急性心力衰竭的診斷和治療

1、1 定義定義 急性心力衰竭是繼發(fā)于心臟功能異常的急性發(fā) 作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾 病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不 全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié) 律異常，或前、后負(fù)荷失常。 急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢?有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭） 或慢性心力衰竭急性失代償。 2 急性心力衰竭概況急性心力衰竭概況 1.1. 發(fā)病率增加發(fā)病率增加 ：人口老齡化、：人口老齡化、AMIAMI生存改善，生存改善， CHFCHF病人數(shù)病人數(shù)。 2.2. 病因病因：冠心?。ǎ汗谛牟。?0607070）、瓣膜病、擴(kuò)心病、）、瓣

2、膜病、擴(kuò)心病、 心律失常、先心病、心肌炎。心律失常、先心病、心肌炎。 3.3. 預(yù)后差預(yù)后差：住院治療心衰患者的年均死亡率高達(dá)：住院治療心衰患者的年均死亡率高達(dá) 30305050。有。有45%45%的住院的住院AHFAHF病人病人1212個(gè)月內(nèi)再個(gè)月內(nèi)再 住院一次。住院一次。 3 辯證論治辯證論治 1、氣陰兩虛 主要癥候：心悸、喘促加氣陰虛證 治法：益氣養(yǎng)陰 方藥：生脈散，胸悶痛甚者加丹參、赤芍；肺 虛咳喘可加紫菀、桑白皮；心悸甚加酸棗仁 4 急性心力衰竭的構(gòu)成急性心力衰竭的構(gòu)成 新進(jìn)展的新進(jìn)展的HF 失代償?shù)氖Т鷥數(shù)腍F 難治性難治性HF 惡化的惡化的HF 終末期終末期HF 5 病因病因 急

3、性冠脈綜合征 心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血 性功能不全 急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥 右室梗死 先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌病） 重癥急性心肌炎 產(chǎn)后心肌病 6 病因病因 高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其 它室上性心動(dòng)過(guò)速） 瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反 流加重) 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 心包填塞 主動(dòng)脈夾層 7 病因病因 非心血管因素 對(duì)治療缺少依從性 容量負(fù)荷過(guò)重 感染，特別是肺炎或敗血癥 嚴(yán)重的肺部感染 大手術(shù)后 腎功能減退 哮喘 藥物濫用 酒精濫用 嗜鉻細(xì)胞瘤 8 病因病因 高心輸出量綜合征 敗血癥 甲狀腺危象 貧血 動(dòng)靜脈分流綜合征

4、 9 急性心衰的誘因和原因 通常導(dǎo)致迅速惡化的事件 快速性心律失常和重度心動(dòng)過(guò)緩/傳導(dǎo)阻滯 急性冠脈綜合征（ACS） ACS的機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、 右室心梗） 急性肺栓塞 高血壓危象 心包填塞 主動(dòng)脈夾層 手術(shù)和圍術(shù)期問(wèn)題 圍產(chǎn)期心肌病 10 通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件 感染（包括感染性心內(nèi)膜炎） 慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘 貧血 腎功能不全 不依從飲食/藥物治療 醫(yī)原性：如用了非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反應(yīng) 不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯 未控制的高血壓 甲狀腺功能減退或亢進(jìn) 酒精和藥物濫用 11 本病可歸屬

5、中醫(yī)學(xué)本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸心悸”、“喘證喘證”等范等范 疇疇 中醫(yī)病因病機(jī)： 1、外邪痹心：風(fēng)寒濕邪，由外而入，侵襲血脈，內(nèi)舍于 心。 2、他病及心：如肺病，肺氣壅塞，不能助心行血而朝百 脈；脾病，水谷精微化源不足，心氣虧衰；肝病，肝失 疏泄，心脈因之瘀滯；腎病，真陰真陽(yáng)衰減，致心失滋 養(yǎng)和溫煦，亦成心病。 心病既成，如遇六淫外感、過(guò)勞用力、情志過(guò) 極，均可使心氣心陽(yáng)受損，心陽(yáng)暴脫而發(fā)為本 病。 12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性失代償性心力衰竭（新發(fā)或慢性心力衰竭失 代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，病情較 輕，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。 高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和 體

