咳嗽的診斷與治療講義

1、 一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ)一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ) 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見(jiàn)的癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見(jiàn)的癥狀 咳嗽的解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽的解剖學(xué)基礎(chǔ) 咳嗽感受器咳嗽感受器 傳入神經(jīng)傳入神經(jīng) 咳嗽中樞咳嗽中樞 傳出神經(jīng)傳出神經(jīng) 咳嗽反射咳嗽反射 咳嗽中樞咳嗽中樞 （延髓）（延髓） 受體受體 聲門、橫膈及聲門、橫膈及 其他呼吸肌其他呼吸肌 各類各類 刺激刺激 咳嗽咳嗽 清除清除 傳入傳入 傳出傳出 刺激氣道受體 延髓孤束核 咳嗽中樞 疑 核 喉聲 帶肌 支氣管 平滑肌 喉上N 迷走N 呼吸肌 膈 肌 咳嗽 后疑核 傳入 舌咽N 迷走N 三叉N 傳入 迷走N 傳出 傳出 傳出 膈N 傳出

2、傳出 傳出 傳 出 傳 出 咳嗽過(guò)程圖示咳嗽過(guò)程圖示 聲音聲音 千千/秒秒 空氣體積空氣體積 聲門下壓力聲門下壓力 氣流流速氣流流速 吸氣相吸氣相聲門關(guān)閉聲門關(guān)閉 呼氣相呼氣相 (咳嗽發(fā)生咳嗽發(fā)生) 0.1秒秒 6.06.0 5.05.0 4.04.0 3.03.0 2.02.0 1.01.0 0.00.0 5050 4040 3030 2020 1010 0 0 CMH2O 咳嗽的保護(hù)性作用咳嗽的保護(hù)性作用 反射性保護(hù)作用反射性保護(hù)作用 清除痰液和異物清除痰液和異物 保持氣道潔而暢保持氣道潔而暢 阻止氣道感染擴(kuò)散阻止氣道感染擴(kuò)散 病理性咳嗽發(fā)病機(jī)制病理性咳嗽發(fā)病機(jī)制 咳嗽感受器受到過(guò)強(qiáng)機(jī)械、

3、物理或化學(xué)刺激咳嗽感受器受到過(guò)強(qiáng)機(jī)械、物理或化學(xué)刺激 咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加 傳道神經(jīng)興奮性增高傳道神經(jīng)興奮性增高 咳嗽中樞反應(yīng)性增強(qiáng)咳嗽中樞反應(yīng)性增強(qiáng) 大腦皮層的控制性失衡（大腦皮層的控制性失衡（ ？）？） 部部 位位 病病 因因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 精神性（心因性）精神性（心因性）Gilles de la tourette綜合征綜合征 咳嗽感受器咳嗽感受器 外源性刺激外源性刺激 吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過(guò)敏原、異物、感染后高反應(yīng)性吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過(guò)敏原、異物、感染后高反應(yīng)性 內(nèi)源性刺激內(nèi)源性刺激 鼻后滴漏鼻后滴漏*、胃食管反流胃食管反流*、誤吸、胸膜心包

4、炎、膈肌刺激、誤吸、胸膜心包炎、膈肌刺激 鼻咽部鼻咽部 鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、懸雍垂過(guò)大、扁桃體增大、腫瘤鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、懸雍垂過(guò)大、扁桃體增大、腫瘤 氣道和肺氣道和肺 哮喘哮喘*、過(guò)敏性肺炎、氣管支氣管炎、過(guò)敏性肺炎、氣管支氣管炎、COPD、肺炎、肺炎、細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎* 藥物反應(yīng)、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其他藥物反應(yīng)、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其他 * 咳嗽最常見(jiàn)病因咳嗽最常見(jiàn)病因 咳嗽病因的解剖學(xué)分咳嗽病因的解剖學(xué)分 類類 咳嗽并發(fā)癥咳嗽并發(fā)癥 劇烈咳嗽產(chǎn)生：劇烈咳嗽產(chǎn)生： 300mmHg300mmHg以上的胸內(nèi)壓，以上的胸內(nèi)壓， 高達(dá)

