棘上棘間韌帶損傷

1、棘上、棘間韌帶損傷 簡(jiǎn)介 棘上、棘間韌帶損傷是指在過度前屈體位時(shí)突然遭受外力或負(fù)重引起的損傷， 主要導(dǎo)致腰背疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，棘上和棘間韌帶損傷占軟組織損 傷所致腰背痛患者的18%，好發(fā)于青壯年體力勞動(dòng)者，男性多于女性。該癥又稱棘 突骨膜炎、棘間韌帶斷裂或撞擊性棘突滑囊炎。棘上韌帶和棘間韌帶位于棘突之上 和棘突之間，將相鄰兩棘突連結(jié)在一起，因韌帶位置較淺，活動(dòng)時(shí)又易受到牽而損 傷。易發(fā)生部位：腰椎4、5(44.8%)、腰5骶1（34.3%）及胸椎（7.8%）。 解剖生理 棘上韌帶是從枕骨隆突到第5腰椎棘突，附著在棘突的表面。頸段的棘上韌帶寬而厚， 稱為項(xiàng)韌帶，胸段變得纖細(xì)，腰段又

2、較為增寬，故中胸段棘上韌帶損傷多見。這兩 種韌帶主要是防止脊柱的過度前屈，往往同時(shí)發(fā)生損傷。由于腰5骶1處無棘上韌 帶，且處于活動(dòng)腰椎和固定的骶椎之間，受力最大，故此處棘間韌帶損傷機(jī)會(huì)也最 大。棘間韌帶連接于相鄰椎骨兩棘突之間，較薄弱而無力，不如棘上韌帶堅(jiān)強(qiáng)，主 要是由致密排列的膠原纖維和少量彈性纖維構(gòu)成。棘間韌帶向下附著于椎弓板上緣 及棘突根部。朝上后附著于上一椎骨的棘突，向前與黃韌帶合并，后方移行于棘上 韌帶。其纖維排列為三層，兩側(cè)淺層纖維由上一棘突下緣斜向后下，附著于下一棘 突上緣和黃韌帶，中層由后上斜向前下。三層纖維呈交叉狀排列，雖可防止腰前屈 或后伸時(shí)椎骨的前后移動(dòng)但本身卻要受到擠壓

3、、牽拉和磨損，容易產(chǎn)生損傷。 棘上韌帶和棘間韌帶有脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢分布，是極敏感的組織，一旦 受到損傷，刺激可通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，引起腰痛或牽涉性下肢痛。 解剖生理 1、慢性勞損 棘上韌帶和棘間韌帶均有限制脊柱過度前屈的作用。脊柱向前彎曲到一定程度，骶 棘肌即完全松弛，此時(shí)完全由韌帶維持脊柱的姿勢(shì)，足見韌帶牽張拉力之大。當(dāng)彎 腰勞動(dòng)時(shí)，脊柱呈前屈狀，棘上韌帶處于外層皮下，且被拉緊，易受外力的直接損 傷。如長(zhǎng)期彎腰，使棘上韌帶受到勞損，久之發(fā)生部分?jǐn)嗔眩植砍鲅?，腫脹而疼 痛。在日常生活中，腰部的屈伸運(yùn)動(dòng)常使棘突分開和擠壓，并相互摩擦，從而造成 棘間韌帶的牽拉和擠壓，韌帶纖維之間的經(jīng)常性

4、機(jī)械摩擦，都會(huì)引起韌帶變性、斷 裂、出血或滲出。 （1）運(yùn)動(dòng)員背伸動(dòng)作練習(xí)過多，棘突反復(fù)撞擊使韌帶受傷。排球扣球、跳水 折 腰 、體操后軟翻等，極易造成此傷。 （2）腰前屈韌帶反復(fù)被牽拉勞損致成。 （3）一次急性棘間韌帶損傷未愈又反復(fù)受傷。 2.急性損傷 棘上韌帶和棘間韌帶在正常情況下受骶棘肌保護(hù)，但在彎腰勞動(dòng)，猛力搬移重物、 抬杠、劇咳、噴嚏等毫無準(zhǔn)備之短促動(dòng)作，可使松馳的韌帶驟然收縮，造成扭傷或 從頂端撕裂，形成小血腫。特別是彎腰搬重物時(shí)，骶棘肌處于松馳狀態(tài)，臀肌、大 腿肌收縮，腰骶部成為腰椎杠桿的支點(diǎn)。骶棘肌在腰前屈時(shí)松馳不承力，力自然全 部落在韌帶上。極易造成棘上韌帶自個(gè)別棘突上撕脫傷

