腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療

1、腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療贛州市人民醫(yī)院劉向紅,腦卒中的現(xiàn)場識(shí)別處理腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用2亠-t腦血管病分類x.顱內(nèi)靜脈病1995年腦血管疾病分類I.TIAII.腦卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血IV.腦血管性癡呆iii 椎基底動(dòng) 脈供血不足腦梗死（占70%）vn.顱內(nèi)血管畸形109. 7-217/10萬城市死因首位%不同 程度勞 動(dòng)喪失40%重殘每年發(fā)生 中風(fēng)120-150萬10%臥床不起15-30%全國每 年直接 間接花 費(fèi)200億腦卒中急救中國急性缺血性腦卒中診治 指南2010院前處理的關(guān)鍵是：迅速識(shí)別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志，2010, 2腦卒中的現(xiàn)場

2、識(shí)別處理穿一竽i勁一勁八列一鞏快速識(shí)別腦卒中*口曇國心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制訂釁 期識(shí)別腦中風(fēng)的辛辛那提院刖牛 中量表”中三個(gè)簡單的測試腦卒中的癥狀識(shí)別【動(dòng)作一】 讓患者微笑一下。如果患者笑的時(shí)候面部不 對稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志?！緞?dòng)作二】讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。【動(dòng)作三】讓患者說一句非常難說的話，這句話對于很 多正常人也不太好說。如果說時(shí)有困難或者是找不著詞， 意味著失語，就是有語言障礙。三者任何一個(gè)都意味著是腦卒中。腦卒中的癥狀識(shí)別【須知一】 應(yīng)開放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生

3、的幫助下做插管 【須知二】 保證整個(gè)呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常。【須知三】 進(jìn)大醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開放的是肘正中靜脈，不要隨便開放靜脈通道。為什么要開放肘正中靜脈呢？因?yàn)檫M(jìn)入急診室 之后”神經(jīng)科大夫可能需要灌注CT。檢查現(xiàn)場的時(shí)候,如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖,量一下血壓,并做記錄,如果患者家里有攜式血糖儀可做一個(gè)血糖測走。維持患者血 壓不能太低，保持在90/60mg以上。腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的1、記錄腦卒中發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展、先驅(qū)因素。2、作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定。3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組。提示在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一個(gè)應(yīng)該做的，是非

4、常明確記錄腦卒中發(fā)病時(shí)間，這對于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因?yàn)槟X卒中的溶栓時(shí)間窗目前只有3個(gè)小時(shí)，所以你記錄的發(fā)病時(shí)間決定后續(xù)是否要啟動(dòng)溶栓治療。第二要決定立即轉(zhuǎn)運(yùn)。立 即轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，提醒急救車的人員電話通知一下 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的急診科大夫。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的【第一】 對可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個(gè) 家庭應(yīng)呼叫120,懷疑一個(gè)患者是腦卒中，懷疑另一個(gè)患 者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺 炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，因?yàn)槟X卒中的治 療時(shí)間較短，肺炎的治療時(shí)間相對長一些?！镜诙咳绻颊邿┰辏豢梢允褂萌魏捂?zhèn)靜劑，因?yàn)?鎮(zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對意識(shí)的判定，會(huì)給后

5、續(xù)治療產(chǎn) 生很多麻煩。【第三】不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯(cuò)誤的，在 腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極 特殊情況或者平均動(dòng)脈壓超過103mg,否則不要施降壓藥?！镜谒摹坎粦?yīng)該將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到?jīng)]有腦血管病正規(guī)治療的醫(yī)院，也就是不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)到?jīng)]有腦卒中中心的醫(yī)院內(nèi)?！镜谖濉坎粦?yīng)該給患者輸葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中藥,這在轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)中很常見，這對患者是非常有害的。因?yàn)檠?糖的升高是腦梗塞面積擴(kuò)大的重要因素，在缺氧的時(shí)候糖 會(huì)變成乳酸，乳酸會(huì)使缺血的腦水腫進(jìn)一步加重?！镜诹?患者如果有通氣不足，有紫纟甘，或者血壓過低，沒有進(jìn)

6、行處理，這都是不允許的。【第七】 不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一 瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分 鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因?yàn)榇罅康囊?體會(huì)使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難?！镜诎恕?轉(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的 錯(cuò)誤。家屬的重要信息對急診大夫如何判斷患者病情非常 重要的，一定要讓家屬同時(shí)上救護(hù)車。急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用腦的血液供應(yīng)腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個(gè)體重的2%3%,但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%20%正常腦血流量約為：40 50ml/(100g min),其中灰質(zhì)為80ml/(100g mi

