急腹癥手術探查指征

1、急腹癥手術探查指征 急腹癥：廣義地說，凡以急性腹痛作為 就診的主訴或主要的臨床表現(xiàn)均可稱作 急腹癥，并通常將其看作是腹部外科急 診的常見病。 對于各類外科急腹癥，及時采取包括手 術在內的有效治療，是最大限度保證療 效、減少合并癥、降低致殘率和病死率 的重要環(huán)節(jié)。為了達到這一目的，必須 盡早作出正確的診斷。 在遇到急性腹痛病人時，外科醫(yī)生應當 抓住病情要點，運用邏輯推理的思維方 法，進行正確、有序地分析與判斷才能 盡早作出正確診斷和及時給予必要的治 療。 一、首先區(qū)分外科和非外科急腹癥 遇到急性腹痛病人時，首先可按照腹痛 部位與特征想到該部位常見的可能引起 腹痛的幾種疾病，然后根據(jù)腹痛的癥狀、

2、體征特點，選擇最敏感和特異的特殊檢 查手段以獲得確診并進而將外科與非外 科性急腹癥區(qū)分開。 表1 外科與非外科急腹癥的診斷與鑒別 疼痛部位 疾病最敏感和特異的確診手段 右上腹膽囊炎 膽絞痛 膽總管炎 肝炎 肝膿腫或 腫瘤 右下肺炎 右上腹B超 右上腹B超，口服膽囊造影 右上腹B超 肝功能檢查特別是轉氨酶 右上腹B超，CT掃描，肝 核素檢查 X線胸片 疼痛部位 疾病最敏感和特異的確診手段 上腹正中 腹膜炎 胰腺炎 十二指腸 穿孔 心肌梗死 腹腔穿刺液涂片+培養(yǎng)， 剖腹檢查 血清淀粉酶，CT掃描 立位或右側屈曲位腹平片， 上消化道水溶性造影劑造 影結合CT掃描 ECG，CK同分異構物測定 疼痛部位

3、 疾病最敏感和特異的確診手段 左上腹脾破裂 脾梗塞 左下肺炎 腹腔沖洗，CT掃描 CT掃描 X線胸片 疼痛部位 疾病最敏感和特異的確診手段 季肋部腎盂腎炎 腎絞痛 腎梗塞 尿檢、尿涂片、革蘭染色 及培養(yǎng) 尿檢、排泄性尿路造影 尿檢、腎掃描或血管造影 疼痛部位 疾病最敏感和特異的確診手段 下腹部闌尾炎 憩室炎 宮外孕 輸卵管炎 病史和體檢、超聲、剖腹 探查 病史和體檢、鋇灌腸 后穹隆穿刺、盆腔超聲、 HCG、剖腹探查 病史、體檢、盆腔超聲、 后穹隆穿刺 疼痛部位 疾病最敏感和特異的確診手段 彌漫性或 痛處不定 胃腸炎 腸梗阻 腸扭轉絞窄 腸穿孔 缺血性結腸炎 原發(fā)炎性腸病 腸系膜栓塞 后腹膜出血

4、 卟啉癥、中毒 糖尿病 Addison病 帶狀皰疹 病史體檢、大便涂片培養(yǎng) 病史體檢、腹平片 胃腸造影、腹平片 水溶性造影劑胃腸造影 鋇灌腸、內臟血管造影 乙狀結腸鏡檢、鋇灌腸 病史體檢血管造影、探查 CT掃描、腹平片 病史；毒素檢測 合并神經(jīng)疾病，既往史 低鈉、高鉀、低皮質醇 皮疹伴劇痛 二、區(qū)分手術與非手術治療病人 外科急腹癥病人的特征 （1）持續(xù)性腹痛伴定位清楚，局限壓痛 （2）突發(fā)性腹痛伴腹膜刺激征、全身中毒 反應。 （3）陣發(fā)性劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、腹脹 及肛門停止排便、排氣。 （4）腹部發(fā)現(xiàn)搏動性腫物、血管雜音、疼 痛難忍、血壓不穩(wěn) 急腹癥四種類型 （1）急性炎癥性：膽囊炎、闌尾炎

5、、胰 腺炎 （2）內臟穿孔性：潰瘍穿孔、腸穿孔 （3）內臟梗阻性：腸梗阻、扭轉、套疊、 系膜血栓 （4）大血管破裂：夾層動脈瘤 三、確定是否急診手術 體檢發(fā)現(xiàn)： 1.肌緊張尤其范圍彌散者； 2.局部壓痛加重； 3.腹脹加重； 4.高熱或低血壓病人伴腹痛或直腸腫物； 5.直腸出血伴休克或酸中毒； 腹部體征不肯定但合并： 1.敗血癥（高熱、WBC升高、神志改變） 2.出血（不能解釋的休克或血球壓積降低、 酸中毒） 3.可疑缺血（酸中毒、發(fā)熱、心率加快） 4.保守治療后加重 放射科發(fā)現(xiàn)： 1.氣腹 2.進行性腹脹 3.造影劑外滲 4.掃描中見到占位性病變，伴發(fā)熱 5.血管造影示腸系膜血管阻塞 內鏡發(fā)

6、現(xiàn)： 穿孔性或失控性出血病變 腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)： 血、膽汁、膿、腸內容物或尿 急診手術指征 1.生命體征異常，全身情況不穩(wěn)。 2.腹痛合并內出血引起失血性休克。 3.嚴重腹膜炎、腹腔滲出繼發(fā)感染、中毒性休 克。 4.內臟梗阻繼發(fā)血運障礙，導致內臟絞窄。 5.經(jīng)非手術治療8h以上，癥狀加重、血壓脈率 不穩(wěn)定者。 6.相同條件下65歲以上老人更需盡早手術，右 下腹的急診手術率比左上腹高 對診斷不明確病人的觀察步驟 1.觀察癥狀的變化：定期詢問病人，發(fā)病6h內 癥狀逐漸加重，說明病情惡化。 2.定期復查體征變化：注意腹脹、肌緊張程度 及范圍，腸鳴音逐漸減弱、消失。 3.WBC計數(shù)、分類、核左移及RBC壓積的變化。 4.血壓、脈率、呼吸、神志、體溫的變化。 5.胸、腹片、超聲、CT、血管造影復查。 6.腹穿或腹腔灌洗復查。 附：診斷明確者的術前準備 1.藥物止痛：嗎啡類強效止痛劑。 2.胃腸減壓：緩