5、。由于棘上韌帶大多終止于 腰3一腰4棘突，而腰4以上無棘上韌帶，在彎腰時(shí)，其應(yīng)力點(diǎn)落在，棘間韌帶受到強(qiáng) 力牽拉或外力作用于該韌帶上，則容易發(fā)生損傷及斷裂。 病理損傷 其病理屬典型末端病改變。兩個(gè)棘突之間有棘上與棘間韌帶，并以末端結(jié)構(gòu)的形式 止于棘突。傷后手術(shù)標(biāo)本根據(jù)觀察，有四種情況：部分?jǐn)嗔?、囊變、全斷與松馳。 組織病理改變： 1 韌帶的膠原纖維呈玻璃樣變、脂肪變或有斷裂。有的化生成軟骨或骨組織。 2 韌帶止點(diǎn)的潮線漲潮，骨組織增生。 3 韌帶小動(dòng)脈增生及硬化。 4 韌帶內(nèi)出現(xiàn)滑液囊（可能是斷裂出血所致）。 臨床表現(xiàn) （一）棘上韌帶損傷 1多因彎腰勞動(dòng)突然受重力牽拉或彎腰而發(fā)病，傷情短暫迅猛，

6、但用力不一定很大。 2受傷時(shí)，立即出現(xiàn)閃電式或難忍之銳痛并向上下擴(kuò)散，以至在發(fā)作中，被迫停止 呼吸而 后徐徐呼氣，傷后次日，疼痛反而加重。 3腰部板直，不敢向前彎腰，咳嗽噴嚏時(shí)必須略屈髖屈膝，否則易誘發(fā)或加重疼痛。 4骶棘肌及臀大肌痙攣，出現(xiàn)保護(hù)性側(cè)彎。 5仰位起床困難，常選側(cè)臥位起床 6查體時(shí)先由病人指出痛點(diǎn)，痛點(diǎn)常固定在1-2個(gè)棘突，壓痛極為表淺，局限于棘突尖部， 不紅不腫，用指腹輕捫韌帶，可左右移動(dòng)。 7拾物試驗(yàn)陽性 （二）棘間韌帶損傷 1有脊柱扭轉(zhuǎn)外傷史 2往往與棘上韌帶合并損傷，單獨(dú)損傷多發(fā)生于腰45及腰5骶1間隙。 3疼痛位于兩棘突間，為深在性疼痛，脹痛 ，勞累后加重，休息后減輕，

7、彎 腰時(shí)重，后伸腰時(shí)輕，脊柱微屈被動(dòng)扭轉(zhuǎn)，可使疼痛加重。 4 壓痛點(diǎn)在棘突間，但不明顯。 臨床診斷 1、患者常有搬物扭傷或長(zhǎng)期勞損史，疼痛位于脊柱正中線，輕者酸痛，重者呈撕裂樣或刀割 樣疼痛，勞累后加重，休息后減輕。 2、棘上韌帶損傷時(shí)，疼痛點(diǎn)常固定在12個(gè)棘突上，棘突上有明顯壓痛，彎腰時(shí)疼痛加重。 棘間韌帶損傷時(shí)，疼痛主要位于兩棘突之間，有時(shí)可向骶部或臀部放射，壓痛點(diǎn)在相鄰兩棘 突間，位置較深，腰部屈伸時(shí)都可產(chǎn)生疼痛。 3、急性損傷者棘上韌帶有條索狀剝離或明顯的鈍厚感，可觸及條索在棘突上滑動(dòng)。 4、X線照像，早期正常。晚期病例，可見棘突的韌帶附著處有骨質(zhì)硬化變尖或有游離的骨化 影，需與棘突骨