7、n),白質(zhì)為2023ml/(100gmin)腦與其他組織不同，幾乎沒有能源儲(chǔ)備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在812s內(nèi)耗盡,儲(chǔ)存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。缺血與時(shí)間的關(guān)系肘間流逝起病后3h半暗帶缺血與肘間的關(guān)系 肘間流逝50半暗帶核缺ID與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝半暗帶核Time isthe brain!腦梗塞的治療病因治療：探討發(fā)病機(jī)制，針對機(jī)制治療 血流動(dòng)力學(xué)改變（血流灌注不足，血管狹窄，血速減慢，血 液粘稠，慢性缺血失代償）栓子栓塞學(xué)說（栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心臟栓子） 其它急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法盡快開通閉塞的血管

8、恢復(fù)血流再灌注針對缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療時(shí)間窗內(nèi)（4.5h）靜脈rtpa溶栓-動(dòng)脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽 吸血栓術(shù)-抗血小板（A類證據(jù)）-降纖或者抗凝-擴(kuò)容升壓-其他:擴(kuò)管,中藥制劑等溶栓：里程碑的意義！溶栓治療中關(guān)心的問題1、溶栓治療的時(shí)間窗2、給藥方法3、溶栓治療血管的再通率 4、給藥途徑的比較 5、溶栓治療血管再通的影響因素 6溶栓治療的不良反應(yīng)1、溶栓治療的時(shí)間窗溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)供血, 挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死。有很多因素可影響溶栓治療時(shí)間

9、窗，動(dòng)物不同種屬存在較大差異, 小鼠局部腦梗死的治療時(shí)間窗23h,猴為6h。在人類不同的個(gè)體、病情、梗死類型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用的情況，均可影響時(shí)間窗，血管阻塞不全、大腦中動(dòng)脈M2、M3段阻塞 及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者,溶栓治療時(shí)間窗較長。1、溶栓治療的時(shí)間窗目前認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效 發(fā)病36h,大多數(shù)可能有效 發(fā)病612h,少數(shù)可能有效總之，目前國際上仍將tPA的有效治療時(shí)間窗限制在3h內(nèi)，對于動(dòng)脈內(nèi)溶栓是否可延長時(shí)間窗尚缺乏大宗RCT研究；國內(nèi)UK時(shí)間窗嚴(yán)格限 在6h內(nèi)，同時(shí)必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦梗死的超早期表現(xiàn)。2、給藥方法靜脈給藥UK：10015

10、0萬U溶于生理鹽水100150m 1中半小時(shí)內(nèi)滴完，如在30min內(nèi)臨床癥狀明顯改善（肌力增加M2級(jí)）則應(yīng)放慢靜滴速度。rtPA（actilyse,栓體舒）：通常用法為先給：rtPA 10mg靜脈注射，然后z al=i酌情給4090mg于4090min內(nèi)靜脈滴完。動(dòng)脈內(nèi)給藥IlEi01其方法為采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在肝素化（首劑0. 5mg/kg, lh追加半量，第2小時(shí)追加1/4量，以后每小時(shí)追加1/4量）下先后對 健側(cè)和患側(cè)作頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影（DSA）,導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹 吸部下段或達(dá)血管阻塞部位，將尿激酶80萬U溶于80ml生理鹽水內(nèi)， 在lh以內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。3、溶栓治療血管的

11、再通率動(dòng)脈給藥溶栓的血管再通率根據(jù)5個(gè)研究資料的統(tǒng)計(jì):動(dòng)脈給藥治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的血管再通率為46-100% f平均為72%,具再通率的差異與治療技術(shù)及選擇病例有關(guān)。Zeumer在動(dòng)脈給藥治療急性腦梗死方面最有經(jīng)驗(yàn)作者采用UK （最大劑量75萬U ）或tPA20mg治療59例急性腦梗死（5h內(nèi)）結(jié)果完全再通33例f部分再通24例f總再通率達(dá)97%。血管再通的中位時(shí)間UK為60min, tPA為120mino3、溶栓治療血管的再通率靜脈給藥溶栓治的血管再通率根據(jù)文獻(xiàn)靜脈紿藥溶栓治療血管再通率差異很大,約為21%59% f wolpert報(bào)告的再通率已如上述結(jié)果:頸內(nèi)動(dòng)脈和MCA主干同時(shí)閉塞的

