康復(fù)醫(yī)療交流課件：缺血性卒中新進(jìn)展

1、 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系 w基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) w 醫(yī)藥工程技術(shù)醫(yī)藥工程技術(shù) w 應(yīng)用醫(yī)學(xué)（包括應(yīng)用醫(yī)學(xué)（包括臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)） w 理論醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)學(xué)理論醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)學(xué) 注：下橫線者為醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)劃分類型 臨床醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容臨床醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 w 病因：病因：發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防 w 診斷：診斷：概念、輔助檢查 w 治療：治療：急性期治療 w 預(yù)后：預(yù)后：護(hù)理、康復(fù)、卒中管理 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 核心概念核心概念 w 最佳證據(jù) w 臨床經(jīng)驗(yàn) w 知情同意 指南指南是告訴你如何做的論文，植根于循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)、專家共識與科學(xué)的編寫體系。 “跟著指南走，治療個(gè)體化跟著指南走，治療個(gè)體化

2、”。 臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與相應(yīng)的研究方法臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與相應(yīng)的研究方法 臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域 采用的相應(yīng)研究方法 （1）病因（因果關(guān)系） 首選首選“隊(duì)列”、“病例對照”研究 罕見病也可“病例報(bào)告” （2）治療 首選隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT） （3）診斷 首選橫斷面調(diào)查，同時(shí)進(jìn)行新方法 的檢驗(yàn)和“金標(biāo)準(zhǔn)”方法的檢驗(yàn) （4）預(yù)后 首選縱向隊(duì)列研究 腦血管病腦血管病 1 1、定義：、定義：各種血管源性病因引起的腦部疾病總 稱，稱為腦血管病。 2 2、分類：、分類： （1 1）按起病形式）按起病形式 w 急性：稱腦血管意外、中風(fēng)或卒中(stroke)。 w 慢性：慢性腦供血不足(腦動(dòng)脈粥樣硬化)

3、、 血管性癡呆。 2 2、按病理性質(zhì)、按病理性質(zhì) w缺血性、出血性、其它（如占位等）。 卒中卒中 1、概念、概念 因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，癥狀與體 征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)。 2 2、分類、分類 （1）缺血性卒中（占卒中的8085） w 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：目前保留此定義。 w 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND） w 進(jìn)展性卒中 w 完全性卒中 （2 2）出血性卒中：）出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 短暫性腦缺血發(fā)作概念的演變短暫性腦缺血發(fā)作概念的演變 w 19世紀(jì)開始，對短暫性卒中樣發(fā)作稱為 “腦間歇性跛行”、 “小卒中”、“短暫性腦功能不全”等。 w 20世紀(jì)50

4、-60年代，美國神經(jīng)病學(xué)家Fisher命名為TIA。 w 1965年美國普林斯頓會(huì)議上，TIA定義為：由于大腦局灶性或區(qū) 域性缺血產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損癥狀，并在24小時(shí)內(nèi)完全消失。 1975年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）正式認(rèn)同。 w 1995年，美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Albers等建議：TIA是短暫發(fā) 作的神經(jīng)功能障礙，由局灶性或視網(wǎng)膜缺血所致，臨床癥狀持 續(xù)時(shí)間一般不超過1小時(shí)，且沒有急性缺血性卒中（即腦梗死） 的明確證據(jù)。若臨床癥狀持續(xù)存在，并有與急性缺血性卒中相 符的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，則應(yīng)診斷為缺血性卒中（DWI、溶栓時(shí)溶栓時(shí) 間窗間窗的要求）。 慢性腦供血不足概念的演變慢性腦供血不足概

5、念的演變 w 19881988年年腦血管病分類中有“腦供血不足”，導(dǎo)致 所有頭暈患者均診斷為“腦供血不足” w 19951995年年第二次腦血管病分類取消“腦供血不足” w 20082008年年重新提出“腦供血不足”的概念（有了檢 測腦灌注狀況的各種技術(shù)手段） w 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性癥狀、陰性體征、無影像學(xué)病灶、 有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、有腦灌注下降證據(jù)。 缺血性卒中的分型分層管理缺血性卒中的分型分層管理 TOAST TOAST 分型（病因）分型（病因） 1.1. 大動(dòng)脈粥樣硬化（大動(dòng)脈粥樣硬化（LAALAA） 2. 2. 心源性栓塞（心源性栓塞（CECE） 3. 3. 小動(dòng)脈阻塞（小動(dòng)脈阻