6、征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片 示急性肺水腫。 13 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）：伴有嚴(yán)重的呼吸困 難，雙肺濕啰音和端坐呼吸，未吸氧時(shí)氧飽和 度小于90%。 心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心 衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常 是血壓降低（收縮壓90mmHg 或平均動(dòng)脈壓下 降30mmHg)和/或少尿（60bpm,有或沒(méi)有器官充血的證據(jù)。低心輸出量 綜合征可以發(fā)展為心源性休克。 14 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高心輸出量心力衰竭：其特征是高心輸出量， 通常心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、 Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖 、肺充血，有時(shí)在感染性休克

7、中伴有低血壓。 右心衰竭：其特征是低心排量，頸靜脈壓增加 、肝大和低血壓。 15 AHF 分分 類(lèi)類(lèi) 1.Killips 分類(lèi)法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭） 2.Forresters 分類(lèi)法 16 AHF分類(lèi)分類(lèi) KillipKillips s法法 I級(jí)： 無(wú)心衰，無(wú)心功能不全癥狀。無(wú)心衰，無(wú)心功能不全癥狀。 IIII級(jí)：級(jí)： 有心衰，有心衰，S3S3奔馬律、肺淤血伴雙下奔馬律、肺淤血伴雙下 肺肺1/21/2肺野濕羅音。肺野濕羅音。 IIIIII級(jí)：級(jí)：嚴(yán)重心衰，明顯的肺水腫伴滿肺濕嚴(yán)重心衰，明顯的肺水腫伴滿肺濕 羅音。羅音。 IVIV級(jí)：級(jí)： 心原性休克，低血壓；外周血管收心原性休克，低血

8、壓；外周血管收 縮尿少、紫紺、出汗?？s尿少、紫紺、出汗。 17 AHF分類(lèi) Forrester法 正常正常 肺水腫肺水腫 低血容量低血容量 利尿劑利尿劑 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 BP正常：血管擴(kuò)張劑正常：血管擴(kuò)張劑 BP：正性肌力藥、升壓藥：正性肌力藥、升壓藥 輸液治療輸液治療 臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)臨床體征、血流動(dòng)力學(xué) 18 病理生理病理生理 急性衰竭心臟的惡性循環(huán) 急性心衰綜合征的共同病理基礎(chǔ)是重度心肌收 縮無(wú)力，心輸出量不足以維持外周循環(huán)的需要 。不論急性心衰的病因，如果不進(jìn)行合理治療 ，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和 死亡。 19 病理生理病理生理 心肌頓抑 心肌頓抑是由于心肌長(zhǎng)時(shí)

9、間缺血后所致心肌功 能失調(diào),即使在血流恢復(fù)后,這一狀態(tài)可持續(xù)存 在一段時(shí)間。心肌頓抑的程度和持續(xù)時(shí)間取決 于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。 20 病理生理病理生理 心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心肌 功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過(guò)增加 血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常 功能。 心肌冬眠和心肌頓抑可以同時(shí)存在。當(dāng)頓抑心 肌保留收縮能力并對(duì)收縮刺激有反應(yīng)時(shí)，冬眠 心肌可以通過(guò)血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及 時(shí)恢復(fù)。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù) 時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢 復(fù)組織攝氧和血流。 21 急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估，急性心力衰竭

10、患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估， 緊急處理）緊急處理） 疑似急性心衰 病史/體檢（包括血壓、呼吸） 胸片 超聲心動(dòng)圖或利鈉肽（或兩者） ECG 氧飽和度 血生化 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 通氣/系統(tǒng) 氧合不足？ 致命心律失常 /心動(dòng)過(guò)緩？ BP 85mmHg 或休克 急性機(jī)械原因 /嚴(yán)重瓣膜病 急性冠脈 綜合征 給氧 無(wú)創(chuàng)通氣 氣管插管 電復(fù)律 起搏 正性肌力/ 升壓藥 MCS（IABP ） 冠脈再灌 注 抗栓治療 超聲心動(dòng)圖 手術(shù)/經(jīng)皮介 入 22 診斷診斷 臨床評(píng)估 對(duì)外周循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重 要的。 心臟觸診和聽(tīng)診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（心臟觸診和聽(tīng)診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（S3

