臨時靜脈導(dǎo)管護理課件

1、L/O/G/O 臨時靜脈導(dǎo)管護理1 血管通路的建立與血管通路的建立與 護理護理 血液凈化科：侯園媛血液凈化科：侯園媛 2013年年7月月21日日 臨時靜脈導(dǎo)管護理2 一、中心靜脈臨時置管護理一、中心靜脈臨時置管護理 時置管護理時置管護理 中心靜脈臨中心靜脈臨 1適應(yīng)癥適應(yīng)癥 2禁忌癥禁忌癥 3穿刺部位穿刺部位 4術(shù)前評估術(shù)前評估 5.留置導(dǎo)管的類型留置導(dǎo)管的類型 7.中心靜脈置管的護理中心靜脈置管的護理 6.并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥的觀察與護理 8.臨時置管的宣教臨時置管的宣教 臨時性的靜脈導(dǎo)管一般用于需要建立緊急血管通路的病人，應(yīng)臨時性的靜脈導(dǎo)管一般用于需要建立緊急血管通路的病人，應(yīng) 用的時

2、間可以是幾個小時到幾個月。研究表明，如果沒有早期計劃用的時間可以是幾個小時到幾個月。研究表明，如果沒有早期計劃 ，75的初次血液透析患者需要建立臨時通路。的初次血液透析患者需要建立臨時通路。 臨時靜脈導(dǎo)管護理3 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥 穿刺部位穿刺部位 1 2 3 Add Title 適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 (1) 急性腎衰竭患者：急性腎衰竭急性腎衰竭患者：急性腎衰竭(ARF)公認(rèn)的開始透析的標(biāo)準(zhǔn)如下。公認(rèn)的開始透析的標(biāo)準(zhǔn)如下。 利尿藥難以控制的水超負荷；高血鉀，難以單純藥物控制；嚴(yán)重的代利尿藥難以控制的水超負荷；高血鉀，難以單純藥物控制；嚴(yán)重的代 謝性酸

3、中毒；出現(xiàn)腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。謝性酸中毒；出現(xiàn)腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。 (2) 終末期腎衰竭需要緊急血液透析治療而無成熟的血管通路的患者。終末期腎衰竭需要緊急血液透析治療而無成熟的血管通路的患者。 (3) 內(nèi)瘺感染或栓塞，需要建立過渡性臨時置管的患者。內(nèi)瘺感染或栓塞，需要建立過渡性臨時置管的患者。 (4) 原中心靜脈留置導(dǎo)管感染或堵塞。原中心靜脈留置導(dǎo)管感染或堵塞。 (5) 藥物過量或中毒需要進行血液透析或血液濾過治療的患者。藥物過量或中毒需要進行血液透析或血液濾過治療的患者。 (6) 腹膜透析患者因病情需要行臨時性血液透析治療。腹膜透析患者因病情需要行臨時性血液透析治療。 (7) 腎移植患者出現(xiàn)

4、嚴(yán)重的排斥反應(yīng)期間需要臨日寸血液透析治療。腎移植患者出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)期間需要臨日寸血液透析治療。 (8) 需要臨時血液凈化治療的其他患者。需要臨時血液凈化治療的其他患者。 臨時靜脈導(dǎo)管護理4 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 2.禁忌癥禁忌癥 3.穿刺部位穿刺部位 廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓成廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓成 穿刺部位感染穿刺部位感染 凝血功能障礙凝血功能障礙 患者無法配合操作患者無法配合操作 中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)不存在絕對的禁忌證，其相對禁忌證如下：中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)不存在絕對的禁忌證，其相對禁忌證如下： (1) 頸內(nèi)靜脈：右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選位置；但經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需要頸內(nèi)靜脈

