急性心力衰竭的診斷和治療

1、1 定義定義 急性心力衰竭是繼發(fā)于心臟功能異常的急性發(fā) 作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾 病同時發(fā)生或不伴有基礎心臟疾病。心功能不 全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié) 律異常，或前、后負荷失常。 急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病（先前不知 有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭） 或慢性心力衰竭急性失代償。 2 急性心力衰竭概況急性心力衰竭概況 1.1. 發(fā)病率增加發(fā)病率增加 ：人口老齡化、：人口老齡化、AMIAMI生存改善，生存改善， CHFCHF病人數(shù)病人數(shù)。 2.2. 病因病因：冠心病（：冠心病（60607070）、瓣膜病、擴心病、）、瓣

2、膜病、擴心病、 心律失常、先心病、心肌炎。心律失常、先心病、心肌炎。 3.3. 預后差預后差：住院治療心衰患者的年均死亡率高達：住院治療心衰患者的年均死亡率高達 30305050。有。有45%45%的住院的住院AHFAHF病人病人1212個月內再個月內再 住院一次。住院一次。 3 辯證論治辯證論治 1、氣陰兩虛 主要癥候：心悸、喘促加氣陰虛證 治法：益氣養(yǎng)陰 方藥：生脈散，胸悶痛甚者加丹參、赤芍；肺 虛咳喘可加紫菀、桑白皮；心悸甚加酸棗仁 4 急性心力衰竭的構成急性心力衰竭的構成 新進展的新進展的HF 失代償?shù)氖Т鷥數(shù)腍F 難治性難治性HF 惡化的惡化的HF 終末期終末期HF 5 病因病因 急

3、性冠脈綜合征 心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血 性功能不全 急性心肌梗死的血流動力學合并癥 右室梗死 先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。?重癥急性心肌炎 產(chǎn)后心肌病 6 病因病因 高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其 它室上性心動過速） 瓣膜反流(心內膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反 流加重) 重度主動脈瓣狹窄 心包填塞 主動脈夾層 7 病因病因 非心血管因素 對治療缺少依從性 容量負荷過重 感染，特別是肺炎或敗血癥 嚴重的肺部感染 大手術后 腎功能減退 哮喘 藥物濫用 酒精濫用 嗜鉻細胞瘤 8 病因病因 高心輸出量綜合征 敗血癥 甲狀腺危象 貧血 動靜脈分流綜合征

4、 9 急性心衰的誘因和原因 通常導致迅速惡化的事件 快速性心律失常和重度心動過緩/傳導阻滯 急性冠脈綜合征（ACS） ACS的機械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、 右室心梗） 急性肺栓塞 高血壓危象 心包填塞 主動脈夾層 手術和圍術期問題 圍產(chǎn)期心肌病 10 通常導致不太迅速惡化的事件通常導致不太迅速惡化的事件 感染（包括感染性心內膜炎） 慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘 貧血 腎功能不全 不依從飲食/藥物治療 醫(yī)原性：如用了非甾體類消炎藥或皮質激素、藥物相互反應 不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動過緩和傳導阻滯 未控制的高血壓 甲狀腺功能減退或亢進 酒精和藥物濫用 11 本病可歸屬

5、中醫(yī)學本病可歸屬中醫(yī)學“心悸心悸”、“喘證喘證”等范等范 疇疇 中醫(yī)病因病機： 1、外邪痹心：風寒濕邪，由外而入，侵襲血脈，內舍于 心。 2、他病及心：如肺病，肺氣壅塞，不能助心行血而朝百 脈；脾病，水谷精微化源不足，心氣虧衰；肝病，肝失 疏泄，心脈因之瘀滯；腎病，真陰真陽衰減，致心失滋 養(yǎng)和溫煦，亦成心病。 心病既成，如遇六淫外感、過勞用力、情志過 極，均可使心氣心陽受損，心陽暴脫而發(fā)為本 病。 12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性失代償性心力衰竭（新發(fā)或慢性心力衰竭失 代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，病情較 輕，無心源性休克、肺水腫或高血壓危象。 高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和 體