11、,S4S3,S4） ，心音性質(zhì)、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音，心音性質(zhì)、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音 對(duì)于診斷和臨床評(píng)價(jià)很重要。對(duì)于診斷和臨床評(píng)價(jià)很重要。 在失代償性心力衰竭時(shí)，可通過(guò)中心靜脈壓評(píng)估右心室 充盈壓。 通過(guò)肺部聽(tīng)診可以評(píng)估左心室充盈壓 肺野濕羅音提示左室充盈壓升高。胸片可見(jiàn)肺充血和胸 腔積液，從而得到確診并可對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。 23 診斷診斷 評(píng)估心室功能評(píng)估心室功能 左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù) LVEFLVEF仍保持仍保持 左室收縮功能不全左室收縮功能不全 評(píng)估錯(cuò)誤評(píng)估錯(cuò)誤 其它引起心力衰竭的原因其它引起心力衰竭的原因 診斷錯(cuò)誤（沒(méi)有心力衰竭）診斷錯(cuò)誤（沒(méi)有心

12、力衰竭） 舒張功能舒張功能 不全不全 短暫的短暫的 收縮功能不全收縮功能不全 24 診斷診斷 心電圖（ECG） 在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。 心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病 因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。 心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房 勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或 擴(kuò)張型心肌病。 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可以發(fā)現(xiàn)心律失 常。 25 診斷診斷 胸部X線和影像技術(shù) 評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大?。┖头纬溲?。 診斷、疾病進(jìn)展的隨訪或確定對(duì)治療的反應(yīng)和效 果。 鑒別心力衰竭來(lái)源于炎癥還是肺部感染。 肺部CT 同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行對(duì)比血管造影和閃爍掃 描可確定肺部病

13、變和診斷較大范圍的肺栓塞。 CT、MRI或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)脈夾層的診 斷。 26 診斷診斷- -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù) 必須檢查 INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查 CRP考慮檢查 D-二聚體考慮檢查（若CRP升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性） 電解質(zhì)，腎功（尿素、肌酐） 血糖必須檢查 CK-MB cTnT/cTnI必須檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時(shí)檢查 轉(zhuǎn)氨酶檢查 尿常規(guī)考慮檢查 血漿BNP或NT-前BNP考慮檢查 應(yīng)在進(jìn)行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時(shí)進(jìn)行其它特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。 INR=血栓形成時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率 TnI=肌鈣蛋白I TnT=肌

14、鈣蛋白T 27 診斷診斷 心臟超聲 是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的重要手段，對(duì)心衰的病因診 斷有重要幫助 多普勒-心臟超聲可以用以評(píng)估局部或左室和右室功能、 瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的 機(jī)械并發(fā)癥以及罕見(jiàn)的心臟占位性病變 評(píng)估心輸出量 評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷 在急性心衰的病人，心臟超聲和右心導(dǎo)管檢查不完全一致 28 診斷診斷 其它檢查 血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血 管重建治療可以改善預(yù)后 通過(guò)其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰， 可以進(jìn)行冠脈造影 肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰 和監(jiān)測(cè)治療的效果 29 中醫(yī)辨病與辯證要點(diǎn)中醫(yī)辨病與辯證要點(diǎn) 1