5、：右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選位置；但經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需要 患者在體位上很好地配合，故有明顯充血性心力衰竭不能平臥、呼吸困難患者在體位上很好地配合，故有明顯充血性心力衰竭不能平臥、呼吸困難 者不適用。者不適用。 (2) 股靜脈：適用于臥床、無法主動配合、不能搬動以及緊急搶救的患股靜脈：適用于臥床、無法主動配合、不能搬動以及緊急搶救的患 者；股靜脈留置導(dǎo)管易并發(fā)感染且對患者活動造成很大的影響不宜長者；股靜脈留置導(dǎo)管易并發(fā)感染且對患者活動造成很大的影響不宜長 時間使用。時間使用。 (3)鎖骨下靜脈：應(yīng)盡量避免使用，因為此部位有較高的穿刺并發(fā)癥發(fā)鎖骨下靜脈：應(yīng)盡量避免使用，因為此部位有較高的穿刺并發(fā)癥發(fā) 生

6、率；此外，鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致中心靜脈狹窄發(fā)生率顯著提高，將影響生率；此外，鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致中心靜脈狹窄發(fā)生率顯著提高，將影響 日后日后AVF的效果。的效果。 臨時靜脈導(dǎo)管護理5 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 4留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管 的類型的類型 4留置導(dǎo)管的類型留置導(dǎo)管的類型 導(dǎo)管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅膠等材料制成，這些材料具導(dǎo)管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅膠等材料制成，這些材料具 有光滑、生物相容性好的特點，不易形成血栓；室溫下較堅硬便有光滑、生物相容性好的特點，不易形成血栓；室溫下較堅硬便 于插人在體內(nèi)受體溫影響變得柔軟，不易損傷血管。于插人在體內(nèi)受體溫影響變得柔軟，不易損傷血

7、管。 雙腔導(dǎo)管：臨床上主要使用的是雙腔雙腔導(dǎo)管：臨床上主要使用的是雙腔 導(dǎo)管，其動脈腔為導(dǎo)管，其動脈腔為26個側(cè)孔，靜脈腔個側(cè)孔，靜脈腔 開口于導(dǎo)管尖端兩者間有一定距離，開口于導(dǎo)管尖端兩者間有一定距離， 使得透析中的再循環(huán)減少。使得透析中的再循環(huán)減少。 三腔導(dǎo)管：是基于補液或輸血的需三腔導(dǎo)管：是基于補液或輸血的需 要設(shè)的，但反復(fù)地使用補液腔很可能要設(shè)的，但反復(fù)地使用補液腔很可能 增加導(dǎo)管感染的發(fā)生率，故臨床不推增加導(dǎo)管感染的發(fā)生率，故臨床不推 薦常規(guī)使用。薦常規(guī)使用。 優(yōu)優(yōu) 點點 臨時靜脈導(dǎo)管護理6 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 為達到足夠的置管深度，減少導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象和血流不足為達

8、到足夠的置管深度，減少導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象和血流不足 的發(fā)生，臨床建議股靜脈留置導(dǎo)管長度應(yīng)的發(fā)生，臨床建議股靜脈留置導(dǎo)管長度應(yīng)19cm，右側(cè)頸內(nèi)，右側(cè)頸內(nèi) 靜脈可用靜脈可用131 9cm的導(dǎo)管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈則建議使用的導(dǎo)管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈則建議使用1 61 9cm的導(dǎo)管。因此，在穿刺置管術(shù)前對患者情況的充的導(dǎo)管。因此，在穿刺置管術(shù)前對患者情況的充 分評估、選擇合理的穿刺部位和導(dǎo)管類型是極其重要的。分評估、選擇合理的穿刺部位和導(dǎo)管類型是極其重要的。 注注 意意 臨時靜脈導(dǎo)管護理7 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 A BCD 中心靜脈臨時置管中心靜脈臨時置管 術(shù)應(yīng)在治療室中或術(shù)應(yīng)在治療室中或 有條

9、件的在手術(shù)室有條件的在手術(shù)室 進行，管過程中避進行，管過程中避 免不必要的人員走免不必要的人員走 動。動。 環(huán)境環(huán)境 操作應(yīng)由經(jīng)過操作應(yīng)由經(jīng)過 相關(guān)培訓(xùn)的專相關(guān)培訓(xùn)的專 業(yè)醫(yī)師完成，業(yè)醫(yī)師完成， 戴口罩、無菌戴口罩、無菌 手套。手套。 中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺 包、合適的導(dǎo)包、合適的導(dǎo) 管、管、2的利的利 多卡因、肝素、多卡因、肝素、 生理鹽水、縫生理鹽水、縫 線、透氣敷料線、透氣敷料 等。等。 向患者及家屬說明手術(shù)向患者及家屬說明手術(shù) 的必要性及可能出現(xiàn)的并的必要性及可能出現(xiàn)的并 發(fā)癥等，并得其同意，簽發(fā)癥等，并得其同意，簽 署知情同意書；評估患署知情同意書；評估患 者生命體征、意識狀態(tài)及者