5、高達(dá)28000cm/s28000cm/s或或500500里里/ /小時(shí)（小時(shí)（8585聲速）的氣流聲速）的氣流 速率；速率； 收縮壓達(dá)收縮壓達(dá)140 mmHg140 mmHg（胸部正壓時(shí)為（胸部正壓時(shí)為75 mmHg75 mmHg）；）； 能量可達(dá)能量可達(dá)1-251-25焦耳。焦耳。 以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖 器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥。器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥。 患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī) 不舒服失眠 生活方式 改變 聲音嘶啞肌肉骨 骼疼痛 多汗不自在感疲勞尿失

6、禁 98% 57% 45%45% 43% 45% 42% 55% 39% 二、咳嗽的咳嗽的分類及病因二、咳嗽的咳嗽的分類及病因 急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周；周； 慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間3周，無(wú)明顯肺周，無(wú)明顯肺 疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。 急性急性3周、亞急性周、亞急性 3 8 周、慢性周、慢性8周。周。 成人急性咳嗽的病因成人急性咳嗽的病因 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因少見(jiàn)原因少見(jiàn)原因 普通感冒普通感冒肺炎肺炎 急性氣管急性氣管- -支氣管炎支氣管炎充血性心衰充血性心衰 急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎誤吸綜合癥誤吸綜合癥 百日咳百日

7、咳肺栓塞肺栓塞 COPDCOPD惡化惡化 哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎 環(huán)境刺激性鼻炎環(huán)境刺激性鼻炎 慢性咳嗽慢性咳嗽( (頑咳頑咳) )的定義的定義 l咳嗽癥狀持續(xù)咳嗽癥狀持續(xù)3周以上周以上 l咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀 l無(wú)咯血，少痰或無(wú)痰無(wú)咯血，少痰或無(wú)痰 l胸部放射影象無(wú)異常胸部放射影象無(wú)異常 l無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史。無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史。 慢性咳嗽慢性咳嗽 l美國(guó)美國(guó)(1991年年)有有2400萬(wàn)萬(wàn)咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī) l不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423 l平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過(guò)平均每個(gè)慢性咳嗽的病人

8、看過(guò)7.4個(gè)醫(yī)師個(gè)醫(yī)師 l平均每個(gè)病人做過(guò)平均每個(gè)病人做過(guò)8.5次檢查次檢查 成人慢性咳嗽的病因成人慢性咳嗽的病因 支氣管哮喘（支氣管哮喘（CVA）和感染后支氣管高反應(yīng)）和感染后支氣管高反應(yīng)33% 后鼻道分泌物下滴綜合癥（后鼻道分泌物下滴綜合癥（ PNDS ） 28% 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB) 10%20% 慢性支氣管炎及慢性支氣管炎及COPD12% 胃食管返流性疾病有癥狀（胃食管返流性疾病有癥狀（ GERD ）10% 無(wú)癥狀性（無(wú)癥狀性（ GERD ） 25% 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 支氣管肺癌支氣管肺癌(EBTB) 彌漫性間質(zhì)性肺病彌漫性間質(zhì)性肺病 免疫性或血管炎性疾

9、病免疫性或血管炎性疾病 藥物誘導(dǎo)性咳嗽藥物誘導(dǎo)性咳嗽 PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽和慢支占慢性咳嗽 9495% 單一病因占單一病因占72%，二種病因占，二種病因占23%，三種病因占，三種病因占3% 29% 25% 18% 12% 10% 6% 鼻后滴漏綜合征（ PNDs ） 支氣管哮喘 PNDs+哮喘 慢支 胃食道反流 （G ER） 其它 慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因 1981年年Irwin 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布 28% 26% 15% 14% 7% 10% 廣州呼研所鐘南山，2002 CVA EB Combined Unclear PNDs GER 202

