兒科學(xué)教學(xué)課件：化膿性腦膜炎

1、化膿性腦膜炎 硬腦膜（外）硬膜下腔 腦膜共分3層蛛網(wǎng)膜（中）蛛網(wǎng)膜下腔 （充滿腦脊液） 軟腦膜(內(nèi)) dura mater arachnoid 側(cè)腦室（半球內(nèi)）雙室間孔 腦室是腦內(nèi)的第三腦室（兩間腦之間）導(dǎo)水管 空隙，共有4個 第四腦室（橋、延腦與小腦之間）側(cè)孔、 正中孔 動脈動脈動脈 脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢 脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢 脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢 側(cè)腦室室間孔三腦室導(dǎo)水管四腦室 上至大腦半球蛛網(wǎng)膜下腔 側(cè)孔、正中孔小腦延髓池 下至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜顆粒和脊髓靜脈的蛛網(wǎng)膜絨毛靜脈靜脈 化膿性腦膜炎是小兒，尤其是嬰幼兒化膿性腦膜炎是小兒，尤其是嬰幼兒 期常見的由各種化膿菌所引起的腦膜炎癥期常見的由各種化膿菌所引起

2、的腦膜炎癥 為主的一組急性感染性疾病。雖然其死亡為主的一組急性感染性疾病。雖然其死亡 率自使用抗生素以來，已由率自使用抗生素以來，已由50-90降降 到到10以下，但它仍是小兒嚴(yán)重感染性疾以下，但它仍是小兒嚴(yán)重感染性疾 病之一。病之一。 Meningitis is an inflammatory process of the meninges and CSF 1 1 病原體病原體 在特定條件下，各種細(xì)菌均可致病，但不 同的年齡、季節(jié)、區(qū)域各種細(xì)菌的發(fā)病率 有所不同。據(jù)統(tǒng)計我國常見的病原菌為 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及腦膜炎雙球菌， 占小兒化腦總數(shù)的70%。 2歲以內(nèi)發(fā)病占75，高發(fā)年齡為6-1

3、2個月 l023個月腸桿菌（大腸桿菌、克雷白桿菌） 葡萄球菌 B組鏈球菌 l3月5歲流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 腦膜炎雙球菌 l5歲肺炎鏈球菌 腦膜炎雙球菌 腦膜炎雙球菌：占14%5歲多見以晚 冬、早春較多 肺炎雙球菌：占18%嬰幼兒多見以晚 冬、早春較多 流感嗜血桿菌：占45%嬰兒多見以秋季、 早春較多 20例8.1% 17例7% 136例例 55% 48例例 19.5% 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 19例7.7% 6例2.5% 無乳鏈球菌無乳鏈球菌 大腸桿菌大腸桿菌 其他其他 不明不明 兒童細(xì)菌性腦膜炎的致病菌 246例 日本全國問卷調(diào)查結(jié)果20052006年 2. 機(jī)體

4、的免疫功能 1血腦屏障功能不完善 2）血、CSF中補(bǔ)體、IgG、巨噬細(xì)胞功能低下或先天缺陷 （1）營養(yǎng)不良 （2）長期使用腎上腺皮質(zhì)激素 （3）病毒感染： （4）脾臟先天或外傷性缺陷、脾梗塞等 3、解剖缺陷：、解剖缺陷： 先天性或獲得性神經(jīng)與皮膚的解剖異常，如先天性或獲得性神經(jīng)與皮膚的解剖異常，如 腦脊膜膨出或皮膚竇道等均可使腦脊液與外界腦脊膜膨出或皮膚竇道等均可使腦脊液與外界 交通。交通。 感染途徑感染途徑 1.血行傳播； 2.經(jīng)鄰近器官直接感染； 3.顱腦手術(shù)及外傷。 多數(shù)化腦是由體內(nèi)感染灶（如上呼吸 道、皮膚等感染）經(jīng)菌血癥或敗血癥侵 犯至腦膜。上呼吸道感染是小兒發(fā)生化 腦時最常見的前驅(qū)

5、感染灶，有些病例局 灶感染的癥狀輕微甚至缺如。 Vasculitis of cerebral vessels Ischemia, cytotoxic edema Immune Response from Astrocytes+Microglia, Cytokin Release Inc. BBB permeabiltyInc. no. of WBC in CSF Fluid leakage from vessels Inflammation of MeningesDec. cerebral blood flow Vasogenic edemaInterstitial edema (Inc. E