10、生命體征、意識狀態(tài)及 心理狀態(tài)，是否能配合完心理狀態(tài)，是否能配合完 成操作；評估供置管的成操作；評估供置管的 中心靜脈，外周靜脈情況中心靜脈，外周靜脈情況 等。等。 患者患者器材及藥物器材及藥物操作者操作者 術(shù)術(shù) 前前 評評 估估 5 臨時靜脈導(dǎo)管護理8 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 中心靜脈導(dǎo)管的護理對留置導(dǎo)管的使用效果和壽命有直接的影響，建立規(guī)范 的護理常規(guī)能減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，繼而延長導(dǎo)管使用期限，提高患者生活質(zhì)量。 (1)留置導(dǎo)管的開管護理留置導(dǎo)管的開管護理 評估。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，對患者生命體征、心理狀態(tài)評估。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，對患者生命體征、心理狀態(tài) 及合作能力

11、進行評估。及合作能力進行評估。 中心靜脈置管的護理中心靜脈置管的護理 6 臨時靜脈導(dǎo)管護理9 協(xié)助患者取舒適體位，行頸靜脈及鎖骨下靜脈置管的患者取臥位，頭偏向置協(xié)助患者取舒適體位，行頸靜脈及鎖骨下靜脈置管的患者取臥位，頭偏向置 管對側(cè)，可囑患者戴上口罩以預(yù)防感染；管對側(cè)，可囑患者戴上口罩以預(yù)防感染； 股靜脈置管的患者可半臥位或臥位，暴露置管區(qū)域。取下敷料，評估穿刺口股靜脈置管的患者可半臥位或臥位，暴露置管區(qū)域。取下敷料，評估穿刺口 情況，如血腫，導(dǎo)管外部有無裂痕，插管長度的變化及縫線固定的情況。戴情況，如血腫，導(dǎo)管外部有無裂痕，插管長度的變化及縫線固定的情況。戴 無菌手套，鋪無菌巾，折除敷料更

12、換無菌手套常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，以無菌手套，鋪無菌巾，折除敷料更換無菌手套常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，以 穿刺口為中心向外進行圓周樣消毒，消毒范圍直徑穿刺口為中心向外進行圓周樣消毒，消毒范圍直徑5cm，必須待消毒劑完全，必須待消毒劑完全 干燥后，刁干燥后，刁能粘貼敷料。取下肝索帽先用乙醇棉球擦洗管口血跡然后能粘貼敷料。取下肝索帽先用乙醇棉球擦洗管口血跡然后 用浸潤有高效碘和乙醇的紗塊依次消毒管口方法為在管口周圍旋轉(zhuǎn)擦拭至用浸潤有高效碘和乙醇的紗塊依次消毒管口方法為在管口周圍旋轉(zhuǎn)擦拭至 少少1 5次，無肉眼可見血跡后，再用次，無肉眼可見血跡后，再用5ml注射器將動脈端和靜脈端管腔內(nèi)封管注射器將動脈端和

13、靜脈端管腔內(nèi)封管 的肝素鹽水抽出，確定管腔內(nèi)無血栓后連同注射器丟棄，夾閉管夾，連接透的肝素鹽水抽出，確定管腔內(nèi)無血栓后連同注射器丟棄，夾閉管夾，連接透 析管路開始治療。析管路開始治療。 妥善固定管道，整理床單位。妥善固定管道，整理床單位。 操作操作 臨時靜脈導(dǎo)管護理10 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 (2)留置導(dǎo)管的封管護理留置導(dǎo)管的封管護理 封管液的配置：用封管液的配置：用2ml注射器吸取普通肝素注射器吸取普通肝素50mg加加 生理鹽水生理鹽水1ml，共備，共備2支。支。 封管方法：透析結(jié)束后，斷開動、靜脈端，消毒管封管方法：透析結(jié)束后，斷開動、靜脈端，消毒管 口，取生理鹽水各口