10、534Mor? 212441Irwin1990 63311Poe1990 102529Irwin1981 GER%Asthma%PNDS%姓名日期 三、咳嗽的診斷與治療三、咳嗽的診斷與治療 Irwin 1977： l通過(guò)動(dòng)物組織學(xué)及人體的臨床觀察報(bào)告前瞻性流行病學(xué)通過(guò)動(dòng)物組織學(xué)及人體的臨床觀察報(bào)告前瞻性流行病學(xué) 研究研究 l制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制來(lái)診斷處理慢性咳嗽的方法制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制來(lái)診斷處理慢性咳嗽的方法 （解剖學(xué)定位）（解剖學(xué)定位） l系統(tǒng)評(píng)價(jià)慢性咳嗽，提供一個(gè)框架兼顧引起咳嗽的肺內(nèi)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)慢性咳嗽，提供一個(gè)框架兼顧引起咳嗽的肺內(nèi)與 肺外的潛在性原因肺外的潛在性原因（病因

11、學(xué)治療）（病因?qū)W治療） 咳咳 嗽嗽 的的 診診 斷斷 咳嗽（特別是慢性咳嗽）的解剖學(xué)診斷程序是目前診咳嗽（特別是慢性咳嗽）的解剖學(xué)診斷程序是目前診 斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定 70% 95%的咳的咳 嗽病因嗽病因 病因診斷及針對(duì)病因治療有效率達(dá)到病因診斷及針對(duì)病因治療有效率達(dá)到 84% 98% 診斷程序由幾個(gè)部分組成診斷程序由幾個(gè)部分組成 詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)作體格檢查，按咳嗽反射傳入支的解剖部位，詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)作體格檢查，按咳嗽反射傳入支的解剖部位， 考慮引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因；考慮引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因； 胸部胸部 X 線檢查，為進(jìn)一步檢查提供線索；

12、線檢查，為進(jìn)一步檢查提供線索； 如果患者吸煙或服用如果患者吸煙或服用ACEI，胸片正常采取戒煙或停用，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察，觀察 4周；周； 根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查：根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查： 一切正常：肺功能一切正常：肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn) 提示提示PNDs：鼻竇平片和過(guò)敏評(píng)價(jià)：鼻竇平片和過(guò)敏評(píng)價(jià) 還未確定病因：食道鋇餐透視和還未確定病因：食道鋇餐透視和/或或 24 小時(shí)食道小時(shí)食道 PH 值測(cè)定值測(cè)定 最后，可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺最后，可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇、鼻竇CT和非侵和非侵 入性心臟檢查入性心臟檢查 了解患者：一般

13、情況了解患者：一般情況 性別：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年人性別：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年人 年齡：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避年齡：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避 免影響幼兒發(fā)育）免影響幼兒發(fā)育） 職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者 了解患者：既往疾病史了解患者：既往疾病史 呼吸系統(tǒng)疾?。郝А⒎螝饽[、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾?。郝?、肺氣腫、哮喘等 循環(huán)系統(tǒng)疾病：心衰、二尖瓣狹窄等循環(huán)系統(tǒng)疾病：心衰、二尖瓣狹窄等 消化系統(tǒng)疾病：肝炎、潰瘍病消化系統(tǒng)疾病：肝炎、潰瘍病 泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎等泌尿系統(tǒng)疾?。耗I

14、炎等 其它疾?。呵喙庋鄣绕渌膊。呵喙庋鄣?病史詢問(wèn)（1） 詳細(xì)詢問(wèn)病史，可對(duì)詳細(xì)詢問(wèn)病史，可對(duì)80左右的咳嗽作出病因診斷。在左右的咳嗽作出病因診斷。在 詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)主要方面：詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)主要方面： 咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) 咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽的節(jié)律咳嗽的節(jié)律 咳嗽的時(shí)間咳嗽的時(shí)間 發(fā)作性特征及誘發(fā)因素發(fā)作性特征及誘發(fā)因素 體位影響體位影響 伴隨癥狀及全身狀態(tài)伴隨癥狀及全身狀態(tài) 咳嗽時(shí)常常會(huì)伴有痰液，痰液的量、色、氣味、性質(zhì)及粘稠咳嗽時(shí)常常會(huì)伴有痰液，痰液的量、色、氣味、性質(zhì)及粘稠 度也會(huì)對(duì)診斷有提示作用度也會(huì)對(duì)診斷有提示作用 痰液的性狀（漿液性、粘液性、膿性、