6、征并伴有高血壓和相關的左室功能不全，胸片 示急性肺水腫。 13 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺水腫（通過胸片證實）：伴有嚴重的呼吸困 難，雙肺濕啰音和端坐呼吸，未吸氧時氧飽和 度小于90%。 心源性休克：心源性休克是糾正前負荷后由心 衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常 是血壓降低（收縮壓90mmHg 或平均動脈壓下 降30mmHg)和/或少尿（60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。低心輸出量 綜合征可以發(fā)展為心源性休克。 14 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高心輸出量心力衰竭：其特征是高心輸出量， 通常心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、 Paget病、醫(yī)源性或其它機制引起）、四肢溫暖 、肺充血，有時在感染性休克

7、中伴有低血壓。 右心衰竭：其特征是低心排量，頸靜脈壓增加 、肝大和低血壓。 15 AHF 分分 類類 1.Killips 分類法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭） 2.Forresters 分類法 16 AHF分類分類 KillipKillips s法法 I級： 無心衰，無心功能不全癥狀。無心衰，無心功能不全癥狀。 IIII級：級： 有心衰，有心衰，S3S3奔馬律、肺淤血伴雙下奔馬律、肺淤血伴雙下 肺肺1/21/2肺野濕羅音。肺野濕羅音。 IIIIII級：級：嚴重心衰，明顯的肺水腫伴滿肺濕嚴重心衰，明顯的肺水腫伴滿肺濕 羅音。羅音。 IVIV級：級： 心原性休克，低血壓；外周血管收心原性休克，低血

8、壓；外周血管收 縮尿少、紫紺、出汗?？s尿少、紫紺、出汗。 17 AHF分類 Forrester法 正常正常 肺水腫肺水腫 低血容量低血容量 利尿劑利尿劑 血管擴張劑血管擴張劑 BP正常：血管擴張劑正常：血管擴張劑 BP：正性肌力藥、升壓藥：正性肌力藥、升壓藥 輸液治療輸液治療 臨床體征、血流動力學臨床體征、血流動力學 18 病理生理病理生理 急性衰竭心臟的惡性循環(huán) 急性心衰綜合征的共同病理基礎是重度心肌收 縮無力，心輸出量不足以維持外周循環(huán)的需要 。不論急性心衰的病因，如果不進行合理治療 ，將導致惡性循環(huán)，從而導致慢性心力衰竭和 死亡。 19 病理生理病理生理 心肌頓抑 心肌頓抑是由于心肌長時

9、間缺血后所致心肌功 能失調,即使在血流恢復后,這一狀態(tài)可持續(xù)存 在一段時間。心肌頓抑的程度和持續(xù)時間取決 于先前心肌缺血損傷的嚴重性和持續(xù)時間。 20 病理生理病理生理 心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脈血流嚴重減少引起的心肌 功能損傷，但心肌細胞仍是完好的。通過增加 血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復它的正常 功能。 心肌冬眠和心肌頓抑可以同時存在。當頓抑心 肌保留收縮能力并對收縮刺激有反應時，冬眠 心肌可以通過血流的再通和組織攝氧的恢復及 時恢復。因為這些機制取決于心肌損傷的持續(xù) 時間，要逆轉這些病理生理學改變必須盡快恢 復組織攝氧和血流。 21 急性心力衰竭患者的初始評估（同時評估，急性心力衰竭

10、患者的初始評估（同時評估， 緊急處理）緊急處理） 疑似急性心衰 病史/體檢（包括血壓、呼吸） 胸片 超聲心動圖或利鈉肽（或兩者） ECG 氧飽和度 血生化 全血細胞計數(shù) 通氣/系統(tǒng) 氧合不足？ 致命心律失常 /心動過緩？ BP 85mmHg 或休克 急性機械原因 /嚴重瓣膜病 急性冠脈 綜合征 給氧 無創(chuàng)通氣 氣管插管 電復律 起搏 正性肌力/ 升壓藥 MCS（IABP ） 冠脈再灌 注 抗栓治療 超聲心動圖 手術/經(jīng)皮介 入 22 診斷診斷 臨床評估 對外周循環(huán)、靜脈充盈和體溫進行系統(tǒng)的臨床評估是重 要的。 心臟觸診和聽診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（心臟觸診和聽診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（S3

