新版科會(huì)幻燈——指南-循證-實(shí)踐 下篇

1、 | 1 指南循證證據(jù)實(shí)踐指南循證證據(jù)實(shí)踐 談基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用談基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用 中日友好醫(yī)院中日友好醫(yī)院 楊文英楊文英 下篇下篇 | 2 積極調(diào)整劑量積極調(diào)整劑量 Treat-to-targetTreat-to-target研究：劑量周調(diào)整研究：劑量周調(diào)整方案方案(2468(2468方案方案) ) 每周調(diào)整來(lái)得時(shí)的劑量，直至FPG5.6mmol/L(100mg/dL) 下列情況除外： 1)前一周內(nèi)任何時(shí)間測(cè)得血糖4.0 mmol/L(72mg/dl)，則不再增加來(lái)得時(shí)的劑量； 2)前一周內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖*或測(cè)得血糖3.1 mmol/L(56mg/dl) ，應(yīng)減少來(lái)得時(shí)的 日劑量2-

2、4 IU *嚴(yán)重低血糖：有低血糖癥狀且需他人幫助 Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A520 2424周的隨機(jī)開(kāi)放、多中心、平行組研究。周的隨機(jī)開(kāi)放、多中心、平行組研究。756756位位1-21-2種口服降糖藥物血糖控制不佳的種口服降糖藥物血糖控制不佳的 糖尿病患者，比較用糖尿病患者，比較用NPHNPH與甘精胰島素的療效與甘精胰島素的療效 | 3 Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A520 Tre

3、at-to-targetTreat-to-target研究顯示：血糖控制隨甘精胰島素研究顯示：血糖控制隨甘精胰島素 劑量調(diào)整而逐步改善劑量調(diào)整而逐步改善 治療期間來(lái)得時(shí)平均劑量與FPG、A1C水平的相關(guān)性 FPG 胰島素劑量：起始 10 IU 45 IU45 IU 118 mg/dL118 mg/dL 6.96.9 % FPG mg/dl HbA1C % FPGFPG目標(biāo)值目標(biāo)值: 100mg/dL ( 5.: 100mg/dL ( 5.6 6 mmol/L) mmol/L) 終點(diǎn)劑量： 0.480.01 IU/kg/d | 4 巴西日裔、24周、開(kāi)放、非對(duì)照和多中心臨床研 究。將100例使用

4、口服降糖藥而血糖控制不佳 （FBG 140 mg/dl，HbA1c 8.0%11.0%）的2型 糖尿病患者入組使用甘精胰島素(睡前，劑量調(diào)整 以達(dá)到空腹控制目標(biāo)72100 mg/dl ）聯(lián)合3mg格 列美脲（早晨）治療 積極調(diào)整劑量積極調(diào)整劑量 日裔患者研究證實(shí)：隨甘精胰島素劑量調(diào)整，日裔患者研究證實(shí)：隨甘精胰島素劑量調(diào)整， FPG/PPG/A1CFPG/PPG/A1C顯著降低顯著降低 治療期間來(lái)得時(shí)劑量與FPG、A1C的相關(guān)性 FPGFPG 4.94.9 mMmM PPGPPG 6.2 6.2 mMmM A1CA1C 1.5% 1.5% Kawamori R，et al, Diabetes

5、Res Clin Pract. 2008 Jan;79(1):97-102 終點(diǎn)劑量：終點(diǎn)劑量：0.57IU/kg/d0.57IU/kg/d | 5 積極調(diào)整劑量積極調(diào)整劑量 中國(guó)注冊(cè)研究：中國(guó)注冊(cè)研究：LEADLEAD研究劑量調(diào)整研究劑量調(diào)整方案方案( (123123方案方案) ) 來(lái)得時(shí)日劑量來(lái)得時(shí)日劑量(IU) FPG(mmol/L) * * IU 0.5IU/kg * 治療期間來(lái)得時(shí)平均劑量與FPG水平的相關(guān)性 A1C較基線(xiàn) 降低 1.4% 1.4% 終點(diǎn)劑量：32.5 IU/d (平均終點(diǎn)體重：65.5 kg) 呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621 中國(guó)

6、、24周、隨機(jī)、開(kāi)放、NPH平行對(duì)照和多中心臨床研究。將122例磺脲類(lèi)藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控 制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來(lái)得時(shí)亞莫利）和NPH組 （NPH+亞莫利）治療，隨訪(fǎng)11次共24周 胰島素起始劑量胰島素起始劑量0.15IU0.15IUkgkg體重體重 根據(jù)空腹血糖進(jìn)行劑量調(diào)整，治療目標(biāo)為根據(jù)空腹血糖進(jìn)行劑量調(diào)整，治療目標(biāo)為FBG120mg/dLFBG120mg/dL 如果沒(méi)有達(dá)標(biāo)，每如果沒(méi)有達(dá)標(biāo)，每3 3天增加劑量天增加劑量2IU2IU | 6 積極調(diào)整劑量后，積極調(diào)整劑量后， 高基線(xiàn)患