15、、辨病要點(diǎn)： 病人以心悸、喘促為主證，既往多有心痹、 卒心痛、痰飲、消渴、眩暈等病史?；颊叨啾?迫采取坐位或半坐臥位，精神萎靡，或煩躁， 甚則昏厥，大汗淋漓，四肢不溫，皮膚濕冷， 口唇、爪甲青紫，頸靜脈怒張，舌質(zhì)淡暗或紫 暗，舌下脈絡(luò)迂曲粗紫，脈疾數(shù)或促。 30 2、辯證要點(diǎn) （1）辯虛實(shí)：本病是以心之氣血陰陽(yáng)虛為本，氣 虛陽(yáng)虛圍住，痰瘀水飲為標(biāo)，外邪引動(dòng)為其誘 因，是本虛標(biāo)實(shí)之證，辯證時(shí)須明確虛實(shí)。尿 少、浮腫，脘腹脹痛，唇甲紫紺，脈弦澀或沉 結(jié)為實(shí)證；心悸氣短，動(dòng)則尤甚，肢冷畏寒， 甚則心悸不止，張口抬肩，煩躁不寧，大汗， 四肢厥冷，或見(jiàn)五心煩熱，兩顴泛紅，咽干口 燥；舌邊尖紅少苔，脈虛數(shù)

16、無(wú)力，或沉微、結(jié) 代為虛證。 31 （2）辯輕重：本病初起為心氣虛，癥見(jiàn)心悸， 咳嗽，氣促，氣短乏力，病情尚輕；久病則累 及腎陽(yáng)，以心腎陽(yáng)虛為主，癥見(jiàn)心悸氣促，尿 少水腫，喘促不得平臥，動(dòng)則尤甚，病情較重 ；若癥見(jiàn)喘促汗出，四肢厥冷，面青唇紫，脈 微欲絕則屬陽(yáng)氣欲脫，病情危重。 32 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 急診處理目標(biāo)是改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。 治療主要目標(biāo)還包括住院期間和遠(yuǎn)期死亡率的下降。 33 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 臨床 癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕 體征改善 體重下降 尿量增加 組織攝氧量增多 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清電解質(zhì)酸堿平衡正常 BUN和/或肌酐 s-膽紅素 血漿BNP 血糖正常 血流動(dòng)

17、力學(xué)(穩(wěn)定生命體征) 肺毛細(xì)血管楔壓8585 治療摘要輸 液 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 NTG 輸液 正性肌力藥 多巴酚丁胺 多巴胺 靜注利尿劑 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 NTG 靜注利尿劑 正性肌力藥 多巴酚丁胺 左西孟旦 PDEI 靜注利尿劑 若SBP低則應(yīng)用血 管收縮性正性肌 力藥 42 吸氧吸氧- -正面影響正面影響 保證SaO2 在正常范圍（95-98%）是重要的，以 使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注 ，從而預(yù)防終末器官功能障礙和多器官衰竭。 首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如 果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管 插管。 43 無(wú)創(chuàng)性通氣無(wú)創(chuàng)性通氣 在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)

18、用CPAP和NIPPV可以顯 著減少氣管插管和機(jī)械通氣 沒(méi)有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯 減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能 44 氣管插管與機(jī)械通氣氣管插管與機(jī)械通氣 有創(chuàng)性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血 癥（可以通過(guò)吸氧治療、CPAP 或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng) 用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī) 械通氣的最常見(jiàn)原因。 呼吸肌疲勞可以通過(guò)呼吸頻率下降、高碳酸血癥以及神 志不清來(lái)診斷。 有創(chuàng)性機(jī)械通氣只在急性心力衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療 和/或應(yīng)用CPAP 或NIPPV 無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。 另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水 腫 45 嗎啡嗎啡 在

19、嚴(yán)重的急性心衰早期階段，特別是伴有焦慮 和呼吸困難的病人，應(yīng)用嗎啡。 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減 慢心率。 大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎 啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。 46 血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑的指征和劑量 血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它 硝酸甘油 5-單硝酸鹽 急性心衰 血壓正常 開(kāi)始20g/min 增至200g/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯急性心衰 血壓正常 開(kāi)始1mg/h 增至10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 硝普鈉高血壓危象 心源性休克時(shí)與正 性肌力藥合用 0.3-5g/kg/min低血壓 氰酸鹽

20、中毒 具有光敏性 奈西立肽 （Nesiritide） 急性失代償性心衰靜推2 g/kg+0.01 g/kg/min輸注 低血壓 47 利尿劑利尿劑 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液 體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑 類(lèi)建議，B 級(jí)證據(jù) 機(jī)理： 利尿劑通過(guò)增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量 ，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室 充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕 袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早 期（5-30 分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注 射（1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。 48 利尿劑利尿劑 持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單