11、,S4S3,S4） ，心音性質、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音，心音性質、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音 對于診斷和臨床評價很重要。對于診斷和臨床評價很重要。 在失代償性心力衰竭時，可通過中心靜脈壓評估右心室 充盈壓。 通過肺部聽診可以評估左心室充盈壓 肺野濕羅音提示左室充盈壓升高。胸片可見肺充血和胸 腔積液，從而得到確診并可對其嚴重程度進行分級。 23 診斷診斷 評估心室功能評估心室功能 左室射血分數(shù)左室射血分數(shù) LVEFLVEF仍保持仍保持 左室收縮功能不全左室收縮功能不全 評估錯誤評估錯誤 其它引起心力衰竭的原因其它引起心力衰竭的原因 診斷錯誤（沒有心力衰竭）診斷錯誤（沒有心

12、力衰竭） 舒張功能舒張功能 不全不全 短暫的短暫的 收縮功能不全收縮功能不全 24 診斷診斷 心電圖（ECG） 在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。 心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病 因并評估心臟的負荷狀態(tài)。 心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房 勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或 擴張型心肌病。 12導聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護可以發(fā)現(xiàn)心律失 常。 25 診斷診斷 胸部X線和影像技術 評估心肺情況（心臟的形狀和大?。┖头纬溲?診斷、疾病進展的隨訪或確定對治療的反應和效 果。 鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺部感染。 肺部CT 同時進行或不進行對比血管造影和閃爍掃 描可確定肺部病

13、變和診斷較大范圍的肺栓塞。 CT、MRI或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動脈夾層的診 斷。 26 診斷診斷- -實驗室檢查實驗室檢查 血細胞計數(shù)，血小板計數(shù) 必須檢查 INR在抗凝或嚴重的心力衰竭時檢查 CRP考慮檢查 D-二聚體考慮檢查（若CRP升高或病人較長時間住院可能有假陽性） 電解質，腎功（尿素、肌酐） 血糖必須檢查 CK-MB cTnT/cTnI必須檢查 動脈血氣分析在嚴重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查 轉氨酶檢查 尿常規(guī)考慮檢查 血漿BNP或NT-前BNP考慮檢查 應在進行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時進行其它特殊的實驗室檢查。 INR=血栓形成時間國際標準化率 TnI=肌鈣蛋白I TnT=肌

14、鈣蛋白T 27 診斷診斷 心臟超聲 是評估心臟結構和功能改變的重要手段，對心衰的病因診 斷有重要幫助 多普勒-心臟超聲可以用以評估局部或左室和右室功能、 瓣膜結構和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的 機械并發(fā)癥以及罕見的心臟占位性病變 評估心輸出量 評估肺動脈壓和測量左室前負荷 在急性心衰的病人，心臟超聲和右心導管檢查不完全一致 28 診斷診斷 其它檢查 血管造影是重要的，在血管造影基礎上進行血 管重建治療可以改善預后 通過其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰， 可以進行冠脈造影 肺動脈導管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰 和監(jiān)測治療的效果 29 中醫(yī)辨病與辯證要點中醫(yī)辨病與辯證要點 1