6、塞（SAOSAO） 4. 4. 其他病因確定的卒中（其他病因確定的卒中（OCOC） 5. 5. 未確定病因的卒中（未確定病因的卒中（UNDUND） CISSCISS 缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型 粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 無確定病因 難分類病因 動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞 粥樣硬化血栓性 穿支閉塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 粥樣硬化玻璃樣變 肯定很可能可能肯定很可能可能 大動(dòng)脈儀器檢查方法大動(dòng)脈儀器檢查方法 1 1、血管超聲、血管超聲 w 顱內(nèi)大動(dòng)脈：TCDTCD（栓子檢測）、TCCS w

7、頸部大動(dòng)脈：彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像 w 胸腔大動(dòng)脈：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（卵圓孔未閉） 2 2、非創(chuàng)傷影像學(xué)檢查、非創(chuàng)傷影像學(xué)檢查 w MRAMRA、CTACTA 3 3、有創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查、有創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查 w DSADSA（“金標(biāo)準(zhǔn)”） 頸部血管不同檢查比較頸部血管不同檢查比較 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測 w 血管外超聲技術(shù)血管外超聲技術(shù) w CTCT技術(shù)技術(shù) w MRIMRI技術(shù)技術(shù) w DSADSA技術(shù)技術(shù) w 血管內(nèi)超聲技術(shù)血管內(nèi)超聲技術(shù)（“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”） w 病理學(xué)檢查（病理學(xué)檢查（“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”） 腦灌注腦灌注功能檢查方法功能檢查方法 w 同位素

8、技術(shù)：同位素技術(shù)：PET（ “金標(biāo)準(zhǔn)” ）、SPECT w CTCT技術(shù)：技術(shù)：灌注CT w 磁共振技術(shù)：磁共振技術(shù)：PWI w 超聲技術(shù)：超聲技術(shù)：試驗(yàn)階段 SPECTSPECT（ （上）與上）與PET PET（ （下）下） Xe-CTXe-CT（ （左）與左）與PCT PCT（ （右）右） 功能磁共振的檢查功能磁共振的檢查 缺血性卒中的病因（發(fā)病機(jī)制）缺血性卒中的病因（發(fā)病機(jī)制） 1、微栓子：心臟、動(dòng)脈、反常栓子 2、血流動(dòng)力學(xué)異常：腦灌注不夠，如血壓過低、 血容量不夠、心衰、大動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端等 3、其他 w 血管痙攣：典型偏頭痛、SAH后、手術(shù)操作等 w 機(jī)械壓迫：頸椎病：轉(zhuǎn)頭、眼前發(fā)黑、

9、暈倒； 轉(zhuǎn)頭時(shí)TCD示大腦后動(dòng)脈PSV下降60%。 w 血液學(xué)改變、炎癥機(jī)制等。 循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈在全身的分布循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈在全身的分布 腦循環(huán)的代償體系腦循環(huán)的代償體系 （側(cè)枝循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)、化學(xué)機(jī)制缺血耐受缺血耐受） Pathophysiology of Atherosclerosis (I-II)Pathophysiology of Atherosclerosis (I-II) Endothelial dysfunction Fatty streak formation Pathophysiology of Atherosclerosis (III)Pathophysiology of At

10、herosclerosis (III) Plaque Plaque with stable fibrous cap formation Pathophysiology of Atherosclerosis (IV)Pathophysiology of Atherosclerosis (IV) Plaque rupture and thrombosis 頸椎壓迫椎動(dòng)脈頸椎壓迫椎動(dòng)脈 （Rotational VB ischemia） w DSADSA檢查結(jié)果檢查結(jié)果 Rotational VB ischemiaRotational VB ischemia w TCDTCD動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果

11、大動(dòng)脈病變大梗死大動(dòng)脈病變大梗死大動(dòng)脈病變小梗死大動(dòng)脈病變小梗死 小動(dòng)脈病變小梗死小動(dòng)脈病變小梗死 小動(dòng)脈病變大梗死小動(dòng)脈病變大梗死 A A：前分水嶺區(qū)；前分水嶺區(qū)；B B：后分水嶺區(qū)；后分水嶺區(qū)；C C：前分水嶺區(qū)前分水嶺區(qū)+ +后分水嶺區(qū)；后分水嶺區(qū)； D D和和E E：內(nèi)分水嶺區(qū)；內(nèi)分水嶺區(qū)；F F：內(nèi)分水嶺區(qū)和流域性梗死合并存在內(nèi)分水嶺區(qū)和流域性梗死合并存在 混合型：混合型： 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降 卒中管理內(nèi)容卒中管理內(nèi)容 w 組織化卒中醫(yī)療 w 急性卒中的處理 w 預(yù)防(一級預(yù)防、二級預(yù)防） w 康復(fù)（三級預(yù)防） w 卒中結(jié)局的