21、獨(dú) 大劑量應(yīng)用更有效。 噻嗪類(lèi)利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng) 用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥 物更有效，并有較少的副作用。 袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸 鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽?劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用 b類(lèi)建議，C 級(jí)證據(jù) 49 利尿劑利尿劑 AHAAHA和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況是和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況是 應(yīng)用利尿劑的指征。應(yīng)用利尿劑的指征。 液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑 劑量（mg）解釋 中度呋噻米，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注 布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整 托拉噻米10-20監(jiān)測(cè)

22、K+、Na+、肌酐和血壓 重度呋噻米，或40-100靜注 呋噻米靜滴5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量 布美他尼，或1-4口服或靜注 托拉噻米 20-100口服 50 正性肌力藥正性肌力藥 有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功能下降）伴或 不伴肺瘀血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血 管擴(kuò)張劑無(wú)效時(shí)的病人，應(yīng)使用正性肌力藥物。 對(duì)于失代償?shù)穆孕乃セ颊?，其癥狀、臨床過(guò)程和 預(yù)后很大程度上取決于血流動(dòng)力學(xué)。所以，改善血 流動(dòng)力學(xué)參數(shù)成為治療的一個(gè)目的。在這種情況下 ，正性肌力藥可能是有效，甚至挽救生命。 51 急性心衰伴收縮功能不全急性心衰伴收縮功能不全 吸氧/CPAP 呋噻米血管擴(kuò)張劑 臨床評(píng)估（可選

23、機(jī)械裝置治療） SBP100mmHgSBP100mmHg SBP85-100mmHgSBP85-100mmHgSBP85mmHgSBP5g/kg/min 和/或 去甲腎上腺素 無(wú)反應(yīng)： 再考慮機(jī)械裝置治療 正性肌力藥 反應(yīng)良好： 口服 呋噻米，ACEI 52 正性肌力藥的劑量正性肌力藥的劑量 靜推 靜滴 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/min2-20g/kg/min（+） 多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10min 0.05-0.2g/kg/min10min 0.05-0.2g/kg/min 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 否否 0.2-1.0g/kg/min 0.2-1.0g

24、/kg/min 腎上腺素腎上腺素 心肺復(fù)蘇時(shí)可靜注心肺復(fù)蘇時(shí)可靜注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重復(fù)，不主張氣管內(nèi)給藥后可重復(fù)，不主張氣管內(nèi)給藥 53 洋地黃制劑應(yīng)用洋地黃制劑應(yīng)用 目的在于改善癥狀，并不能降 低死亡率。 AHF應(yīng)用洋地黃制劑很有幫助， 應(yīng)在利尿劑、ACEI、阻滯劑基礎(chǔ)上 聯(lián)合應(yīng)用。 TIG試驗(yàn) 54 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEACE）抑制劑）抑制劑 在急性心衰的早期穩(wěn)定患者并不適用（ACE）抑 制劑。 關(guān)于病人的選擇和開(kāi)始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚 有爭(zhēng)論。 ACE抑制劑的最初劑

25、量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè) 血壓和腎功能，待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量。 開(kāi)始后治療至少持續(xù)6周。 55 受體阻滯劑 應(yīng)用指征和合理性：應(yīng)用指征和合理性：還沒(méi)有急性心衰中應(yīng)用還沒(méi)有急性心衰中應(yīng)用 受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反，受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反， 急性心衰是急性心衰是受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。 心衰不明顯或無(wú)低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)心衰不明顯或無(wú)低血壓的急性心梗的病人，應(yīng) 用用受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死 性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。在急性心衰性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。在急性心衰 已穩(wěn)定的急

26、性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用受體阻受體阻 滯劑。滯劑。 56 受體阻滯劑受體阻滯劑 在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如 果存在心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，則可以靜脈應(yīng)用 美托洛爾。 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受體 阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，如心動(dòng)過(guò)緩和低血壓則 應(yīng)減量。 57 心律失常和急性心衰 室顫或無(wú)脈性室速室顫或無(wú)脈性室速 除顫除顫200-300-360J（推薦雙相除顫最大（推薦雙相除顫最大200J），無(wú)效時(shí)注射腎上腺素），無(wú)效時(shí)注射腎上腺素1mg或血管加壓或血管加壓 素素40IU和和/或胺碘酮或胺碘酮150-300mg 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 如果病人不穩(wěn)定