15、血性等）痰液的性狀（漿液性、粘液性、膿性、血性等） 痰液的量痰液的量 痰液的顏色痰液的顏色 痰液的氣味痰液的氣味 肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)（支氣管管型、肺石、硫磺顆粒等）肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)（支氣管管型、肺石、硫磺顆粒等） 病史詢問(wèn)（病史詢問(wèn)（2 2） l鼻竇攝片鼻竇攝片 l皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)皮膚變應(yīng)原試驗(yàn) l呼氣峰流速呼氣峰流速(PEF)日夜監(jiān)測(cè)日夜監(jiān)測(cè) l支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張/激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn) l纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 l誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查 l食道鋇劑造影食道鋇劑造影/食道下端食道下端24h pH測(cè)定測(cè)定 l非侵入性心臟檢查非侵入性心臟檢查 根據(jù)初步評(píng)估的結(jié)果可

16、考慮以下進(jìn)一步檢查根據(jù)初步評(píng)估的結(jié)果可考慮以下進(jìn)一步檢查 咳嗽病因的診斷咳嗽病因的診斷 將咳嗽的問(wèn)診、癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果與將咳嗽的問(wèn)診、癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果與 咳嗽病因的一般規(guī)律相結(jié)合，咳嗽病因的一般規(guī)律相結(jié)合， 對(duì)患者的咳嗽的病因作出正確對(duì)患者的咳嗽的病因作出正確 診斷。診斷。 慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽病因診斷程序 ( (廣州呼吸疾病研究所廣州呼吸疾病研究所2004)2004) 詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史體格檢查體格檢查 X線胸片線胸片通氣功能通氣功能+BHR誘導(dǎo)痰誘導(dǎo)痰 CVA可疑診斷可疑診斷R/S其它其它EB 鼻竇片鼻咽鏡鼻竇片鼻咽鏡食道食道PH值值纖支鏡纖支鏡CT其其 它它 無(wú)

17、效無(wú)效特異性治療特異性治療有效有效 選擇性檢查選擇性檢查明確診斷明確診斷 無(wú)效或部分緩解無(wú)效或部分緩解特異性治療特異性治療有效有效 R/SGERAC其它其它 病因診斷應(yīng)遵循的原則病因診斷應(yīng)遵循的原則 重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）； 檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜； 根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因；根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因； 治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查 。 合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！ 上呼吸道咳嗽綜合征（UACS） 鼻后滴漏綜合征鼻后滴漏綜合征 (P

18、ost Nasal Drip Syndrome) 慢性咳嗽慢性咳嗽 鼻炎、鼻竇炎病史鼻炎、鼻竇炎病史 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣況檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣況 鼻竇片或鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚示鼻竇粘膜增厚(6mm)或竇或竇 腔模糊，不清腔模糊，不清 治療后（鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗治療后（鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗 生素），咳嗽明顯減輕生素），咳嗽明顯減輕 哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制 1. .支氣管痙攣支氣管痙攣： 刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌

19、痙攣 當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時(shí)當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時(shí) PEF下降預(yù)計(jì)值下降預(yù)計(jì)值20%即可發(fā)生咳嗽即可發(fā)生咳嗽 2 激動(dòng)劑可緩解咳嗽激動(dòng)劑可緩解咳嗽 2.炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì): 氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化，產(chǎn)生分泌，釋放多種氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化，產(chǎn)生分泌，釋放多種 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等等)可直接引起咳嗽?？芍苯右鹂人?。 3.氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)： 氣道上皮損傷，脫落，使無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)氣道上皮損傷，脫落，使無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露纖維暴露 釋放神經(jīng)肽，軸索反射對(duì)刺激異常敏感。釋放神經(jīng)肽，軸索反射對(duì)刺激異常敏感。 以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用以上兩者用吸入激素均有