12、評價(jià)和質(zhì)量評估卒中結(jié)局的評價(jià)和質(zhì)量評估 缺血性卒中管理的切入點(diǎn)與落腳點(diǎn)缺血性卒中管理的切入點(diǎn)與落腳點(diǎn) 危險(xiǎn)因素 病因（發(fā)病機(jī)制） 防治策略 防治疾病 致病環(huán)節(jié) 政府支持、公眾參與 按照卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群分層按照卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群分層 風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素AT事件事件 極高危患者 糖尿病 高脂血癥 高血壓 房顫 高凝狀態(tài) 性別 年齡 肥胖 家族性心血管病史 不良生活方式 高半胱氨酸血癥 多次AT事件史（2次） 多血管床病變 合并風(fēng)險(xiǎn)因素 AT事件（首次發(fā)作）： 心梗 卒中史 不穩(wěn)定心絞痛 短暫性腦缺血發(fā)作 穩(wěn)定心絞痛 外周動(dòng)脈疾病 相對低?；颊咧械蕊L(fēng)險(xiǎn)患者高?；颊?高危加介入治療 高脂血癥高脂血癥 吸煙

13、吸煙 肥胖肥胖 不運(yùn)動(dòng)不運(yùn)動(dòng) 頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄 高血壓高血壓 相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)(與基線相比卒中風(fēng)險(xiǎn)的倍數(shù)與基線相比卒中風(fēng)險(xiǎn)的倍數(shù)) 圈中百分比表示該危險(xiǎn)圈中百分比表示該危險(xiǎn) 因素在人群中的發(fā)生率因素在人群中的發(fā)生率 房顫房顫 Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 高血壓患者腦卒中發(fā)生率較正常增高高血壓患者腦卒中發(fā)生率較正常增高3-53-5倍倍 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 0-30-3分低危；分低危；4-64-6分中危；分中危；7-97-9分極高危分極高危 TIA TIA 和小的缺血卒中患者和小的缺血卒中患者

14、有高的早期卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)有高的早期卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn) A Age 60 ge 60 歲歲 B Blood pressure 140 / 90 mm Hglood pressure 140 / 90 mm Hg C Clinical features: linical features: 偏癱伴偏癱伴/ /或吞咽異?；蛲萄十惓?D Durations of symptoms: 10 urations of symptoms: 10 分鐘分鐘 E Etiology: tiology: 大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 缺血性卒中的一級預(yù)防治療策略缺血性卒中的一級預(yù)防治療策略 （2008年歐洲卒

15、中組織，ESO） w 內(nèi)容內(nèi)容 生活方式危險(xiǎn)因素控制生活方式危險(xiǎn)因素控制 抗血栓治療抗血栓治療 頸動(dòng)脈手術(shù)和血管成形術(shù)頸動(dòng)脈手術(shù)和血管成形術(shù) 危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制 高血壓：高血壓：生活方式，生活方式，目標(biāo)：目標(biāo)：120/80 mmHg120/80 mmHg，高血壓前高血壓前 期者：期者：135135139139858589 89 mmHgmmHg，伴充血性心衰、心伴充血性心衰、心 肌梗塞、糖尿病、慢性腎衰，應(yīng)當(dāng)給予抗高血壓藥物肌梗塞、糖尿病、慢性腎衰，應(yīng)當(dāng)給予抗高血壓藥物 糖尿?。禾悄虿。荷罘绞剑罘绞?，嚴(yán)格控制血壓使之低于嚴(yán)格控制血壓使之低于130/80 130/80 mmHgmmH