27、則電復(fù)律，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復(fù)如果病人不穩(wěn)定則電復(fù)律，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復(fù) 竇性心動(dòng)過(guò)速或竇性心動(dòng)過(guò)速或 當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用受體阻滯劑：美托洛爾受體阻滯劑：美托洛爾 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 5mg緩慢注射作為負(fù)荷劑量（如果能耐受可以重復(fù)），腺苷可用于減緩房室傳導(dǎo)或折緩慢注射作為負(fù)荷劑量（如果能耐受可以重復(fù)），腺苷可用于減緩房室傳導(dǎo)或折 返性心動(dòng)過(guò)速。有時(shí)可使用：艾司洛爾返性心動(dòng)過(guò)速。有時(shí)可使用：艾司洛爾0.5-1.0mg/kg超過(guò)超過(guò)1min后給予后給予50-300g/kg/min 靜點(diǎn)，或柳氨芐心定靜

28、點(diǎn)，或柳氨芐心定1-2mg負(fù)荷量后靜點(diǎn)負(fù)荷量后靜點(diǎn)1-2mg/min（至總量（至總量50-200mg）。柳氨芐心）。柳氨芐心 定也可用于高血壓危象或嗜硌細(xì)胞瘤引起的急性心衰，負(fù)荷量定也可用于高血壓危象或嗜硌細(xì)胞瘤引起的急性心衰，負(fù)荷量10mg，至總量，至總量300mg 心房顫或撲動(dòng)心房顫或撲動(dòng) 如果可能則進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛如果可能則進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.125-0.25mg靜注或靜注或受體阻滯劑或胺碘酮可以減受體阻滯劑或胺碘酮可以減 慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮可以起到藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用而對(duì)左室血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響。病人應(yīng)當(dāng)慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮可以起到藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用而對(duì)左室血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響。病人應(yīng)當(dāng) 肝素化。

29、肝素化。 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩 阿托品阿托品0.25-0.5mg靜注，至總量靜注，至總量1-2mg。異丙腎上腺素。異丙腎上腺素1mg加入加入100mlNaCL點(diǎn)滴至最大點(diǎn)滴至最大 速度速度75ml/h（2-12/min），作為暫時(shí)治療。如果心動(dòng)過(guò)緩使用阿托品無(wú)效，應(yīng)當(dāng)使用），作為暫時(shí)治療。如果心動(dòng)過(guò)緩使用阿托品無(wú)效，應(yīng)當(dāng)使用 經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時(shí)治療。經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時(shí)治療。AMI病人使用阿托品無(wú)效者可使用茶堿，負(fù)荷量病人使用阿托品無(wú)效者可使用茶堿，負(fù)荷量 0.25-0.5mg/kg后靜點(diǎn)后靜點(diǎn)0.2-0.4mg/kg/h 58 直接直接PCI手術(shù)手術(shù) 急性ST段抬高型及非 ST段抬高型

30、心肌梗死出 現(xiàn)泵功能衰竭時(shí) 59 需外科治療的急性心衰（1） 多支血管病變引起的急性心梗后的心源多支血管病變引起的急性心梗后的心源 性休克性休克 梗死后室間隔穿孔梗死后室間隔穿孔 游離壁破裂游離壁破裂 先前存在的心臟瓣膜病急性失代償先前存在的心臟瓣膜病急性失代償 修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成 主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包 60 需外科治療的急性心衰（2） 急性二尖瓣反流，來(lái)自于：急性二尖瓣反流，來(lái)自于： 缺血的乳頭肌斷裂缺血的乳頭肌斷裂 缺血的乳頭肌功能不全缺血的乳頭肌功能不全 粘液瘤樣的腱索斷裂粘液瘤樣的腱索斷裂 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 外傷