6、CF) Subarachnoid Space Microorganisms Via Blood Direct to CSF PATHO PHYSIOLOGY Dec. Cerebral blood flow, Ischemia, apoptosis (Brain Death) 1急驟起病，常見于腦膜炎雙球菌腦膜炎 的爆發(fā)型。 2急性起病，是多數(shù)患兒的起病方式，常 見于流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌性腦膜炎。 系全身感染或菌血癥期所出現(xiàn)的非神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀（感染的一般征象）。包括 發(fā)熱、食欲下降、呼吸道感染癥狀、疲 倦，嚴(yán)重者心動過速，血壓下降。 小嬰兒在化腦早期：易激惹、哭鬧、 目光呆滯。 l腦膜刺激

7、癥 l顱高壓癥 l腦實質(zhì)改變 意識改變 運(yùn)動神經(jīng)元的刺激表現(xiàn) 運(yùn)動神經(jīng)元的破壞表現(xiàn) 錐體束征 l顱神經(jīng)表現(xiàn) 1）主要指標(biāo)）主要指標(biāo)：(1)前囟膨隆，飽滿或緊張 (2)呼吸不規(guī)則。(3)瞳孔不等大。(4)視乳頭 水腫。(5)無其他原因的高血壓。 2）次要指標(biāo)）次要指標(biāo)：(1)頭痛，常為彌漫性、持 續(xù)性。(2)頻繁噴射性吐。(3)驚厥，四肢 肌張力增高。(4)昏迷。(5)于甘露醇后血 壓明顯下降。 具有2項主要指標(biāo)或1項主要指標(biāo)及2項次要指 標(biāo)，臨床可診斷。 腦膜炎雙球菌性腦膜炎 具有流行性，屬法定傳染病，多在冬、春季 發(fā)生，呼吸道飛沫傳播，皮膚多有出血點或淤 斑，起病急驟，感染中毒癥狀重，常有休

8、克和 DIC。 l起病急緩不一 l感染的一般征象（少吃，少哭，少動， 體溫不升，體重不增） l神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（嗜睡、煩躁、激惹、感 覺過敏，哭聲尖銳、眼神發(fā)呆、雙目凝 視，呼吸暫停，面肌抽動，有時用手打 頭或搖頭。前囟隆起，骨縫分離） 1、外周血象 白細(xì)胞總數(shù)可增高達(dá)20109/L40 109/L，中性可高達(dá)90。革蘭氏陰性桿 菌性腦膜炎白細(xì)胞升高可不明顯或顯著 減少，并兼有核左移的現(xiàn)象，這些均提 示預(yù)后不佳。 2、血液細(xì)菌培養(yǎng): 3、腦脊液檢查 （1）常規(guī)：表 （2）病原菌學(xué)檢查： 1）腦脊液涂片與培養(yǎng)對細(xì)菌培養(yǎng)陰 性者,應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存72h96h，對培 養(yǎng)前已用過抗菌素治療者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保 存

9、5d7d，以提高其培養(yǎng)陽性率。 情況壓力 （kpa） 外觀潘氏 試驗 白細(xì) 胞數(shù) （ 106/L） 蛋白 （g/L） 糖 （ mmol/ L） 氯化 物 （ mmol/ L） 其它 正常0.69- 1.96 清0-100.2- 0.4 2.8- 4.5 117- 127 化腦高渾濁- + 數(shù)百 數(shù) 千， 多核 為主 明顯 增高 降低正常 或 降低 涂片、 培養(yǎng) 陽性 2）特異性病原菌抗原測定 對流免疫電泳（CIE）根據(jù)各家報道 對流免疫電泳與涂片相結(jié)合對化腦病原 菌的檢出率明顯增高。如肺炎雙球菌腦 膜炎腦脊液中多糖抗原陽性率50-98， 流感桿菌性腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽 性率為80%以上。