16、g，如有可能，應(yīng)考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制如有可能，應(yīng)考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 劑或血管緊張素受體拮抗劑劑或血管緊張素受體拮抗劑 。 高膽固醇患者高膽固醇患者 ( (如如. LDL150mg/dl 3.9mMol/l) . LDL150mg/dl 3.9mMol/l) 應(yīng)應(yīng) 該改變生活方式該改變生活方式， 并應(yīng)用他汀并應(yīng)用他汀。 危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制 吸煙者應(yīng)戒煙吸煙者應(yīng)戒煙 勸阻大量飲酒勸阻大量飲酒 建議進(jìn)行定期的體力活動(dòng)建議進(jìn)行定期的體力活動(dòng) 低鹽、低飽和脂肪、多水果和蔬菜、高纖維飲食低鹽、低飽和脂肪、多水果和蔬菜、高纖維飲食 BMIBMI高的患者采取減重飲食高的患者采取減重飲食

17、 不推薦補(bǔ)充抗氧化的不推薦補(bǔ)充抗氧化的vitaminvitamin 不推薦激素替代療法用于卒中的一級預(yù)防不推薦激素替代療法用于卒中的一級預(yù)防 抗血栓治療抗血栓治療 4545歲以上女性應(yīng)用小劑量阿司匹林歲以上女性應(yīng)用小劑量阿司匹林, ,不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，并且不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，并且 胃腸耐受好；胃腸耐受好；但其作用非常有限但其作用非常有限 。 男性小劑量阿司匹林，可作為心肌梗塞的一級預(yù)防，但男性小劑量阿司匹林，可作為心肌梗塞的一級預(yù)防，但不能降不能降 低缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)低缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn) 除除阿司匹林外阿司匹林外, ,不不推薦其他抗血小板藥推薦其他抗血小板藥用于卒中的一級預(yù)防。用于卒中的一級預(yù)防。

18、 注：阿司匹林耐受、有效劑量注：阿司匹林耐受、有效劑量 抗血栓治療抗血栓治療 非瓣膜性房顫患：非瓣膜性房顫患：6565歲以下，且無血管危險(xiǎn)因素，歲以下，且無血管危險(xiǎn)因素， 推薦阿司匹林推薦阿司匹林；65-7465-74歲，無血管危險(xiǎn)因素歲，無血管危險(xiǎn)因素患者，除患者，除 非禁忌非禁忌, ,推薦推薦阿司匹林或口服抗凝藥阿司匹林或口服抗凝藥 (INR 2.0- (INR 2.0- 3.0)3.0) ；年齡；年齡7575歲，或者歲，或者7550%50%的患者：的患者：推薦小劑量阿司匹林，推薦小劑量阿司匹林， 以降低血管事件的風(fēng)險(xiǎn)以降低血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 頸動(dòng)脈手術(shù)和血管成形術(shù)頸動(dòng)脈手術(shù)和血管成形術(shù) C

19、arotid Surgery and AngioplastyCarotid Surgery and Angioplasty 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者(NASCET 60-99%)(NASCET 60-99%) ： 不推薦頸動(dòng)脈手術(shù)，除非是卒中高危的患者不推薦頸動(dòng)脈手術(shù)，除非是卒中高危的患者 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者：不建議頸動(dòng)脈血管無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者：不建議頸動(dòng)脈血管 成形術(shù)，或支架置入術(shù)成形術(shù)，或支架置入術(shù)。 術(shù)前術(shù)后應(yīng)服用阿司匹林術(shù)前術(shù)后應(yīng)服用阿司匹林 缺血性卒中的二級預(yù)防治療策略缺血性卒中的二級預(yù)防治療策略 w 內(nèi)容內(nèi)容 生活方式血管危險(xiǎn)因素的處理生活方式血管危險(xiǎn)因素的處理

20、 抗血栓治療抗血栓治療 外科手術(shù)和血管成形術(shù)外科手術(shù)和血管成形術(shù) 危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制 高血壓：高血壓： 高血糖：不需要胰島素治療的高血糖：不需要胰島素治療的2 2型糖尿病患者，推型糖尿病患者，推 薦卒中后吡格列酮治療薦卒中后吡格列酮治療 非心源性栓塞卒中，推薦他汀類治療非心源性栓塞卒中，推薦他汀類治療 戒煙，戒煙，酗酒者應(yīng)控制酒的攝入酗酒者應(yīng)控制酒的攝入 推薦適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)推薦適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng) 推薦低鹽低脂飲食，多吃水果和蔬菜，以及含有豐推薦低鹽低脂飲食，多吃水果和蔬菜，以及含有豐 富的膳食纖維食品富的膳食纖維食品 危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制 體重指數(shù)增加的人群建議采取減輕體重飲食體重指數(shù)增