12、13例f即刻再通率為0J224h再 通率為15% ,單純MCA主干閉塞的即刻再通率為38% , 1224h再通率 為57% MCA分支阻塞者，其即刻和1224h再通率為100%。4、給藥途徑的比較靜脈給藥需全身用藥.劑量大,出血并發(fā)癥多；但具有省事.方便等優(yōu)點(diǎn)。動(dòng)脈給藥局部用藥.劑量小.效果好.可結(jié)合使用血管成型.擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)脈狹窄;延長治療時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)但需特殊設(shè)備.費(fèi)事.費(fèi)時(shí).延誤最佳時(shí)機(jī)。5、溶栓治療血管再通的影響因素 血栓大小和阻塞部位:Wolpert用tPA靜脈溶栓治療發(fā)病8h內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng) 脈系統(tǒng)腦梗死139例，并通過DSA觀察即刻血管再通率，結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈9%, MCA主干 碉段）29%,

13、 M：段40%,段47%,說明頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端血管阻塞的再通率較高。Ulff! 溶栓藥物劑量：據(jù)Wardlaw的文獻(xiàn)綜述表明tPA與尿激酶的血管再通率 是相似的，適當(dāng)增加劑量，可提高血管再通率但劑量過大可引起腦出III根據(jù)陳清棠教授主持“九五”攻關(guān)課題，UK有效溶栓劑量為100150萬U。此兩者實(shí)際療效差不多。 給藥方式：動(dòng)脈給藥比靜脈給藥效果較好，尤其是采用動(dòng)脈接觸溶栓 ，但動(dòng)脈給藥的療效與動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)有很大關(guān)系，而且動(dòng)脈給藥所需 準(zhǔn)備工作的時(shí)間容易延誤治療時(shí)間窗，5、溶栓治療血管再通的影響因素 腦梗死類型：同一部位的血管阻塞，腦栓塞比腦血栓形成，經(jīng)溶栓容易出現(xiàn)阻塞血管再通 血栓形成時(shí)間：時(shí)

14、間越長越難溶栓 血管阻塞程度：部分阻塞比較完全阻塞、側(cè)支循環(huán)好者亦較側(cè)支循環(huán)差的容易溶栓成功。溶栓治療的不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)有:I:出血II:過敏反應(yīng)I:出血(1)腦內(nèi)出血這是溶栓治療最主要的并發(fā)癥，其發(fā)生率由于用藥品種、劑量、時(shí)間窗及病情的不同有很大差異 腦出血:出血量較大，腦CT掃描在非梗死區(qū)出現(xiàn)高密度的血腫，陳清棠教授主持的國家“九五”攻關(guān)課題靜脈溶栓(尿激酶100=200萬U) 516例(發(fā)病6h內(nèi))其中409例有關(guān)出血發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：非癥狀 性腦出血占4,65%癥狀性腦岀血占3.91%； 梗死性出血(HT)：系指梗死區(qū)血管在阻塞后再通，血液外滲所致，CT掃 描顯示梗死灶周圍有單

15、獨(dú)或融合的斑片狀出血，一般不形成血腫陳清 棠教授總結(jié)的409例溶栓治療中，出血性腦梗死的發(fā)生率為4. 65%oI:出血(2)其他部位出血常見的有血管被穿刺的部位、泌尿道及胃腸道出血，皮膚出血，陳清棠教授總結(jié)的409例中有75%岀現(xiàn)這些部位的岀血。如出血合并低纖維蛋白血癥和其他凝血因子缺乏時(shí)可輸新鮮血漿或全 血,并應(yīng)用六氨基已酸。I:出血溶栓療法引起腦內(nèi)出血的原因 缺血后血管壁受損，易破裂，特別是溶栓距發(fā)病超過6h,或雖在3h以內(nèi)，但病情嚴(yán)重，CT早期出現(xiàn)梗死區(qū)低密度灶，皮質(zhì)溝回及灰白質(zhì)界 限不清，溶栓前血管內(nèi)皮細(xì)胞已出現(xiàn)壞死者。 動(dòng)脈再通后，灌注壓增高，高血壓未得到控制，收縮壓180mmHg,舒張壓100$ 血漿纖維蛋白原，凝血因子VVIII被溶解，引起的纖溶及凝血障礙，特 別是溶栓藥物用量過大。II:過敏反應(yīng)用SK者約10%出現(xiàn)過敏反應(yīng)，UK出現(xiàn)過敏反應(yīng)罕見，且輕，過敏反應(yīng)表現(xiàn)為支氣管痙攣、皮疹和發(fā)熱，若出現(xiàn)過敏應(yīng)停藥，同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素或抗組胺藥。溶栓病例irX roi i