老年高血壓診斷診療的基本方法

1、老年高血壓的定義老年高血壓的定義 根據(jù)1999年WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)高 血壓防治指南，年齡60歲、血壓持續(xù) 或3次以上非同日坐位收縮壓140 mmHg和 (或)舒張壓90 mmHg者定義為老年高血壓。 若收縮壓140 mmHg、舒張壓80歲的老年高血 壓患者,尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和公認(rèn)的降壓目標(biāo)，對(duì)于降壓 治療效果及耐受性良好、無(wú)嚴(yán)重腦血管病變的患者應(yīng)進(jìn)行降壓 治療。 二、老年高血壓的藥物治療二、老年高血壓的藥物治療 老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： 平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)單、 方便，易于提高依從性。 常用的5類(lèi)降壓藥物利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、 血管緊張素轉(zhuǎn)換

2、酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素 受體拮抗劑(ARB)與受體阻滯劑均可用于老年高 血壓的治療。其中老年人使用利尿劑和CCB降壓療 效好、不良反應(yīng)較少。對(duì)于部分存在前列腺肥大 的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血 壓的患者,受體阻滯劑亦可用于降壓治療。 1、CCB 目前，臨床上使用的主要為長(zhǎng)效 二氫吡啶類(lèi)CCB。長(zhǎng)效CCB不良反應(yīng)較少,主 要不良反應(yīng)包括頭痛、外周水腫、面色潮 紅、便秘、交感神經(jīng)興奮性增加等,其對(duì)代 謝無(wú)不良影響,更適合用于伴代謝綜合征和 (或)胰島素抵抗的高血壓患者。 CCB無(wú)絕對(duì)禁忌證,降壓療效顯著, 與其他4類(lèi)基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。 2、利尿劑、利尿劑 利尿劑能夠

3、降低卒中的發(fā)生率、減少心血管事件、 降低病死率，且費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)較少，被推薦為降壓 治療的基本用藥。 研究顯示,小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.525 mg/d)是目前臨床常用的利尿劑。利尿劑可用于治療老年 單純收縮期高血壓,尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老 年高血壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解 質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn),老年高血壓患者使用利尿 劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始,監(jiān)測(cè)不良反應(yīng),如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺 導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng) 使用襻利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。 3、ACEI 適用于伴冠心病、左心功能不全、 糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高 血壓患者

4、。ACEI對(duì)心率和心排出量無(wú)明顯 影響，不影響代謝，不良反應(yīng)較少。主要 不良反應(yīng)為咳嗽、皮疹，少部分患者可出 現(xiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化。血管神經(jīng)性水 腫罕見(jiàn),但可危及患者生命。 4、ARB 作用特點(diǎn)與ACEI相似,咳嗽等不良 反應(yīng)較少,尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等 不良反應(yīng)的患者。 5、受體阻滯劑受體阻滯劑 禁用于度及度以上房室傳導(dǎo) 阻滯、支氣管哮喘患者,長(zhǎng)期大量使用可引 起糖脂代謝紊亂。但合并心肌梗死、心絞 痛、心力衰竭的高血壓患者(包括老年患者) 仍應(yīng)使用此類(lèi)藥物。 6、受體阻滯劑受體阻滯劑 由于受體阻滯劑容易使老年高 血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓,一般不作為首 選用藥。但由于受體阻滯劑對(duì)老

5、年男性 前列腺增生有治療作用,合并前列腺疾病的 老年高血壓患者可優(yōu)先選用受體阻滯劑。 治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始睡前服用,并監(jiān)測(cè)立 位血壓以避免發(fā)生體位性低血壓,根據(jù)患者 對(duì)治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。 7 7、聯(lián)合治療、聯(lián)合治療 聯(lián)合治療可利用多種不同機(jī)制降壓,降 壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官 保護(hù),老年高血壓患者常需服用2種以上降 壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo),可根據(jù)老年個(gè)體特 點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物,以達(dá)到協(xié) 同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長(zhǎng)效CCB 為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療不良反應(yīng)小、降壓 療效好。國(guó)產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉,可供 經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者選用。 非藥物治療是高血壓治療的基本措施

6、，包括改善生活方式、消除不利于心 理和身體健康的行為和習(xí)慣，目的是降低血壓、控制其他心血管危險(xiǎn)因素和并 存的臨床疾病狀況。 非藥物治療策略包括：合理膳食及減少鈉鹽攝入，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦 每人每天食鹽量不超過(guò)6 g；適當(dāng)減輕體重，建議體質(zhì)指數(shù)（BMI）控制在24 kg/m2以下；適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽，鼓勵(lì)攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶以及富 含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物；減少膳食脂肪攝入，脂肪攝入 量應(yīng)控制在總熱量的25以下，飽和脂肪酸的量應(yīng)7%；戒煙，以減少吸煙導(dǎo) 致的心血管事件和危害；限制飲酒，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議成年男性飲用純酒精 量25 g/d，成年女性飲用酒精量30 g/d者隨飲酒量的

7、增 加血壓顯著升高，飲酒還將降低降壓藥物療效，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒量； 根據(jù)年齡及身體狀況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式；減輕精神壓力，保持心理平衡， 避免情緒波動(dòng)。 過(guò)于嚴(yán)格的飲食控制及食鹽攝入限制可能導(dǎo)致老年人特別是高齡老年人營(yíng)養(yǎng)障 礙及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)選擇個(gè)體化飲食治療方案。 三、老年高血壓非藥物治療三、老年高血壓非藥物治療 四、老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降四、老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降 壓目標(biāo)及藥物選擇壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰 竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、 卒中等，降壓藥物的選擇具有特殊性，藥 物選擇見(jiàn)表1。 表1 老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選

8、擇 高齡老年高血壓患者降壓治療建議高齡老年高血壓患者降壓治療建議 年齡80歲的老年人被稱(chēng)為高齡老人。高齡高血壓患者降壓治療 研究是迄今唯一針對(duì)年齡80歲的高齡老年高血壓患者的大規(guī)模臨床 試驗(yàn)，患者為坐位收縮壓160199 mmHg和（或）坐位舒張壓90109 mmHg，研究結(jié)果提示，經(jīng)選擇的年齡80歲的老年人群，將血壓控制 在150/80 mmHg以?xún)?nèi)，可使患者獲益，進(jìn)一步降低血壓是否可使患者 獲益尚需更多研究證實(shí)。 高血壓最佳治療大規(guī)模臨床研究，該研究中59.8%符合方 案人群為60歲的老年人。結(jié)果表明，以長(zhǎng)效CCB非洛地平緩釋片為基 礎(chǔ)的五步降壓治療法在中國(guó)原發(fā)性高血壓患者中獲得良好降壓效果。 因此，根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可將年齡80歲的老年人群血壓 控制在150/80 mmHg以?xún)?nèi)。高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應(yīng)更 謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步降低血壓，盡量避免血壓波動(dòng)。 總之，高血壓對(duì)老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā) 生靶器官損害以及相關(guān)死亡的危險(xiǎn)顯著增加。老年人高血壓的治療率、 控制率均低于普通人群，達(dá)標(biāo)率極低。因此，老年高血壓患者的防治 工作任重道遠(yuǎn)，亟待加強(qiáng)。 1、CCB 目前，臨床上使用的主要為長(zhǎng)效 二氫吡啶類(lèi)CCB。長(zhǎng)效CCB不良反應(yīng)較少,主