性心力衰竭

18、指南中僅推薦上述性心力衰竭指南中僅推薦上述5中中ACEI制制 劑治療劑治療CHF。 慢性心力衰竭治療21 2005年年ESC建議的歐洲批準(zhǔn)的建議的歐洲批準(zhǔn)的ACEI維持劑量范圍維持劑量范圍 藥物藥物 起始每日量起始每日量 最大劑量最大劑量 卡托普利卡托普利 6.25mg,tid 2550mg,tid 依那普利依那普利 2.5mg,qd 10mg,tid 賴諾普利賴諾普利 2.5mg,qd 520mg,tid 雷米普利雷米普利 1.252.5mg,tid 2.55mg,tid 群多普利群多普利 1mg,qd 4mg,qd 慢性心力衰竭治療22 （三）使用（三）使用ACEI應(yīng)注意其禁忌癥應(yīng)注意其禁

19、忌癥 1、妊娠、妊娠 2、有癥狀的低血壓、有癥狀的低血壓 3、血管性水腫、血管性水腫 4、腎功能不全（血肌、腎功能不全（血肌3mg/dl血鉀血鉀 5.5mm/l 5、嚴(yán)重的主動脈、嚴(yán)重的主動脈 6、雙側(cè)腎動脈、雙側(cè)腎動脈 慢性心力衰竭治療23 （四）（四）ACEI治療治療CHF時的劑量問題時的劑量問題 在臨床實踐中有兩種情況一定要杜絕：在臨床實踐中有兩種情況一定要杜絕： 1、第一種情況為用、第一種情況為用ACEI治療治療12個月未見臨個月未見臨 床癥狀改善，也無床癥狀改善，也無ACEI副作用發(fā)生，就認(rèn)副作用發(fā)生，就認(rèn) 為為ACEI無效，于是減少無效，于是減少ACEI劑量，甚至停劑量，甚至停 用

20、用ACEI，這種做法是不對的。臨床癥狀的，這種做法是不對的。臨床癥狀的 改善一般在服用改善一般在服用ACEI數(shù)周或數(shù)月后才能顯數(shù)周或數(shù)月后才能顯 示出來。我們認(rèn)為即使用示出來。我們認(rèn)為即使用ACEI后后CHF患者患者 臨床癥狀改善不明顯，用臨床癥狀改善不明顯，用ACEI仍有效果，仍有效果， 長期應(yīng)用可減少長期應(yīng)用可減少CHF患者死亡率和再住院率患者死亡率和再住院率 慢性心力衰竭治療24 2、第二種情況是用、第二種情況是用ACEI后，已見到臨床癥后，已見到臨床癥 狀明顯改善，則將狀明顯改善，則將ACEI劑量減少，這種做劑量減少，這種做 法也不對，可使法也不對，可使CHF患者的病情反復(fù)，而患者的病

21、情反復(fù)，而 且對心臟重塑恢復(fù)不利，大大延緩心室重且對心臟重塑恢復(fù)不利，大大延緩心室重 塑的時間。在塑的時間。在ACEI使用后，只要使用后，只要CHF患者患者 病情穩(wěn)定，無液體潴留征象就應(yīng)及時給予病情穩(wěn)定，無液體潴留征象就應(yīng)及時給予 小劑量小劑量受體阻滯劑治療，并采用交錯滴定受體阻滯劑治療，并采用交錯滴定 方式，力求使方式，力求使ACEI及及受體阻滯劑逐步達(dá)受體阻滯劑逐步達(dá) 到各自的靶劑量。根據(jù)我們自己的經(jīng)驗，到各自的靶劑量。根據(jù)我們自己的經(jīng)驗， 慢性心力衰竭治療25 我們認(rèn)為兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少單獨(dú)我們認(rèn)為兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少單獨(dú) 滴定滴定受體阻滯劑所發(fā)生的副作用，而且交受體阻滯劑所發(fā)

22、生的副作用，而且交 錯滴定達(dá)到目標(biāo)劑量所需時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于單錯滴定達(dá)到目標(biāo)劑量所需時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于單 藥達(dá)到靶劑量所需時間，一般需藥達(dá)到靶劑量所需時間，一般需24個月左個月左 右。右。 慢性心力衰竭治療26 （五）應(yīng)注意（五）應(yīng)注意ACEI藥物不良作用藥物不良作用 ACEI不良反應(yīng)大致可分為兩方面：其一與不良反應(yīng)大致可分為兩方面：其一與 血管緊張素血管緊張素抑制有關(guān)，如低血壓、腎功抑制有關(guān)，如低血壓、腎功 能損傷、鉀潴留等。其二與抑制緩激肽降能損傷、鉀潴留等。其二與抑制緩激肽降 解至緩激肽體內(nèi)過多積聚有關(guān)如咳嗽、血解至緩激肽體內(nèi)過多積聚有關(guān)如咳嗽、血 管神經(jīng)性水腫等。管神經(jīng)性水腫等。 慢性心力衰竭治療