7、者同樣能夠高基線(xiàn)患者同樣能夠 A1CA1C達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 為期48周的多中心(美國(guó))，隨機(jī)、開(kāi)放、平行對(duì)照試驗(yàn)。在247例接受磺脲類(lèi)或二甲雙胍治療血糖控制不佳的2型糖 尿病患者中，比較用甘精胰島素與吡格列酮的療效。 終點(diǎn)劑量 51.6IU/d33.5mg/d 甘精胰島素 吡格列酮 基線(xiàn)A1C 終點(diǎn)A1C -2.5% -2.5% 6.9%6.9% -1.9% -1.9% 7.6%7.6% 9.5%9.5% 9.4%9.4% P =0.0001 Meneghini LF, et al. Endocr Pract. 2010;16(4):588-99. | 7 口服藥控 制不佳起 始胰島素 治療 基礎(chǔ)餐時(shí)

8、基礎(chǔ)餐時(shí) 基礎(chǔ)胰島 素3針餐 時(shí)胰島素 臨床上很多醫(yī)師并未進(jìn)行充分的劑量調(diào)整，直接轉(zhuǎn)臨床上很多醫(yī)師并未進(jìn)行充分的劑量調(diào)整，直接轉(zhuǎn) 為預(yù)混胰島素治療為預(yù)混胰島素治療 | 8 積極調(diào)整劑量，改善積極調(diào)整劑量，改善“甘精胰島素治療控制不佳甘精胰島素治療控制不佳” Ligthelm RJ, et al.Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):41-50 24周、隨機(jī)、開(kāi)放臨床研究。將137例基礎(chǔ) 胰島素(甘精胰島素或NPH)與口服降糖藥聯(lián) 合應(yīng)用血糖控制不佳的2型糖尿病患者隨機(jī) 分入甘精胰島素二甲雙胍促泌劑組和一 天兩次門(mén)冬胰島素30二甲雙胍組治療 P=NSP=NS 基線(xiàn)24

9、周基線(xiàn)24周 甘精胰島素vs門(mén)冬胰島素30 總低血糖事件體重增加 -48%-55% 來(lái)得時(shí)起始劑量：來(lái)得時(shí)起始劑量：0.36 IU/kg/d0.36 IU/kg/d 來(lái)得時(shí)終點(diǎn)劑量：來(lái)得時(shí)終點(diǎn)劑量：0.63 IU/kg/d0.63 IU/kg/d | 9 積極調(diào)整至足量，促進(jìn)積極調(diào)整至足量，促進(jìn)A1CA1C達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 國(guó)內(nèi)外臨床研究一致提示，根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床研究一致提示，根據(jù)FPGFPG正?；繕?biāo)，來(lái)得時(shí)正?；繕?biāo)，來(lái)得時(shí) 積極調(diào)整積極調(diào)整 0.4 IU/kg0.4 IU/kg 臨床研究臨床研究 FPG目標(biāo)目標(biāo) (mg/dl)/(mmol/ L) 劑量調(diào)整方案劑量調(diào)整方案 終點(diǎn)來(lái)得時(shí)終點(diǎn)來(lái)得時(shí)劑劑

10、 量量 (IU/kg)/(IU/d) A1C下降下降 幅度幅度 Treat-to- Target1 10010U起始，起始，2,4,6,8方案方案0.48+0.01-1.65% LAPTOP 210010U起始，起始， 2,4,6,8方案方案28.2+15.2-1.64% LEAD3120mg/dl10U起始，每起始，每3天增加天增加2 IU32.1+17.6-0.99% 中國(guó)研究中國(guó)研究48%者，起始者，起始=原預(yù)混總量原預(yù)混總量 x 0.8 每每3天增加天增加2 IU 0.58+0.29-0.8% LANMET572-10010U/20U起始起始*， 123方案方案0.69+0.05-2.