15、、辨病要點： 病人以心悸、喘促為主證，既往多有心痹、 卒心痛、痰飲、消渴、眩暈等病史。患者多被 迫采取坐位或半坐臥位，精神萎靡，或煩躁， 甚則昏厥，大汗淋漓，四肢不溫，皮膚濕冷， 口唇、爪甲青紫，頸靜脈怒張，舌質淡暗或紫 暗，舌下脈絡迂曲粗紫，脈疾數(shù)或促。 30 2、辯證要點 （1）辯虛實：本病是以心之氣血陰陽虛為本，氣 虛陽虛圍住，痰瘀水飲為標，外邪引動為其誘 因，是本虛標實之證，辯證時須明確虛實。尿 少、浮腫，脘腹脹痛，唇甲紫紺，脈弦澀或沉 結為實證；心悸氣短，動則尤甚，肢冷畏寒， 甚則心悸不止，張口抬肩，煩躁不寧，大汗， 四肢厥冷，或見五心煩熱，兩顴泛紅，咽干口 燥；舌邊尖紅少苔，脈虛數(shù)

16、無力，或沉微、結 代為虛證。 31 （2）辯輕重：本病初起為心氣虛，癥見心悸， 咳嗽，氣促，氣短乏力，病情尚輕；久病則累 及腎陽，以心腎陽虛為主，癥見心悸氣促，尿 少水腫，喘促不得平臥，動則尤甚，病情較重 ；若癥見喘促汗出，四肢厥冷，面青唇紫，脈 微欲絕則屬陽氣欲脫，病情危重。 32 治療目標治療目標 急診處理目標是改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學狀況。 治療主要目標還包括住院期間和遠期死亡率的下降。 33 治療目標治療目標 臨床 癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕 體征改善 體重下降 尿量增加 組織攝氧量增多 實驗室檢查 血清電解質酸堿平衡正常 BUN和/或肌酐 s-膽紅素 血漿BNP 血糖正常 血流動

17、力學(穩(wěn)定生命體征) 肺毛細血管楔壓8585 治療摘要輸 液 血管擴張劑 硝普鈉 NTG 輸液 正性肌力藥 多巴酚丁胺 多巴胺 靜注利尿劑 血管擴張劑 硝普鈉 NTG 靜注利尿劑 正性肌力藥 多巴酚丁胺 左西孟旦 PDEI 靜注利尿劑 若SBP低則應用血 管收縮性正性肌 力藥 42 吸氧吸氧- -正面影響正面影響 保證SaO2 在正常范圍（95-98%）是重要的，以 使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注 ，從而預防終末器官功能障礙和多器官衰竭。 首先保證氣道通暢，其次應給予高的FiO2。如 果這些措施不能保證組織氧灌注則應進行氣管 插管。 43 無創(chuàng)性通氣無創(chuàng)性通氣 在急性心源性肺水腫時應

18、用CPAP和NIPPV可以顯 著減少氣管插管和機械通氣 沒有足夠的證據(jù)表明應用CPAP和NIPPV可以明顯 減少死亡率和改善遠期功能 44 氣管插管與機械通氣氣管插管與機械通氣 有創(chuàng)性機械通氣（通過氣管插管）不應用于逆轉低氧血 癥（可以通過吸氧治療、CPAP 或NIPPV恢復），而是應 用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機 械通氣的最常見原因。 呼吸肌疲勞可以通過呼吸頻率下降、高碳酸血癥以及神 志不清來診斷。 有創(chuàng)性機械通氣只在急性心力衰竭對血管擴張劑、氧療 和/或應用CPAP 或NIPPV 無反應時應用。 另一個適應癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水 腫 45 嗎啡嗎啡 在

19、嚴重的急性心衰早期階段，特別是伴有焦慮 和呼吸困難的病人，應用嗎啡。 嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減 慢心率。 大多數(shù)研究認為當靜脈通路建立后立即靜注嗎 啡3mg。如果需要可以重復此劑量。 46 血管擴張劑的指征和劑量血管擴張劑的指征和劑量 血管擴張劑指征劑量副作用其它 硝酸甘油 5-單硝酸鹽 急性心衰 血壓正常 開始20g/min 增至200g/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯急性心衰 血壓正常 開始1mg/h 增至10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 硝普鈉高血壓危象 心源性休克時與正 性肌力藥合用 0.3-5g/kg/min低血壓 氰酸鹽