14、，取生理鹽水各10ml正壓注入動、靜脈端，然后取正壓注入動、靜脈端，然后取 上述含肝素溶液的注射器連接置管管口，注意必須擰緊上述含肝素溶液的注射器連接置管管口，注意必須擰緊 注射器，一手打開置管導(dǎo)管的夾子，另一手保持注射器注射器，一手打開置管導(dǎo)管的夾子，另一手保持注射器 針芯固定，按管腔標(biāo)識的內(nèi)徑大小推注肝素溶液，推注針芯固定，按管腔標(biāo)識的內(nèi)徑大小推注肝素溶液，推注 完所需劑量后用一次性肝素帽旋緊管口。完所需劑量后用一次性肝素帽旋緊管口。 臨時靜脈導(dǎo)管護理11 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 (3)注意事項注意事項 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者的

15、生命體征及意識狀態(tài)、血流量。透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者的生命體征及意識狀態(tài)、血流量。 開管時若抽吸不順暢說明有導(dǎo)管堵塞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)置管；若仍無法回抽，應(yīng)考慮腔開管時若抽吸不順暢說明有導(dǎo)管堵塞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)置管；若仍無法回抽，應(yīng)考慮腔 血栓形成的可能，告知醫(yī)生，必要時行溶栓或拔管處理。血栓形成的可能，告知醫(yī)生，必要時行溶栓或拔管處理。 觀察傷口局部是否有紅、腫、熱、痛或滲液，全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)、體溫升高等，若出觀察傷口局部是否有紅、腫、熱、痛或滲液，全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)、體溫升高等，若出 現(xiàn)應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。必要時行血培養(yǎng)及有效抗菌治療，以期導(dǎo)管繼續(xù)留現(xiàn)應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。必要時行血培養(yǎng)

16、及有效抗菌治療，以期導(dǎo)管繼續(xù)留 置使用，否則應(yīng)拔管處理。置使用，否則應(yīng)拔管處理。 定期檢測患者的凝血狀態(tài)，對于有凝血功能障礙、出血傾向的患者，可使用肝素濃定期檢測患者的凝血狀態(tài)，對于有凝血功能障礙、出血傾向的患者，可使用肝素濃 度較低的封管液。度較低的封管液。 臨時靜脈導(dǎo)管護理12 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 7中心靜脈置管特殊并發(fā)癥的觀察與護理中心靜脈置管特殊并發(fā)癥的觀察與護理 (1)導(dǎo)管感染：廣義的導(dǎo)管感染包括皮膚出口感染和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管感染是置管的透析患導(dǎo)管感染：廣義的導(dǎo)管感染包括皮膚出口感染和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管感染是置管的透析患 者入院的常見原因，也是導(dǎo)致導(dǎo)管

17、拔除和死亡率上升的重要危險因素。者入院的常見原因，也是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除和死亡率上升的重要危險因素。 導(dǎo)管皮膚出口感染表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫、滲液等，進行傷口護理時應(yīng)注意觀察。置管口周導(dǎo)管皮膚出口感染表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫、滲液等，進行傷口護理時應(yīng)注意觀察。置管口周 圍分泌物的涂片染色檢查對局部感染具有直接的診斷與病原菌鑒定意義。圍分泌物的涂片染色檢查對局部感染具有直接的診斷與病原菌鑒定意義。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)患者臨床癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，癥狀的出現(xiàn)可表現(xiàn)為與透析相關(guān)，患者臨床癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，癥狀的出現(xiàn)可表現(xiàn)為與透析相關(guān)， 即透析開始即透析開始12h發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)發(fā)