21、加的人群建議采取減輕體重飲食 不推薦抗氧化維生素補(bǔ)充治療不推薦抗氧化維生素補(bǔ)充治療 不推薦激素替代療法用于卒中二級預(yù)防不推薦激素替代療法用于卒中二級預(yù)防 睡眠呼吸障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停癥，推薦持續(xù)睡眠呼吸障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停癥，推薦持續(xù) 氣道正壓呼吸治療氣道正壓呼吸治療 高危卵圓孔未閉的隱源性卒中者，給予血管內(nèi)封堵高危卵圓孔未閉的隱源性卒中者，給予血管內(nèi)封堵 抗血栓治療抗血栓治療 患者應(yīng)接受抗血栓治療患者應(yīng)接受抗血栓治療 不需要抗凝治療患者應(yīng)得到抗血小板治療不需要抗凝治療患者應(yīng)得到抗血小板治療 給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合治療；或者單用氯吡格雷給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合治療；或者單用氯吡格

22、雷 治療；單用阿司匹林或治療；單用阿司匹林或三氟醋柳酸三氟醋柳酸也可作為選擇也可作為選擇 抗血栓治療抗血栓治療 w 近期有缺血性卒中發(fā)作：不建議聯(lián)合阿司匹林和氯吡格近期有缺血性卒中發(fā)作：不建議聯(lián)合阿司匹林和氯吡格 雷治療雷治療, ,除非有特殊指征（如在過去除非有特殊指征（如在過去1212個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定 型心絞痛和無型心絞痛和無Q Q波心梗，或最近接受了支架置入術(shù)）波心梗，或最近接受了支架置入術(shù)）, ,應(yīng)應(yīng) 在事件發(fā)生后治療達(dá)在事件發(fā)生后治療達(dá)9 9個(gè)月。個(gè)月。 已經(jīng)接受抗血小板治療的患者若發(fā)生卒中，應(yīng)當(dāng)重新評已經(jīng)接受抗血小板治療的患者若發(fā)生卒中，應(yīng)當(dāng)重新評 估其病理生理及危險(xiǎn)因素

23、。估其病理生理及危險(xiǎn)因素。 抗血栓治療抗血栓治療 非心源性缺血性卒中：不應(yīng)用抗凝，除主動(dòng)脈粥樣硬化、非心源性缺血性卒中：不應(yīng)用抗凝，除主動(dòng)脈粥樣硬化、基底基底 動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層，卵圓孔未閉，伴已證實(shí)的深靜動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層，卵圓孔未閉，伴已證實(shí)的深靜 脈血栓形成脈血栓形成(DVT)(DVT)或房間隔動(dòng)脈瘤或房間隔動(dòng)脈瘤 口服抗凝藥禁忌，應(yīng)該考慮聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林與潘生丁口服抗凝藥禁忌，應(yīng)該考慮聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林與潘生丁 。 房顫引起的缺血性卒中：推薦應(yīng)用口服抗凝藥；對跌倒、耐受房顫引起的缺血性卒中：推薦應(yīng)用口服抗凝藥；對跌倒、耐受 性差、未控制的癲癇或胃腸道出血等多種

24、疾病，不推薦應(yīng)用口性差、未控制的癲癇或胃腸道出血等多種疾病，不推薦應(yīng)用口 服抗凝服抗凝 ；僅年齡增加不是口服抗凝藥的禁忌癥僅年齡增加不是口服抗凝藥的禁忌癥 非房顫引起的心源性卒中：如果卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，建議應(yīng)非房顫引起的心源性卒中：如果卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，建議應(yīng) 用抗凝劑用抗凝劑 Guidelines Ischaemic Stroke 2008 外科手術(shù)和血管成形術(shù)外科手術(shù)和血管成形術(shù) w狹窄7099% (NASCET標(biāo)準(zhǔn))：應(yīng)當(dāng)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù) ，圍 手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率小于6的中心進(jìn)行 。理想時(shí)間是在發(fā) 病2周內(nèi) w5069%狹窄(NASCET標(biāo)準(zhǔn)) ：可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù); 新發(fā) 半