20、中毒 具有光敏性 奈西立肽 （Nesiritide） 急性失代償性心衰靜推2 g/kg+0.01 g/kg/min輸注 低血壓 47 利尿劑利尿劑 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液 體潴留的癥狀即可應用利尿劑 類建議，B 級證據(jù) 機理： 利尿劑通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量 ，使血漿量、細胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室 充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕 袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴張作用，表現(xiàn)為在早 期（5-30 分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注 射（1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。 48 利尿劑利尿劑 持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達到靶劑量比單

21、獨 大劑量應用更有效。 噻嗪類利尿劑和螺內酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應 用。小劑量聯(lián)合應用比單獨大劑量應用一種藥 物更有效，并有較少的副作用。 袢利尿劑聯(lián)合應用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸 鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑 劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用 b類建議，C 級證據(jù) 49 利尿劑利尿劑 AHAAHA和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況是和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況是 應用利尿劑的指征。應用利尿劑的指征。 液體潴留的嚴重性利尿劑 劑量（mg）解釋 中度呋噻米，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注 布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應調整 托拉噻米10-20監(jiān)測

22、K+、Na+、肌酐和血壓 重度呋噻米，或40-100靜注 呋噻米靜滴5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量 布美他尼，或1-4口服或靜注 托拉噻米 20-100口服 50 正性肌力藥正性肌力藥 有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功能下降）伴或 不伴肺瘀血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血 管擴張劑無效時的病人，應使用正性肌力藥物。 對于失代償?shù)穆孕乃セ颊?，其癥狀、臨床過程和 預后很大程度上取決于血流動力學。所以，改善血 流動力學參數(shù)成為治療的一個目的。在這種情況下 ，正性肌力藥可能是有效，甚至挽救生命。 51 急性心衰伴收縮功能不全急性心衰伴收縮功能不全 吸氧/CPAP 呋噻米血管擴張劑 臨床評估（可選

23、機械裝置治療） SBP100mmHgSBP100mmHg SBP85-100mmHgSBP85-100mmHgSBP85mmHgSBP5g/kg/min 和/或 去甲腎上腺素 無反應： 再考慮機械裝置治療 正性肌力藥 反應良好： 口服 呋噻米，ACEI 52 正性肌力藥的劑量正性肌力藥的劑量 靜推 靜滴 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/min2-20g/kg/min（+） 多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10min 0.05-0.2g/kg/min10min 0.05-0.2g/kg/min 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 否否 0.2-1.0g/kg/min 0.2-1.0g

24、/kg/min 腎上腺素腎上腺素 心肺復蘇時可靜注心肺復蘇時可靜注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重復，不主張氣管內給藥后可重復，不主張氣管內給藥 53 洋地黃制劑應用洋地黃制劑應用 目的在于改善癥狀，并不能降 低死亡率。 AHF應用洋地黃制劑很有幫助， 應在利尿劑、ACEI、阻滯劑基礎上 聯(lián)合應用。 TIG試驗 54 血管緊張素轉化酶（血管緊張素轉化酶（ACEACE）抑制劑）抑制劑 在急性心衰的早期穩(wěn)定患者并不適用（ACE）抑 制劑。 關于病人的選擇和開始使用ACE抑制劑的時間尚 有爭論。 ACE抑制劑的最初劑

25、量應較低，在48小時內監(jiān)測 血壓和腎功能，待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量。 開始后治療至少持續(xù)6周。 55 受體阻滯劑 應用指征和合理性：應用指征和合理性：還沒有急性心衰中應用還沒有急性心衰中應用 受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反，受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反， 急性心衰是急性心衰是受體阻滯劑應用的禁忌證。受體阻滯劑應用的禁忌證。 心衰不明顯或無低血壓的急性心梗的病人，應心衰不明顯或無低血壓的急性心梗的病人，應 用用受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死 性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。在急性心衰性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。在急性心衰 已穩(wěn)定的急