18、熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)512h消退，下次透析時癥狀再次出現(xiàn)。臨床上最常用的診消退，下次透析時癥狀再次出現(xiàn)。臨床上最常用的診 斷手段為血培養(yǎng)的細菌定量，具體方法是分別從外周靜脈和斷手段為血培養(yǎng)的細菌定量，具體方法是分別從外周靜脈和 中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)各抽取中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)各抽取5lOml血液進行培養(yǎng)和定量分析，血液進行培養(yǎng)和定量分析， 當(dāng)結(jié)果顯示為同種細菌，且導(dǎo)管內(nèi)標(biāo)本菌落數(shù)量為外周血當(dāng)結(jié)果顯示為同種細菌，且導(dǎo)管內(nèi)標(biāo)本菌落數(shù)量為外周血 的的510倍時，可確診為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。而診斷導(dǎo)管感染倍時，可確診為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。而診斷導(dǎo)管感染 的金指標(biāo)是以導(dǎo)管尖端作為標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)，但必須拔的金指標(biāo)是以導(dǎo)管尖端作為標(biāo)本進

19、行細菌培養(yǎng)，但必須拔 除導(dǎo)管。除導(dǎo)管。 臨時靜脈導(dǎo)管護理13 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 (2)導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下。導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下。 取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認(rèn)無肉眼可見的血痂或殘取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認(rèn)無肉眼可見的血痂或殘 膠，消毒液待干。膠，消毒液待干。 洗手，戴無菌手套；以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺洗手，戴無菌手套；以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺 點點注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。 打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪至少打開無菌容

20、器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪至少5cm導(dǎo)管置人容導(dǎo)管置人容 器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作避免污染容器或標(biāo)本引起假陽性。器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作避免污染容器或標(biāo)本引起假陽性。 貼上標(biāo)簽并盡快送檢。貼上標(biāo)簽并盡快送檢。 臨時靜脈導(dǎo)管護理14 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 (3)導(dǎo)管功能不良：指導(dǎo)管血流不足，影響透析充分性。導(dǎo)管功能不良：指導(dǎo)管血流不足，影響透析充分性。 早期導(dǎo)管功能不良：常見于導(dǎo)管貼壁、尖端位置不佳或?qū)Ч芘まD(zhuǎn)等?？蓢L試早期導(dǎo)管功能不良：常見于導(dǎo)管貼壁、尖端位置不佳或?qū)Ч芘まD(zhuǎn)等?？蓢L試 適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變體位來解決。適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變體位來解決。 晚期

21、導(dǎo)管功能不良：主要包括導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、管周纖維鞘形成等。血栓晚期導(dǎo)管功能不良：主要包括導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、管周纖維鞘形成等。血栓 形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，動脈端血栓形成表現(xiàn)為血流不足，靜脈形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，動脈端血栓形成表現(xiàn)為血流不足，靜脈 端血栓形成則表現(xiàn)為靜脈壓升高。治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成的首選方法是尿激端血栓形成則表現(xiàn)為靜脈壓升高。治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成的首選方法是尿激 酶溶栓；導(dǎo)管纖維鞘形成多見于置管時間酶溶栓；導(dǎo)管纖維鞘形成多見于置管時間3個月的患者。纖維鞘為包繞在導(dǎo)個月的患者。纖維鞘為包繞在導(dǎo) 管尖端的纖維管尖端的纖維 蛋白鞘，導(dǎo)致引血困難，但回血時無阻力。造影檢

22、查中可在導(dǎo)管的尖端發(fā)現(xiàn)蛋白鞘，導(dǎo)致引血困難，但回血時無阻力。造影檢查中可在導(dǎo)管的尖端發(fā)現(xiàn) 充盈缺損，這是診斷纖維鞘形成最常用、最有效的方法，其處理包括尿激酶充盈缺損，這是診斷纖維鞘形成最常用、最有效的方法，其處理包括尿激酶 灌注、纖維鞘剝離術(shù)等，若無效可原位更換導(dǎo)管或重新置管。灌注、纖維鞘剝離術(shù)等，若無效可原位更換導(dǎo)管或重新置管。 臨時靜脈導(dǎo)管護理15 中心靜脈臨時置管護理中心靜脈臨時置管護理 8中心靜脈臨時置管患者的宣教中心靜脈臨時置管患者的宣教 (1)養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。保持插管傷口敷料的清潔干燥，洗浴時應(yīng)特養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。保持插管傷口敷料的清潔干燥，洗浴時應(yīng)特 別注意，若傷口