10、乳膠凝集（LPA）乳膠凝集測定流感桿菌 腦膜炎腦脊液多糖抗原較對流免疫電泳優(yōu)越得 多，是一種較準(zhǔn)確的方法。一般認(rèn)為對流免疫 電泳與乳膠凝集測定肺炎雙球菌性腦膜炎和流 腦腦脊液中多糖抗原其價值相等。 酶聯(lián)吸附試驗（ELISA）此方法是測定細(xì)菌 性腦膜炎腦脊液中多糖抗原最新的方法，較乳 膠凝集法敏感5倍。最大的優(yōu)點是敏感性高， 特別是測定B型流感嗜血桿菌腦膜炎腦脊液中 多糖抗原最為敏感。 病原菌DNA檢測，如TB,流感嗜血感菌等。 C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌性腦膜炎時 血中C反應(yīng)性蛋白急劇上升。一般在 60mg/L以上，有作者報道最高可達(dá)180 mg/L以上；非粟粒性結(jié)核性腦膜炎在 21mg/L60

11、mg/L，病毒性腦炎0mg/L 20mg/L。 乳酸：細(xì)菌性腦膜炎時腦脊液中乳酸的 濃度升高，而病毒性腦膜炎時則正常。一 般認(rèn)為細(xì)菌性腦膜炎（包括結(jié)核性和霉菌 性）腦脊液中乳酸的濃度為35mgdl以上， 而病毒性腦膜炎則在35mgdl以下，腦脊 液中如糖低，而乳酸升高，單核細(xì)胞數(shù)亦 增多，應(yīng)疑為結(jié)核性腦膜炎。未經(jīng)治療的 患者，腦脊液中乳酸濃度升高，但培養(yǎng)無 細(xì)菌生長，則應(yīng)疑為霉菌性腦膜炎 乳酸脫氫酶活性測定（LDH）：化膿性腦 膜炎腦脊液中IDH活性增高，特別是肺炎雙球 菌性腦膜炎時更顯著；其同功酶在化腦時以 LDH4、LDH5升高最明顯，病毒性腦膜炎 LDH活性正常，極少數(shù)可輕度增高，其同功

12、酶 以LDH1、LDH2升高最明顯。依以上結(jié)果早期 可作為鑒別診斷的依據(jù)。LDH值的改變可能與 粒細(xì)胞有關(guān)，故可反映腦膜炎的輕重。 磷酸己糖異構(gòu)酶（PHI）化膿性腦膜炎時 腦脊液中PHI活力明顯增高，診斷的特異性為 99%，敏感性可達(dá)100%。正常為6u/L，化腦 與病腦的界值：建議為40U/L。 腦脊液免疫球蛋白測定：正常人腦脊液中 IgM測不出，化膿性腦膜炎時則IgM明顯升高； 病毒性腦炎IgM濃度低；化膿性和結(jié)核性腦膜 炎時腦脊液中IgA明顯增高，病毒性腦膜炎則 否。結(jié)核性腦膜炎腦脊液中IgG最高，化膿性 和病毒性（后期）腦膜炎則次之。因此對鑒別 病毒性、化膿性及結(jié)核性腦膜炎有一定診斷價

13、 值。 4、放射學(xué)診斷胸部、鼻竇和乳突處化、放射學(xué)診斷胸部、鼻竇和乳突處化 膿性感染灶，常蔓延到顱內(nèi)引起化膿性膿性感染灶，常蔓延到顱內(nèi)引起化膿性 腦膜炎，因此應(yīng)及時攝取以上部位放射腦膜炎，因此應(yīng)及時攝取以上部位放射 線像片，以利幫助診斷，對疑有顱內(nèi)占線像片，以利幫助診斷，對疑有顱內(nèi)占 位性病變?nèi)缒[瘤、膿腫、硬膜下積膿或位性病變?nèi)缒[瘤、膿腫、硬膜下積膿或 積液時應(yīng)作積液時應(yīng)作B型超聲波、頭顱型超聲波、頭顱CT或其他或其他 影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查。 l病史體格檢查實驗室檢查 l腰穿禁忌證 l腦脊液不典型原因 l起病：較緩慢 l癥狀： l結(jié)核感染依據(jù)： l實驗室檢查：腦脊液、結(jié)核抗體、PPD、 AD