11、36% 1-Diabetes care 2003 (26) 3080 Treat-to-target 2-Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 LAPTOP 3- Diabetes Res Clin Pract 2007; 76:111-118 LEAD 4-中華醫(yī)學(xué)雜志2007年11月27日第87卷第44期 5-Diabetologia 2006(49) 442-51 LANMET *LANMET： 原雙胍類(lèi)治療者10U起始； 原磺脲類(lèi)雙胍類(lèi)治療者20U起始 | 10 甘精胰島素甘精胰島素+OAD+OAD：一天一針，實(shí)現(xiàn)血糖持久控制：一天一針，實(shí)現(xiàn)血糖持久控制2.7

12、2.7年年 調(diào)整劑量后，調(diào)整劑量后， 甘精胰島素可實(shí)現(xiàn)臨床超過(guò)甘精胰島素可實(shí)現(xiàn)臨床超過(guò)3232個(gè)月的穩(wěn)定血糖控制個(gè)月的穩(wěn)定血糖控制 Schreiber S, Haak T Diabetes, Obestity and Metab. 2007;9:31-38 Schreiber S, Haak T Diabetes Technology 10:121-7 一項(xiàng)為期9個(gè)月的開(kāi)放、非對(duì)照、多中心、觀察性的德國(guó)研究，納入12266例OAD控制不佳的T2DM患者，在原治療 基礎(chǔ)上加用甘精胰島素。其中對(duì)2721例患者延長(zhǎng)觀察至20個(gè)月，對(duì)1915例患者延長(zhǎng)觀察至32個(gè)月，了解甘精胰島素 的長(zhǎng)期療效與安全性

13、 來(lái)得時(shí)起始劑量：來(lái)得時(shí)起始劑量： 14.0 +/- 7.3 U 14.0 +/- 7.3 U 來(lái)得時(shí)終點(diǎn)劑量：來(lái)得時(shí)終點(diǎn)劑量： 23.8 +/- 10.8 U 23.8 +/- 10.8 U | 11 Mauro Lepore, et al. Diabetes. 2000; 49: 2142-2148. 在在2020名名1 1型糖尿病患者型糖尿病患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲交叉研究，通過(guò)中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲交叉研究，通過(guò)2424小時(shí)正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)，比較甘精胰島素或小時(shí)正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)，比較甘精胰島素或NPHNPH的的PK/PD PK/PD 甘精胰島素作用甘精胰島素作用2424小時(shí)，平穩(wěn)無(wú)峰，低血糖

14、風(fēng)險(xiǎn)低小時(shí)，平穩(wěn)無(wú)峰，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低 | 12 來(lái)得時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)與來(lái)得時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)與OADOAD相當(dāng)，較相當(dāng)，較NPHNPH、預(yù)混胰、預(yù)混胰 島素顯著降低島素顯著降低 來(lái)得時(shí)低血糖發(fā)生率與OAD相當(dāng) (INSIGHT 研究1) P=P=0.230.23 來(lái)得時(shí)低血糖發(fā)生率較NPH、預(yù)混胰島 素顯著降低 嚴(yán)重低血糖 59% 來(lái)得時(shí) VS 預(yù)混胰島素 (LAPTOP研究3) 來(lái)得時(shí) VS NPH (LEAD研究2) 62%62% 90%90% 夜間低血糖 低血糖 Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42 呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2

15、009, 25(6):617-621 Hans U. Janka et al. Diabetes Care. 2005;28:254-9 LAPTOP研究：一項(xiàng)24周，多國(guó)、多中心、開(kāi)放、平行對(duì)照研究，納 入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)接受甘精胰島素+格列 美脲+二甲雙胍或預(yù)混胰島素一日兩次，比較兩組的療效及安全性 隨機(jī)、開(kāi)放、平行、 24周、多中心研究，405例既往僅接受 飲食運(yùn)動(dòng)治療或OAD治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分配至加用 甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組 | 13 大量研究證實(shí)，來(lái)得時(shí)可在保證安全的前提下進(jìn)行積極大量研究證實(shí)，來(lái)得時(shí)可在保證安全的前提下進(jìn)行積極 的劑量調(diào)整

16、的劑量調(diào)整 低血糖事件(事件/患者-年)低血糖事件較對(duì)照組減少 3.13.1 INITIATEINITIATE1 1 ( (個(gè)體組vsvs群體組) ) LANMETLANMET2 2 (vs NPH)(vs NPH) TTTTTT3 3 (vs NPH)(vs NPH) APOLLOAPOLLO4 4 (vs (vs 賴(lài)脯) ) GOAL AICGOAL AIC5 5 ( (常規(guī)組vs 積極組) 4.14.1 4.04.0 5.25.2 3.73.7 54%54%42%42% NSNS 空腹血糖控制 目標(biāo)(mmol/L) 來(lái)得時(shí)終點(diǎn)劑 量(IU/kg/d) 78%78% NSNS 1.Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 2007;30:1364, 2. Yki-Jarvinen et al. Diabetologia 2006;49:44251 , 3.Riddle M , et al. Diabetes Care 2003; 26:3080, 4. Bretzel et al. Lancet 2008; 371:1073; 28:1282-8; 5. . Laurence Kennedy, et al. Diabetes Care. 2006; 29(1):1-8. A1