8、骺炎鑒別（后者為多發(fā)）。另外，也可行碘水造影，即將碘水由棘間韌帶的 一側(cè)注入，如果藥物溢入對(duì)側(cè)，即證明有全斷裂或囊性變。 鑒別診斷 1 此癥必須與棘突桿骺炎及撕脫骨折相鑒別。X線檢查：骨骺炎有骨骺無菌性壞死。骨折 多有急性外傷史照像有明顯的骨折線影。另外，有一些內(nèi)臟疾患如盆腔炎或胃腸道疾病，也 可以在棘突部有反射痛，應(yīng)注意鑒別。 2 急性腰扭傷：有明顯腰部扭傷史，疼痛部位多在骶棘肌及腰骶關(guān)節(jié)，各椎體棘突壓痛不 明顯。 3 腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥：多數(shù)損傷史不明顯，有棘突偏歪，壓痛點(diǎn)在偏歪的棘突處，屈伸旋 轉(zhuǎn)時(shí)牽掣痛，咳嗽、噴嚏時(shí)疼痛加重。X線可見棘突側(cè)偏。 治療 1治療原則：舒筋活血，消腫止痛，理筋

9、整復(fù)。 2取穴及部位：阿是穴、腰部華佗夾脊、八髎、命門、腎俞、承山、委中、 腰陽關(guān)及患部棘突和間隙。 3主要手法：法、按揉法、推抹法、彈撥法、擦法等。 操作 1患者俯臥位，醫(yī)生在患處及周圍施以滾法，按揉彈撥結(jié)節(jié)或條索狀物。如有棘上 韌帶剝離移位時(shí)，可用拇指彈撥使其復(fù)位。 2在損傷節(jié)段兩側(cè)用按揉法治療，再延棘上韌帶方向自上向下推法，使損傷韌帶得 以理復(fù)。 3 用拇指或掌根按揉阿是穴、華佗夾脊、八髎、命門、腎俞、腰陽關(guān)，以疏通經(jīng)絡(luò)， 補(bǔ)腎強(qiáng)腰。 4 腰部定位斜扳或者坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位扳 5 以損傷節(jié)段為中心，直擦督脈及兩側(cè)華佗夾脊，透熱為度，以溫經(jīng)通絡(luò)、活血止 痛。 其他療法 （一）藥物治療一般不必口服

10、湯劑，如疼痛劇烈可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑、肌肉松弛劑。 外用藥可選擇膏藥，擦劑，也可用中藥外敷。 外敷方 大黃20g、黃柏20g、梔子20g、乳香25g、沒藥15g、細(xì)辛10g、白芷20g、川 烏10g，研細(xì)末冷水外敷 （二）注射療法 可根據(jù)情況選擇棘突間韌帶注射，腰椎旁肌注射，配用藥物2%利 多卡因10ml+去炎舒松-A25mg+當(dāng)歸寄生液2ml，具體操作詳見有關(guān)章節(jié)。 （三）針刀療法 1、棘上韌帶損傷：患者仰臥，腹下墊枕局麻，在離壓痛點(diǎn)最近的棘突頂上進(jìn)刀，刀 口線和脊柱縱軸平行，針體和背面成90角，深度達(dá)棘突頂部骨面，上下擺動(dòng)針尾， 作縱形切割，然后再沿脊柱垂直方向左右擺動(dòng)針尾以鈍性橫行剝離，如刀下有韌性 硬結(jié)則縱行切開。注意不可在兩棘間進(jìn)刀，防止刺傷健康組織。 2、棘間韌帶損傷：病人俯臥，腹下墊枕，選擇患者自訴疼痛或壓痛的棘突間隙，作 為進(jìn)針點(diǎn)，局麻，刀口線和脊柱縱軸平行，深度lcm左右，當(dāng)?shù)断赂械綀?jiān)韌，患者自 訴有酸痛感時(shí)，即為病變部位，先縱行剝離，再將針體預(yù)斜30在相鄰上下棘突的 下上緣，沿矢狀面切割分離。注意進(jìn)針刀切勿太深，以防穿過黃韌帶而損傷脊髓。 注意事項(xiàng) 1、掌握診斷要點(diǎn) 倆個(gè)及以上棘突淺壓痛為棘上韌帶損傷，棘突間深壓痛為棘