14、A、胸片或胸部CT等。 情況壓力 （kpa） 外觀潘氏 試驗 白細(xì) 胞數(shù) （ 106/L） 蛋白 （g/L） 糖 （ mmol/ L） 氯化 物 （ mmol/ L） 其它 化腦高渾濁- + 數(shù)百 數(shù) 千， 多核 為主 明顯 增高 明顯 降低 正常 或 降低 涂片、 培養(yǎng) 陽性 結(jié)腦常高不太 清 數(shù)十 數(shù) 百， 淋巴 為主 增高 阻塞 時顯 著增 高 降低降低 涂片、 培養(yǎng) 陽性 l結(jié)腦影像學(xué) 腦積水很常見（5077%） 病灶多位于腦底部基底池,形成局部腦膜增厚 鞍上池、環(huán)池及側(cè)裂池閉塞或部分閉塞、模 糊 可伴有腦膜、腦實質(zhì)內(nèi)粟粒型結(jié)核病灶 l臨床：1感染中毒癥狀，2腦實質(zhì)損 害為主，3病原學(xué)

15、 l實驗室檢查。 情況壓力 （kpa） 外觀潘氏 試驗 白細(xì) 胞數(shù) （ 106/L） 蛋白 （g/L） 糖 （ mmol/ L） 氯化 物 （ mmol/ L） 其它 化腦高渾濁- + 數(shù)百 數(shù) 千， 多核 為主 明顯 增高 明顯 降低 正常 或 降低 涂片、 培養(yǎng) 陽性 病腦正常 或升 高 多數(shù) 清 至 正常 數(shù) 百， 淋巴 為主 正常 或稍 高 正常正?？贵w 陽性， DNA 陽性 腸道病毒腦炎 單純皰疹病毒性腦炎 乙型腦炎 l腸道病毒屬RNA病毒類的小RNA病毒科， 包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、埃 可病毒以及腸道病毒6872型 （EV68EV72） l脊髓灰質(zhì)炎野病毒引起腦炎、腦膜炎隨

16、預(yù) 防接種開展已被消滅 l除EV71以外，柯薩奇病毒、?？刹《疽?的腦炎、腦膜炎死亡率很低，一般病程5- 10天，大都不發(fā)生癱瘓，僅極少數(shù)可留有 后遺癥 lEV71可引起腦膜炎、腦干腦炎、脊髓炎 lEV71容易侵犯腦干背部，常出現(xiàn)抖動、肌陣攣、 共濟(jì)失調(diào)、心率加快、血壓改變、顱神經(jīng)功能障 礙，重者迷走神經(jīng)核嚴(yán)重受累可引起神經(jīng)源性肺 水腫、心功能障礙和休克 lEV71可侵犯脊髓前角，引起肢體遲緩性癱瘓 男，4月，EV71手足口病，矢狀位示延髓上段背側(cè)小長條狀T2WI稍高信號 影。16天后復(fù)查頭顱MRI雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（豆?fàn)詈松n白球）見片狀長 T1長T2信號影，其中見小長條狀異常信號，T1WI呈高信

17、號，T2WI呈低信 號 男，3月，EV71手足口病，頸段（C3-5)脊髓內(nèi)見一縱條狀T2WI高信號影， 橫斷位示位于中央灰質(zhì)前角T2WI高信號、T1WI低信號，以左側(cè)為顯著。 臨床癥狀患兒雙側(cè)上肢無力，以左側(cè)為明顯 l單純皰疹病毒性腦炎 臨床表現(xiàn) l前驅(qū)癥狀 發(fā)熱、頭疼、全身不適等炎癥反應(yīng) l顳葉、邊緣葉或額葉損害的表現(xiàn) 人格、情緒、智能改變 l出血壞死期 意識障礙、偏癱、癲癇樣發(fā)作 lCT/MRI 病灶常見于顳葉、島葉、額葉底部和扣帶 回,呈單側(cè)或雙側(cè)不對稱性分布 CT上呈低密度,MRI呈長T1長T2信號 伴病灶內(nèi)出血者,CT呈高密度,MRIT1W1 及T2W1呈高信號 單純皰疹病毒腦炎-起

18、病后10天 單純皰疹病毒腦炎-治療2周后復(fù)查 起病1個半月時復(fù)查 單純皰疹病毒腦炎-起病后6天 單純皰疹病毒腦炎-治療16天后復(fù)查 lEEG 以顳、額區(qū)為主的異常慢波或周期性放電者 強(qiáng)烈提示HSE lCSF 病原學(xué) l乙腦 流行病學(xué) l季節(jié)性易感人群 臨床特點 l起病急、高熱、意識障礙、抽搐三大特征 l重者常發(fā)生呼吸衰竭,可留有不同程度后遺癥 l病情重,病死率（2040%） 實驗室 l血清學(xué)及病原學(xué)（確診） l外周血象高 lCSF l乙腦MRI 常見于丘腦、腦干、基底節(jié)、海馬、大腦皮 質(zhì)、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)及脊髓 丘腦、中腦和基底節(jié)的病變最為多見 丘腦對稱性受累具有特征性 l臨床：亞急性或反復(fù)發(fā)