20、良好拮抗作用 哮喘時(shí)咳嗽感受器敏感性增加的模式圖哮喘時(shí)咳嗽感受器敏感性增加的模式圖 NEP NKA SP NEP SP SP NKA CGRP CGRP 正常氣道正常氣道氣道炎癥氣道炎癥 咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA） l在兒童慢性咳嗽病因中占第一位在兒童慢性咳嗽病因中占第一位 l是一隱匿性哮喘，又稱過(guò)敏性咳嗽是一隱匿性哮喘，又稱過(guò)敏性咳嗽,唯一的癥狀就是發(fā)唯一的癥狀就是發(fā) 作性干咳作性干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨常發(fā)生于夜間或凌晨,或者遇到冷空氣、運(yùn)或者遇到冷空氣、運(yùn) 動(dòng)和過(guò)敏原刺激就發(fā)作動(dòng)和過(guò)敏原刺激就發(fā)作 l無(wú)任何感染征象、無(wú)任何體征、用抗生素?zé)o效無(wú)任何感染征象、無(wú)任何體征、用抗生

21、素?zé)o效 l肺功能正常肺功能正常 l組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)（）組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)（） l診斷性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽可緩解或消失診斷性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽可緩解或消失 l可發(fā)展為典型支氣管哮喘可發(fā)展為典型支氣管哮喘 l易誤診、漏診易誤診、漏診 典型哮喘與典型哮喘與CVCVA A的區(qū)別的區(qū)別 哮喘哮喘CVA 臨床癥狀臨床癥狀咳嗽、喘息、咳嗽、喘息、 呼吸困難呼吸困難 咳嗽咳嗽 體征體征哮鳴音哮鳴音（）（） PC20更低更低低低 喘息閾值喘息閾值低低高高 氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)氣道內(nèi)炎癥介質(zhì) 濃度濃度 高高低低 胃食道返流性咳嗽胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 有返流癥狀有返流癥狀(燒心，上腹燒心，

22、上腹 脹飽，胸悶脹飽，胸悶) 24小時(shí)食道小時(shí)食道 pH 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 咳嗽癥狀相關(guān)概率咳嗽癥狀相關(guān)概率 (SAP95) 或或/和和 Demeestes 總積分總積分 14.72 積極抗返流治療有效積極抗返流治療有效 鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位 普通感冒普通感冒 流流 感感急性氣管急性氣管- -支氣管支氣管 炎炎 病病 因因 各類病毒，已知各類病毒，已知 病毒多達(dá)病毒多達(dá)200200種種 流感病毒流感病毒病毒、細(xì)菌、支原病毒、細(xì)菌、支原 體、衣原體體、衣原體 癥癥 狀狀 全身癥狀：較輕全身癥狀：較輕 局部癥狀：局部癥狀：咳嗽咳嗽、 鼻塞流涕癥狀明鼻塞流涕癥

23、狀明 顯顯 全身癥狀：明顯，有全身癥狀：明顯，有 高熱高熱 局部癥狀：局部癥狀：咳嗽咳嗽和咽和咽 痛，常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間痛，常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間 全身癥狀：較輕全身癥狀：較輕 局部癥狀：持久的局部癥狀：持久的 刺激性刺激性咳嗽咳嗽，伴不，伴不 同程度的咯痰同程度的咯痰 治治 療療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療 必要時(shí)使用抗生素必要時(shí)使用抗生素 對(duì)癥治療通常包含：鎮(zhèn)咳祛痰治療、鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療 鎮(zhèn)咳藥的分類鎮(zhèn)咳藥的分類 鎮(zhèn)咳藥物鎮(zhèn)咳藥物 中樞性鎮(zhèn)咳藥：中樞性鎮(zhèn)咳藥： 直接作用于大腦內(nèi)的直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽咳嗽 中樞中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用 外周性鎮(zhèn)咳藥：外周性鎮(zhèn)