26、性心梗病人，應早期應用已穩(wěn)定的急性心梗病人，應早期應用受體阻受體阻 滯劑。滯劑。 56 受體阻滯劑受體阻滯劑 在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如 果存在心肌缺血和心動過速，則可以靜脈應用 美托洛爾。 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受體 阻滯劑，應繼續(xù)使用，如心動過緩和低血壓則 應減量。 57 心律失常和急性心衰 室顫或無脈性室速室顫或無脈性室速 除顫除顫200-300-360J（推薦雙相除顫最大（推薦雙相除顫最大200J），無效時注射腎上腺素），無效時注射腎上腺素1mg或血管加壓或血管加壓 素素40IU和和/或胺碘酮或胺碘酮150-300mg 室性心動過速室性心動過速 如果病人不穩(wěn)定

27、則電復律，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉復如果病人不穩(wěn)定則電復律，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉復 竇性心動過速或竇性心動過速或 當臨床和血流動力學可以耐受時使用當臨床和血流動力學可以耐受時使用受體阻滯劑：美托洛爾受體阻滯劑：美托洛爾 室上性心動過速室上性心動過速 5mg緩慢注射作為負荷劑量（如果能耐受可以重復），腺苷可用于減緩房室傳導或折緩慢注射作為負荷劑量（如果能耐受可以重復），腺苷可用于減緩房室傳導或折 返性心動過速。有時可使用：艾司洛爾返性心動過速。有時可使用：艾司洛爾0.5-1.0mg/kg超過超過1min后給予后給予50-300g/kg/min 靜點，或柳氨芐心定靜

28、點，或柳氨芐心定1-2mg負荷量后靜點負荷量后靜點1-2mg/min（至總量（至總量50-200mg）。柳氨芐心）。柳氨芐心 定也可用于高血壓危象或嗜硌細胞瘤引起的急性心衰，負荷量定也可用于高血壓危象或嗜硌細胞瘤引起的急性心衰，負荷量10mg，至總量，至總量300mg 心房顫或撲動心房顫或撲動 如果可能則進行心臟轉復。地高辛如果可能則進行心臟轉復。地高辛0.125-0.25mg靜注或靜注或受體阻滯劑或胺碘酮可以減受體阻滯劑或胺碘酮可以減 慢房室傳導。胺碘酮可以起到藥物轉復作用而對左室血流動力學沒有影響。病人應當慢房室傳導。胺碘酮可以起到藥物轉復作用而對左室血流動力學沒有影響。病人應當 肝素化。

29、肝素化。 心動過緩心動過緩 阿托品阿托品0.25-0.5mg靜注，至總量靜注，至總量1-2mg。異丙腎上腺素。異丙腎上腺素1mg加入加入100mlNaCL點滴至最大點滴至最大 速度速度75ml/h（2-12/min），作為暫時治療。如果心動過緩使用阿托品無效，應當使用），作為暫時治療。如果心動過緩使用阿托品無效，應當使用 經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時治療。經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時治療。AMI病人使用阿托品無效者可使用茶堿，負荷量病人使用阿托品無效者可使用茶堿，負荷量 0.25-0.5mg/kg后靜點后靜點0.2-0.4mg/kg/h 58 直接直接PCI手術手術 急性ST段抬高型及非 ST段抬高型

30、心肌梗死出 現(xiàn)泵功能衰竭時 59 需外科治療的急性心衰（1） 多支血管病變引起的急性心梗后的心源多支血管病變引起的急性心梗后的心源 性休克性休克 梗死后室間隔穿孔梗死后室間隔穿孔 游離壁破裂游離壁破裂 先前存在的心臟瓣膜病急性失代償先前存在的心臟瓣膜病急性失代償 修補后的瓣膜故障或血栓形成修補后的瓣膜故障或血栓形成 主動脈瘤或主動脈夾層破裂入心包主動脈瘤或主動脈夾層破裂入心包 60 需外科治療的急性心衰（2） 急性二尖瓣反流，來自于：急性二尖瓣反流，來自于： 缺血的乳頭肌斷裂缺血的乳頭肌斷裂 缺血的乳頭肌功能不全缺血的乳頭肌功能不全 粘液瘤樣的腱索斷裂粘液瘤樣的腱索斷裂 心內膜炎心內膜炎 外傷