19、作過程，癥狀更 隱匿，病程更長，多以顱內(nèi)高壓和視力 損害為主要表現(xiàn)。 l實驗室檢查。 情況壓力 （kpa） 外觀潘氏 試驗 白細(xì) 胞數(shù) （ 106/L） 蛋白 （g/L） 糖 （ mmol /L） 氯化 物 （ mmol/ L） 其它 化腦高渾濁- + 數(shù)百 數(shù) 千， 多核 為主 明顯 增高 明顯 降低 正常 或 降低 涂片、 培養(yǎng) 陽性 隱腦高不太 清 - + 數(shù)十 數(shù) 百， 淋巴 為主 增高降低降低墨汁 染色 陽性 l反復(fù)發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎 lCSF可找到Mollaret細(xì)胞 l激素治療有效 CSFcytology Largemonocyteswithfootprintnuclei

20、, characteristicofMollaretcells. 一、硬膜下積液：最常見 1、治療中體溫不退，或退后復(fù)升 2、治療中癥狀、體征進(jìn)行性加重或CSF好轉(zhuǎn) 后，體征、癥狀又反復(fù)。 輔助檢查： 確診標(biāo)準(zhǔn)：液體2毫升，蛋白0.4g/L， l化腦時腦血管通透性增加，血漿易于進(jìn) 入硬膜下腔； l硬腦膜及腦組織表層靜脈發(fā)生炎性血栓， 其中穿過硬膜下腔的橋靜脈炎性血栓的 影響更大，可引起滲出或出血，局部滲 透性增高，因此水分進(jìn)入硬膜下腔,形成 硬膜下積液。 二、腦室管膜炎：最危重，多見于G細(xì)菌 感染 1、病情危重，頻繁驚厥，呼吸不規(guī)則； 2、腦室擴(kuò)大； 3、化腦正規(guī)治療不佳。 l腦室液培養(yǎng)有細(xì)菌

21、生長 l腦室液的WBC50106/L l腦室液糖0.4g/L l概念：循環(huán)發(fā)生障礙（通路受阻、吸收 障礙或分泌過多）產(chǎn)生顱腔內(nèi)腦脊液容 量的增加，積于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔。 l梗阻性腦積水：由于炎癥滲出物使腦室 液循環(huán)通路受阻。 l交通性腦積水：腦脊液吸收障礙。 四、腦性低鈉血癥 l由于炎癥刺激神經(jīng)垂體，使抗利尿激素 不適當(dāng)分泌，出現(xiàn)低鈉血癥和血漿滲透 壓下降，加重腦水腫和顱內(nèi)壓力， l臨床出現(xiàn)低鈉驚厥和意識障礙甚至昏迷。 l近期并發(fā)癥：腦膿腫 l遠(yuǎn)期后遺癥：耳聾、失明、繼發(fā)性癲癇、 智力低下 一、抗生素治療一、抗生素治療 （一）原則：（一）原則： 1.早期、足量、聯(lián)合用藥、靜脈給藥、足療程；

22、 2.抗生素選擇 殺菌藥（非抑菌藥） 良好的血-腦屏障通透性（低分子量，高脂溶 性） 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗選擇敏感抗生素 一、根據(jù)腦膜通透性常用抗菌藥可分為以下4類： （1）無論腦膜是否有炎癥均易透過血腦屏障， CSF中達(dá)治療濃度：氯霉素，磺胺類，甲硝唑， 異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康 唑。 （2）炎癥時可達(dá)治療濃度：青霉素，氨芐西林， 哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢噻肟，頭孢他啶， 頭孢曲松，培氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星， 頭孢吡肟，美羅培南。 一、根據(jù)腦膜通透性常用抗菌藥可分為以下4 類： （3）炎癥時可達(dá)一定濃度：頭孢哌酮，萬古霉素， 阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素，奈替米星，紅霉 素。 （4）無論是否有炎