31、外傷 急性主動(dòng)脈瓣反流，來(lái)自于：急性主動(dòng)脈瓣反流，來(lái)自于： 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 近胸部的外傷近胸部的外傷 主動(dòng)脈竇瘤破裂主動(dòng)脈竇瘤破裂 需要機(jī)械輔助裝置支持的慢性心肌病失代償需要機(jī)械輔助裝置支持的慢性心肌病失代償 61 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 1、應(yīng)急治療 （1）中成藥：丹參滴丸3粒，每日3次，舌下含 服；速效救心丹4粒，每日3次，舌下含服。 （2）參附注射液20ml靜脈注射，然后40-60ml加 入5%GS250ml靜脈滴注，每日1-2次。 （3）生脈注射液20靜脈注射，然后40-60ml加入 5%GS250ml靜脈滴注，每日1-2次。 （4）復(fù)方丹參注射液20ml加入5%GS

32、250ml靜脈 滴注，每日1-2次。 62 2、痰水凌心 主要癥候：心悸、喘促加痰飲證 治法：溫肺化痰，瀉肺逐飲 方藥：苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。痰飲 甚者加半夏、陳皮；浮腫甚者加澤瀉、五加皮 ；面青唇紫舌暗者加丹參、川芎、紅花 63 3、陽(yáng)虛水泛 主要癥候：心悸、喘促加陽(yáng)虛水泛證 治法：溫陽(yáng)利水 方藥：真武湯。氣虛喘心悸甚者加人參、黃 芪；陰寒過(guò)盛加肉桂、巴戟天；水腫甚者加豬 苓、澤瀉、車(chē)前子；咳血痰加茜草根、仙鶴草 ；面色青紫加丹參、三七、赤芍。 64 4、陽(yáng)氣虛脫 主要癥候：心悸、喘促加陽(yáng)脫證 治法：回陽(yáng)救逆 方藥：參附湯。脈微欲絕、大汗淋漓甚加龍 骨、牡蠣；陰竭者加麥冬、五味子以斂陰

33、固脫 ；喘甚加五味子、山萸肉、蛤蚧以納氣定喘。 65 總結(jié)總結(jié) 急性心衰的病人需立即進(jìn)行診斷、評(píng)估、治療 及頻繁的復(fù)蘇措施以改善癥狀和生存率 最初的診斷性評(píng)估應(yīng)包括臨床檢查，由病史、 心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他實(shí)驗(yàn) 室檢查支持。所有的病人都應(yīng)盡快行心臟超聲 檢查（除非近期已檢查且結(jié)果可靠） 66 總結(jié)總結(jié) 最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷、二尖瓣 反流（MR）的存在及其他并發(fā)的失常（包括瓣 膜并發(fā)癥、心律失常和同時(shí)發(fā)生的疾病如感染 、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾?。?。急性冠 脈綜合征是急性心衰的常見(jiàn)原因，常需要行冠 脈造影。 最初的評(píng)估之后，應(yīng)開(kāi)通靜脈通路，查體，檢 查心電

34、圖和SpO2。需要時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈插管。 67 總結(jié)總結(jié) 急性心衰的最初治療包括 面罩吸氧或通過(guò)CPAP 吸氧（使SpO2達(dá)94-96%） 使用硝酸鹽或硝普鈉擴(kuò)張血管 使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開(kāi)始靜 脈注射，若需要可持續(xù)靜點(diǎn)） 使用嗎啡來(lái)緩解軀體和心理緊張，改善血流動(dòng) 力學(xué)。 68 總結(jié)總結(jié) 急性心衰的最初治療包括 如果臨床表現(xiàn)為前負(fù)荷依賴(lài)性并有低充盈壓的 表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。這需要檢測(cè)對(duì)輸液的反應(yīng) 其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療 急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心 導(dǎo)管治療和造影，以進(jìn)一步行包括手術(shù)在內(nèi)的 介入治療 應(yīng)適當(dāng)使用受體阻滯劑和其他藥物治療 69 總結(jié)總結(jié) 對(duì)最初治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血 流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括 在嚴(yán)重的心