24、咳藥： 通過(guò)抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)通過(guò)抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán) 節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用 非依賴性中樞非依賴性中樞 性鎮(zhèn)咳藥：性鎮(zhèn)咳藥： 如如右美沙芬右美沙芬 依賴性中樞性依賴性中樞性 鎮(zhèn)咳藥：鎮(zhèn)咳藥： 如可待因如可待因 祛痰藥的分類祛痰藥的分類 祛痰藥物祛痰藥物 粘液分泌促進(jìn)藥：粘液分泌促進(jìn)藥： 增加呼吸道腺體分泌，稀釋增加呼吸道腺體分泌，稀釋 痰液痰液 粘痰溶解藥：粘痰溶解藥： 直接降解粘痰中的粘性成分，直接降解粘痰中的粘性成分， 降低粘滯性，使痰液變稀降低粘滯性，使痰液變稀 刺激性祛痰藥：刺激性祛痰藥： 如桉葉油如桉葉油 惡心性祛痰藥：惡心性祛痰藥： 如愈創(chuàng)木酚甘油醚如愈創(chuàng)木酚甘油醚

25、祛痰藥的分類（祛痰藥的分類（1 1） 祛痰藥的分類祛痰藥的分類作用機(jī)制作用機(jī)制代表藥物代表藥物 粘液分泌粘液分泌 促進(jìn)藥促進(jìn)藥 惡心惡心 性祛性祛 痰藥痰藥 刺激胃粘膜感受器，通過(guò)胃肺迷走刺激胃粘膜感受器，通過(guò)胃肺迷走 反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰 液，易于咳出液，易于咳出 氯化銨氯化銨 愈創(chuàng)木酚甘愈創(chuàng)木酚甘 油醚油醚 刺激刺激 性祛性祛 痰藥痰藥 主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，對(duì)呼吸道產(chǎn)主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，對(duì)呼吸道產(chǎn) 生溫和的刺激，刺激呼吸道腺體分泌，生溫和的刺激，刺激呼吸道腺體分泌， 稀釋痰液，易于咳出稀釋痰液，易于咳出 桉葉油、薄桉葉油、薄 荷腦等荷腦等 按

26、照祛痰藥的途徑可分為以下兩類：按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類： 粘液分泌促進(jìn)藥粘液分泌促進(jìn)藥 粘痰溶解藥粘痰溶解藥 祛痰藥的分類（祛痰藥的分類（2 2） 祛痰藥的分類祛痰藥的分類作用機(jī)制作用機(jī)制代表藥物代表藥物 粘痰溶解藥粘痰溶解藥 使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，從使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，從 而降低痰液粘稠度而降低痰液粘稠度 溴已新、溴已新、羧羧 甲司坦甲司坦 通過(guò)本身的巰基與粘蛋白的二硫鍵互通過(guò)本身的巰基與粘蛋白的二硫鍵互 換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降 低痰液粘稠度低痰液粘稠度 乙酰半胱氨乙酰半胱氨 酸酸 膿性痰中的膿性痰中的DNA分解，從而使其粘度

27、分解，從而使其粘度 迅速下降迅速下降 脫氧核糖核脫氧核糖核 酸酶酸酶 能降低黏痰對(duì)粘膜的吸附力和粘附力；能降低黏痰對(duì)粘膜的吸附力和粘附力； 或明顯降低呼吸道分泌物的表面張力，或明顯降低呼吸道分泌物的表面張力， 使痰液易于咳出使痰液易于咳出 四丁酚醛，四丁酚醛， 碳酸氫鈉，碳酸氫鈉， 二甲硅油等二甲硅油等 藥物名稱藥物名稱作用機(jī)制作用機(jī)制適應(yīng)癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)不良反應(yīng) 氯化銨氯化銨刺激胃粘膜，引起支氣管粘刺激胃粘膜，引起支氣管粘 液分泌增加，降低痰液粘稠液分泌增加，降低痰液粘稠 度度 呼吸道感染時(shí)痰少而呼吸道感染時(shí)痰少而 粘稠不易咳出的患者粘稠不易咳出的患者 對(duì)胃腸道有刺激。肝腎功對(duì)胃腸道有刺激。肝腎功 能不全、潰瘍性疾病的患能不全