23、敷料沾濕、卷邊或松脫有引起感染的可能，應(yīng)及時更換。對留別注意，若傷口敷料沾濕、卷邊或松脫有引起感染的可能，應(yīng)及時更換。對留 置導(dǎo)管的門診患者，可以指導(dǎo)洗頭、洗澡盡量安排在透析治療前，因可盡快換置導(dǎo)管的門診患者，可以指導(dǎo)洗頭、洗澡盡量安排在透析治療前，因可盡快換 敷料。敷料。 (2)保持導(dǎo)管的妥善固定。避免牽拉、拔出置管，穿脫衣物、保持導(dǎo)管的妥善固定。避免牽拉、拔出置管，穿脫衣物、 擦身時應(yīng)注意作幅度不要太大；若敷料滲血、導(dǎo)管擦身時應(yīng)注意作幅度不要太大；若敷料滲血、導(dǎo)管 不慎脫出，可用手壓迫出血點不慎脫出，可用手壓迫出血點10min以上，并盡快以上，并盡快 到醫(yī)院處理。到醫(yī)院處理。 (3)日常避

24、免干重體力活、過度彎腰、用力大便等，以防止日常避免干重體力活、過度彎腰、用力大便等，以防止 血液涌出，堵塞導(dǎo)管。血液涌出，堵塞導(dǎo)管。 養(yǎng)成良好的個養(yǎng)成良好的個 人衛(wèi)生習(xí)慣人衛(wèi)生習(xí)慣 臨時靜脈導(dǎo)管護理16 二、長二、長 期期 置置 管管 臨時性中心靜脈留置導(dǎo)管臨時性中心靜脈留置導(dǎo)管簡便，易于掌握簡便，易于掌握，但，但保留時間短，并發(fā)癥多保留時間短，并發(fā)癥多。而。而 一些需要長期透析的患者因曾實施多次動、靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋術(shù)，無法再一些需要長期透析的患者因曾實施多次動、靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋術(shù)，無法再 用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。因此，具有滌綸套的雙槍留置導(dǎo)管成為最佳選擇，用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通

25、路。因此，具有滌綸套的雙槍留置導(dǎo)管成為最佳選擇， 臨床上稱為臨床上稱為永久性留置導(dǎo)管永久性留置導(dǎo)管。 1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 (1) 肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺者；肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺者； (2) 心功能耐受不能耐受動、靜脈內(nèi)瘺的患者；心功能耐受不能耐受動、靜脈內(nèi)瘺的患者； (3) 小部分生命期有限的尿毒癥患者小部分生命期有限的尿毒癥患者 (4) 無法建立動、靜脈內(nèi)瘺且不能進行腎移植的患者。無法建立動、靜脈內(nèi)瘺且不能進行腎移植的患者。 (5) 低血壓而不能維持透析時血流量的患者。低血壓而不能維持透析時血流量的患者。 臨時靜脈導(dǎo)管護理17 長長 期期 置置 管管 2禁忌證

26、禁忌證 無絕對禁忌證。 (1)患者有嚴(yán)重的出血傾向?；颊哂袊?yán)重的出血傾向。 (2)患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如?；颊叽嬖陬i內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。 (3)既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷史或血管外科手術(shù)史。既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷史或血管外科手術(shù)史。 (4)手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。 3材料材料 選擇外源性材料，進入血液可導(dǎo)致血小板黏附和聚集于導(dǎo)管表面，選擇外源性材料，進入血液可導(dǎo)致血小板黏附和聚集于導(dǎo)管表面， 形成纖維蛋白鞘和凝血塊，從而激活體內(nèi)凝血機制。其中導(dǎo)管的材

27、料和硬度形成纖維蛋白鞘和凝血塊，從而激活體內(nèi)凝血機制。其中導(dǎo)管的材料和硬度 是兩個重要因素。目前認(rèn)為最佳的導(dǎo)管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物是兩個重要因素。目前認(rèn)為最佳的導(dǎo)管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物 材料較好。目前最常用的是帶滌綸氈套的雙腔導(dǎo)管。材料較好。目前最常用的是帶滌綸氈套的雙腔導(dǎo)管。 臨時靜脈導(dǎo)管護理18 長長 期期 置置 管管 4優(yōu)點與缺點優(yōu)點與缺點 (1) 長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的優(yōu)點：手術(shù)相對簡單，一般術(shù)后第長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的優(yōu)點：手術(shù)相對簡單，一般術(shù)后第2 天可使用，不需成熟期；每次透析不需要靜脈穿刺，減少了患者的痛苦；天可使用，不需成熟期；每次透析不需