31、外傷 急性主動脈瓣反流，來自于：急性主動脈瓣反流，來自于： 心內膜炎心內膜炎 主動脈夾層主動脈夾層 近胸部的外傷近胸部的外傷 主動脈竇瘤破裂主動脈竇瘤破裂 需要機械輔助裝置支持的慢性心肌病失代償需要機械輔助裝置支持的慢性心肌病失代償 61 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 1、應急治療 （1）中成藥：丹參滴丸3粒，每日3次，舌下含 服；速效救心丹4粒，每日3次，舌下含服。 （2）參附注射液20ml靜脈注射，然后40-60ml加 入5%GS250ml靜脈滴注，每日1-2次。 （3）生脈注射液20靜脈注射，然后40-60ml加入 5%GS250ml靜脈滴注，每日1-2次。 （4）復方丹參注射液20ml加入5%GS

32、250ml靜脈 滴注，每日1-2次。 62 2、痰水凌心 主要癥候：心悸、喘促加痰飲證 治法：溫肺化痰，瀉肺逐飲 方藥：苓桂術甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。痰飲 甚者加半夏、陳皮；浮腫甚者加澤瀉、五加皮 ；面青唇紫舌暗者加丹參、川芎、紅花 63 3、陽虛水泛 主要癥候：心悸、喘促加陽虛水泛證 治法：溫陽利水 方藥：真武湯。氣虛喘心悸甚者加人參、黃 芪；陰寒過盛加肉桂、巴戟天；水腫甚者加豬 苓、澤瀉、車前子；咳血痰加茜草根、仙鶴草 ；面色青紫加丹參、三七、赤芍。 64 4、陽氣虛脫 主要癥候：心悸、喘促加陽脫證 治法：回陽救逆 方藥：參附湯。脈微欲絕、大汗淋漓甚加龍 骨、牡蠣；陰竭者加麥冬、五味子以斂陰

33、固脫 ；喘甚加五味子、山萸肉、蛤蚧以納氣定喘。 65 總結總結 急性心衰的病人需立即進行診斷、評估、治療 及頻繁的復蘇措施以改善癥狀和生存率 最初的診斷性評估應包括臨床檢查，由病史、 心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他實驗 室檢查支持。所有的病人都應盡快行心臟超聲 檢查（除非近期已檢查且結果可靠） 66 總結總結 最初的臨床評估包括評估前、后負荷、二尖瓣 反流（MR）的存在及其他并發(fā)的失常（包括瓣 膜并發(fā)癥、心律失常和同時發(fā)生的疾病如感染 、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾病）。急性冠 脈綜合征是急性心衰的常見原因，常需要行冠 脈造影。 最初的評估之后，應開通靜脈通路，查體，檢 查心電

34、圖和SpO2。需要時應進行動脈插管。 67 總結總結 急性心衰的最初治療包括 面罩吸氧或通過CPAP 吸氧（使SpO2達94-96%） 使用硝酸鹽或硝普鈉擴張血管 使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜 脈注射，若需要可持續(xù)靜點） 使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動 力學。 68 總結總結 急性心衰的最初治療包括 如果臨床表現(xiàn)為前負荷依賴性并有低充盈壓的 表現(xiàn)，應靜脈補液。這需要檢測對輸液的反應 其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應特殊治療 急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應行心 導管治療和造影，以進一步行包括手術在內的 介入治療 應適當使用受體阻滯劑和其他藥物治療 69 總結總結 對最初治療無反應的病人，應根據(jù)其臨床和血 流動力學特征進行進一步的特殊治療。這包括 在嚴重的心