23、27 1、低血鉀、低血鉀 2 、腎功能損害、腎功能損害 3、高血鉀、高血鉀 4、咳嗽、咳嗽 5、味覺異常、味覺異常 6、白細(xì)胞中性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞中性粒細(xì)胞減少 7、胎兒畸形、胎兒畸形 8、血管神經(jīng)性水腫、血管神經(jīng)性水腫 慢性心力衰竭治療28 四、四、受體阻滯劑治療心力衰竭應(yīng)注受體阻滯劑治療心力衰竭應(yīng)注 意的問題意的問題 無數(shù)大量的臨床實驗均證明無數(shù)大量的臨床實驗均證明受體阻滯劑受體阻滯劑 在治療心力衰竭時在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑在治療心力衰竭時在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑（制劑（ACEI）、利尿劑及或強(qiáng)心劑基礎(chǔ)上）、利尿劑及或強(qiáng)心劑基礎(chǔ)上 應(yīng)用可使慢性心力衰竭（應(yīng)用可使慢性心力衰竭（CHF）總死

24、亡率）總死亡率 下降下降34%35%，使，使CHF猝死發(fā)生率下降猝死發(fā)生率下降 41%45%，大大確立了，大大確立了受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療 CHF的地位。在臨床實踐中，的地位。在臨床實踐中，受體阻滯劑受體阻滯劑 的應(yīng)用仍存在不少問題，下面我們談一下的應(yīng)用仍存在不少問題，下面我們談一下 在在CHF治療過程中應(yīng)注意的一些問題。治療過程中應(yīng)注意的一些問題。 慢性心力衰竭治療29 （一）（一）受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療CHF的益處：的益處： 1、降低交感神經(jīng)過度興奮，降低心率、延、降低交感神經(jīng)過度興奮，降低心率、延 長心室舒張期充盈、降低心肌耗氧量、增長心室舒張期充盈、降低心肌耗氧量、增 加心

25、肌血流灌注、恢復(fù)心肌舒張及收縮功加心肌血流灌注、恢復(fù)心肌舒張及收縮功 能的協(xié)調(diào)性；能的協(xié)調(diào)性；2、阻斷兒茶酚胺類似物與心、阻斷兒茶酚胺類似物與心 臟臟1受體結(jié)合，從而使心肌的受體結(jié)合，從而使心肌的1受體密度受體密度 上調(diào)，增強(qiáng)心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)，增強(qiáng)上調(diào)，增強(qiáng)心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)，增強(qiáng) 心肌收縮力；心肌收縮力；3、受體阻滯劑通過抑制交受體阻滯劑通過抑制交 感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮醛固酮 慢性心力衰竭治療30 系統(tǒng)（系統(tǒng)（RAAS）的過度激活，阻斷神經(jīng)內(nèi)分）的過度激活，阻斷神經(jīng)內(nèi)分 泌激活與心臟重塑之間的惡性循環(huán)，延緩泌激活與心臟重塑之間的惡性循環(huán)，延緩 CH

26、F的進(jìn)程；的進(jìn)程；4、可提高心室顫動閾值，降、可提高心室顫動閾值，降 低心室顫動的發(fā)生；低心室顫動的發(fā)生；5、提高高能磷酸鹽的、提高高能磷酸鹽的 生成，增加心肌細(xì)胞收縮功能。生成，增加心肌細(xì)胞收縮功能。 慢性心力衰竭治療31 （二）抓住時機(jī)，盡早應(yīng)用（二）抓住時機(jī)，盡早應(yīng)用受體阻滯劑：受體阻滯劑： 盡快盡早地應(yīng)用盡快盡早地應(yīng)用受體阻滯劑可大大地降低受體阻滯劑可大大地降低 CHF患者猝死發(fā)生率。三大研究（患者猝死發(fā)生率。三大研究（MERIT- HF研究、研究、CIBIS-研究及研究及COPERNICUS 研究）均充分證實對于研究）均充分證實對于NYHA級，級， LVEF35%40%，病情穩(wěn)定的，