28、要靜脈穿刺，減少了患者的痛苦； 對血流動力學(xué)影響小，心臟功能較差的患者適用；除去血栓性并發(fā)癥相對容對血流動力學(xué)影響小，心臟功能較差的患者適用；除去血栓性并發(fā)癥相對容 易。易。 (2) 長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的缺點：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的缺點：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見， 使用壽命較動、靜脈內(nèi)瘺和移植瘺低；感染考慮拔管時，創(chuàng)傷較大，特別是使用壽命較動、靜脈內(nèi)瘺和移植瘺低；感染考慮拔管時，創(chuàng)傷較大，特別是 導(dǎo)管留置時間長的患者，可能因為粘連而出血。導(dǎo)管留置時間長的患者，可能因為粘連而出血。 臨時靜脈導(dǎo)管護理19 長長 期期 置置 管管 5長期帶滌綸套深靜脈留置

29、導(dǎo)管的并發(fā)癥長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的并發(fā)癥 (1) 感染、導(dǎo)管感染可分為出口部位感染、隧道感染和導(dǎo)致相感染、導(dǎo)管感染可分為出口部位感染、隧道感染和導(dǎo)致相 關(guān)菌血癥。導(dǎo)管關(guān)菌血癥。導(dǎo)管 尖端細菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下：尖端細菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下： 取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚， 確認(rèn)確認(rèn) 無肉眼可見無肉眼可見 的血痂或殘膠，消毒液待干。的血痂或殘膠，消毒液待干。 洗手，戴無菌手套，以無菌剪拆除縫線后，拔除洗手，戴無菌手套，以無菌剪拆除縫線后，拔除 置管，無菌置管，無菌 紗塊壓迫穿刺點，注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。紗塊壓迫穿刺點，注意導(dǎo)管切勿

30、碰觸到紗塊或皮膚。 打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀 剪至少剪至少5cm 導(dǎo)管置入容器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作，避導(dǎo)管置入容器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作，避 免污染容器免污染容器 或標(biāo)本引起假陽性。或標(biāo)本引起假陽性。 貼上標(biāo)簽并盡快送檢。貼上標(biāo)簽并盡快送檢。 嚴(yán)格無菌嚴(yán)格無菌 操作哦！操作哦！ 臨時靜脈導(dǎo)管護理20 長長 期期 置置 管管 (2) 導(dǎo)管功能失效：術(shù)后即刻或早期導(dǎo)管功能喪失，主導(dǎo)管功能失效：術(shù)后即刻或早期導(dǎo)管功能喪失，主 要原因是技術(shù)操作問題，常常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、貼壁等導(dǎo)要原因是技術(shù)操作問題，常常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、貼壁等導(dǎo)

31、致。導(dǎo)管晚期功能喪失通常與血栓形成有關(guān)，臨床上致。導(dǎo)管晚期功能喪失通常與血栓形成有關(guān)，臨床上 采用采用尿激酶尿激酶進行進行溶栓溶栓療。療。 (3) 中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因為反復(fù)中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因為反復(fù) 置管，置管時間長在置管過程中有導(dǎo)管相關(guān)性感染等。置管，置管時間長在置管過程中有導(dǎo)管相關(guān)性感染等。 臨時靜脈導(dǎo)管護理21 長長 期期 置置 管管 6護理操作常規(guī)護理操作常規(guī) (I) 透析前的護理：嚴(yán)格無菌操作是防止感染的關(guān)鍵。透析前的護理：嚴(yán)格無菌操作是防止感染的關(guān)鍵。 先拆除包扎敷料，戴無菌手套，鋪無菌巾。先拆除包扎敷料，戴無菌手套，鋪無菌巾。 用安爾碘消毒擦凈置管周圍皮膚，并觀察導(dǎo)管是否牢靠，局部有無紅腫、用安爾碘消毒擦