25、球神經(jīng)功能缺損癥狀的男性最有受益的可能頸動(dòng)脈內(nèi)膜圍 手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（所有中風(fēng)和死亡）小于3。 w血管狹窄率低于50% 的病人，不建議頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。 w病人應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前后均仍舊給予抗血小板治療 Guidelines Ischaemic Stroke 2008 外科手術(shù)和血管成形術(shù)外科手術(shù)和血管成形術(shù) w 建議頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)和/或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，只用于特 定病人。只限于嚴(yán)重癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的亞群患者： 那些對于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)有禁忌的病人 血管狹窄位于手術(shù)不可至的位置 早期頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后再發(fā)生血管狹窄者 放射性血管狹窄 w 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)前立即聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，持續(xù)

26、 至術(shù)后至少一個(gè)月 w 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病人，可考慮給予血管內(nèi)治療。 卒中預(yù)防中抗血小板藥物分層治療策略卒中預(yù)防中抗血小板藥物分層治療策略 缺血性卒中或TIA,伴有 1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄 2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、CHD、 代謝綜合癥、持續(xù)吸煙） 氯吡格雷 其他缺血性卒中或TIA 阿司匹林 或 氯吡格雷 只有危險(xiǎn)因素的高危人群 （一級預(yù)防） 阿司匹林 阿司匹林 + 氯吡格雷 腦動(dòng)脈支架或其他成形 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件 絡(luò)活喜更多降低卒中危險(xiǎn)絡(luò)活喜更多降低卒中危險(xiǎn) Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 絡(luò)活喜較纈沙坦更多降低卒中危險(xiǎn)達(dá)絡(luò)活喜較纈沙

27、坦更多降低卒中危險(xiǎn)達(dá)15%15% 0 1 2 3 4 5 6 0612182430 364248 546066 纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案 絡(luò)活喜基礎(chǔ)的降壓方案絡(luò)活喜基礎(chǔ)的降壓方案 HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08 發(fā)生卒中的患者比例（發(fā)生卒中的患者比例（ %） 基線病人約基線病人約20%，共，共3000多患者有卒中多患者有卒中/TIA病史病史 （月）（月） 危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低 15% 薈萃分析：薈萃分析：CCBCCB減少減少IMTIMT顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于ACEIACEI CCB更優(yōu)更優(yōu) 與與ACEIACEI相比，相比，CCBCCB每

28、年更多減少每年更多減少CIMTCIMT進(jìn)展進(jìn)展2323m m (95% CI, - 42 (95% CI, - 42 至至 - 4; P- 4; P0.02)0.02) Wang Jiguang,etal.Stroke. 2006;37:1933-1940 Koshlyama Topouchlan Pontremoll Stanton ELVERA All trials 研究研究 n 基線基線IMT (m) 每年的變化每年的變化 (m) ACEIs:CCBs 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145 ACEIs:CCBs : 680:720 820:840 7

29、92:763 1075:1019 ACEIs:CCBs 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17 -100 -50 050 100 ACEl更優(yōu)更優(yōu) X =4.5, P=0.34 Heterogeneity 23 m ( 42 至至 4) p=0.02 區(qū)別區(qū)別 (m/y,95% Cls) B-modeB-mode（ （灰階）超聲顯像灰階）超聲顯像 中國專家共識：中國專家共識： 卒中二級預(yù)防危險(xiǎn)分層及卒中二級預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-CLDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值 他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10) 臨床描述危

30、險(xiǎn)分層 啟動(dòng)他汀 的LDL-C 他汀治 療方案 LDL-C 目標(biāo)值 缺血性卒中或TIA，屬于以下任 一種情況： w有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù) w有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證 據(jù) 立即啟動(dòng) 強(qiáng)化 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危 險(xiǎn)因素： w糖尿病 w冠心病 w代謝綜合征 w未戒斷吸煙 w顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù) 2.1mmol/L (80mg/dl) 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中） 2.6mmol/L (100mg/dl) 標(biāo)準(zhǔn) 40% 極極 高高 危危 (I) 極極 高高 危危 (II) 高危高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或或 降低幅度降低幅度 30-40% 缺血性卒中急性期治療缺血性卒中急性期治療 w 血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集（國 內(nèi)：急性期急性期160160mgmg)、降纖、外科手術(shù)與介入； w 維持血容量：血壓管理、擴(kuò)容（不肯定） w 腦保護(hù)劑：實(shí)驗(yàn)階段 w 減輕腦水腫 w 其它：血液稀釋（不肯定）、中藥（少有循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)）、擴(kuò)血管（不主張?jiān)诩毙云谟茫?缺血性卒中缺血性卒中 急性期的有效治療急性期的有效治療 卒中單元的概