27、病情穩(wěn)定的CHF患者，患者， 早期應(yīng)用早期應(yīng)用受體阻滯劑可明顯降低受體阻滯劑可明顯降低CHF患者患者 總死亡率總死亡率34%35%，降低猝死發(fā)生率，降低猝死發(fā)生率 41%45%。因此對于。因此對于CHF患者，患者，NYHA心心 慢性心力衰竭治療32 功能功能級及級及級，病情穩(wěn)定，級，病情穩(wěn)定，LVEF40%， 均必須給予均必須給予受體阻滯劑治療，除非有禁忌受體阻滯劑治療，除非有禁忌 癥或不可耐受者。對于癥或不可耐受者。對于NYHA心功能心功能級如級如 病情穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定者也可病情穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定者也可 考慮應(yīng)用考慮應(yīng)用受體阻滯劑。受體阻滯劑。 慢性心力衰竭治療33 （三）

28、應(yīng)用（三）應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用 CHF時由于心肌時由于心肌受體密度下調(diào)，并與受體密度下調(diào)，并與CHF 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。嚴(yán)重嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。嚴(yán)重CHF時，心肌的時，心肌的 受體密度下調(diào)受體密度下調(diào)60%70%，并使，并使受體興奮受體興奮 劑的反應(yīng)性下降。這時如果所應(yīng)用劑的反應(yīng)性下降。這時如果所應(yīng)用受體阻受體阻 滯劑劑量過大，可對交感神經(jīng)活性迅速加滯劑劑量過大，可對交感神經(jīng)活性迅速加 以抑制，可致急性循環(huán)衰竭，使心力衰竭以抑制，可致急性循環(huán)衰竭，使心力衰竭 加重。因此初用加重。因此初用受體阻滯劑時劑量一定要受體阻滯劑時劑量一定要 少，應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用。

29、一般情況下所少，應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用。一般情況下所 慢性心力衰竭治療34 應(yīng)用的應(yīng)用的受體阻滯劑初始劑量為美托洛爾受體阻滯劑初始劑量為美托洛爾 6.25mg，一日，一日2次；比索洛爾次；比索洛爾1.25mg，一，一 日日1次；卡維地洛次；卡維地洛3.125mg，一日一次。如，一日一次。如 臨床上心力衰竭較重，則上述初始計量更臨床上心力衰竭較重，則上述初始計量更 應(yīng)當(dāng)減少。應(yīng)當(dāng)減少。 慢性心力衰竭治療35 （四）應(yīng)用（四）應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)盡量達(dá)靶劑量或最受體阻滯劑應(yīng)盡量達(dá)靶劑量或最 大耐受劑量：在應(yīng)用大耐受劑量：在應(yīng)用受體阻滯劑過程中，受體阻滯劑過程中， 初始劑量要小，如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，初始劑

30、量要小，如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定， 可逐漸遞增劑量，以每可逐漸遞增劑量，以每24周劑量加倍為宜，周劑量加倍為宜， 直至達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量。如前一直至達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量。如前一 較低劑量應(yīng)用中患者發(fā)生不良反應(yīng)（如頭較低劑量應(yīng)用中患者發(fā)生不良反應(yīng)（如頭 暈、乏力、心動過緩、血壓低、液體潴留暈、乏力、心動過緩、血壓低、液體潴留 等），則可延緩等），則可延緩受體阻滯劑遞增時間，或受體阻滯劑遞增時間，或 減少用量直至不良反應(yīng)消失。一般來講常減少用量直至不良反應(yīng)消失。一般來講常 慢性心力衰竭治療36 用用受體阻滯劑的靶劑量為：美托洛爾受體阻滯劑的靶劑量為：美托洛爾 100mg/d，比索洛爾，比索洛爾10mg/d，卡維地洛，卡維地洛 50mg/d。依據(jù)患者能耐受的最大劑量，常。依據(jù)患者能耐受的最大劑量，常 以安靜狀態(tài)下心室率于以安靜狀態(tài)下心室率于50次次/分以上作為分以上作為 受體阻滯劑治療心衰的最大耐受劑量或靶受體阻滯劑治療心衰的最大耐受劑量或靶 劑量。劑量。 慢性心力衰竭治療37 （五）應(yīng)用（五）應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)注意的幾個問題受體阻滯劑應(yīng)注意的幾個問題 使用使用受體阻滯劑的禁忌癥受體阻滯劑的禁忌癥 1、急性心力衰竭、急