糖尿病的早期干預(yù)與治療1

1、課程內(nèi)容 一、糖尿病的早期干預(yù) 糖尿病的發(fā)病機(jī)理 早期干預(yù)的內(nèi)容 二、糖尿病的治療 非藥物治療 藥物治療 v糖尿病是一組由糖尿病是一組由遺傳遺傳和和環(huán)境環(huán)境因素相互作用所引起的臨因素相互作用所引起的臨 床綜合征，因床綜合征，因胰島素分泌不足或胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島 素敏感性降低素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等 一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可 引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重 或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代

2、謝紊亂如酮癥酸中毒等?；驊?yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。 v分型（分型（WHO,1999） v1型糖尿病型糖尿?。阂葝u：胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺 乏。乏。 v2型糖尿病型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不：胰島素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不 足。足。 v其他特殊類糖尿病其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的：因糖代謝相關(guān)基因異常的 遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿 病。病。 v妊娠糖尿病妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在

3、內(nèi)。 本指南重點(diǎn)介紹本指南重點(diǎn)介紹2型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。 積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999） 根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷 空腹血糖空腹血糖 75g葡萄糖負(fù)荷后葡萄糖負(fù)荷后2h血糖血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) 糖尿病糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) * 糖耐量低減糖耐量低減(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且且11.1(200 ) 空腹血糖受損空腹血糖受損(IFG

4、) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且且7.0 (126 ) 正常正常 6.1 (110 ) 7.8 (140) *有癥狀者有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。次異常方能診斷。 2型糖尿病的機(jī)理 v遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基 因）。 v胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷：IR(胰 島素抵抗)早已出現(xiàn)，血糖升高到出現(xiàn)癥 狀平均達(dá)7年。 vIGT和IFG:糖尿病前期 v臨床糖尿病 糖尿病的治療糖尿病的治療 v糖尿病教育糖尿病教育 v飲食治療飲食治療 v運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 v藥物治療藥物治療 v血糖的監(jiān)測(cè)血糖的監(jiān)測(cè) v掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件掌

5、握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件 v特殊情況的處理特殊情況的處理 糖尿病飲食注意事項(xiàng) 糖尿病患者控制飲食的目的： v糾正糖代謝紊亂 v減輕胰島負(fù)荷 v改善整體的健康水平 v降低餐后高血糖 v有利于防治并發(fā)癥 病情 運(yùn)動(dòng) 藥物 飲食 勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度消瘦理想肥胖 重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)工）45-504035 中體力活動(dòng)（如電工安裝）403530 輕體力活動(dòng)（如坐式工作）353020-25 休息 狀態(tài)（如臥床）25-3020-2515-20 成人糖尿病患者每日熱能供給量 （kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重） 糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意 v避免在過冷或過熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。 v保證藥物食物運(yùn)動(dòng)平衡 v用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自

6、我監(jiān)測(cè) 血糖。 糖尿病人群干預(yù)目標(biāo) v體重 v膳食結(jié)構(gòu) v血糖水平 v體力活動(dòng) 糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則 1. 總熱量總熱量 （每日每公斤理想體重）（每日每公斤理想體重） 2025千卡千卡 成人長(zhǎng)期臥床者成人長(zhǎng)期臥床者 2530千卡千卡 輕體力勞動(dòng)者輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 3035千卡千卡 中度體力勞動(dòng)者中度體力勞動(dòng)者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等） 40千卡以上千卡以上 重體力勞動(dòng)者重體力勞動(dòng)者 （建筑工人、搬運(yùn)工等）（建筑工人、搬運(yùn)工等） 2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦適度控

7、制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦 者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌 減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10%。 飲食治療飲食治療 糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則 3. 總熱量分配：總熱量分配： a) 碳水化合物：碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油：脂肪和油： 25%30% c) 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)： 15%20% 每天熱量應(yīng)以每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食三餐進(jìn)食 4. 限制飲酒限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性

8、甜味劑 6. 食鹽食鹽250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者。伴體重減輕者。 v口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M意者。 v難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。 v妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 v肝腎功能不全肝腎功能不全 v急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 v手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài) （六）用藥方法（六）用藥方法聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 初治病人 v體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑 類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑 1.磺脲類 注意事項(xiàng)：

9、 用量過大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用 化學(xué)名化學(xué)名 用法用法 格列苯脲（優(yōu)降糖）格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過15mg/日。日。 起效后減量至起效后減量至 2.55毫克毫克/日日 格列齊特（達(dá)美康）格列齊特（達(dá)美康） 80mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。日。 起效后減量至起效后減量至 80240毫克毫克/日日 格列吡嗪（美吡達(dá)）格列吡嗪（美吡達(dá)） 推薦劑量為推薦劑量為520mg/日。分兩次

10、至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增 加劑量為加劑量為2.55mg最大不超過最大不超過30mg/日。日。15mg以下可一次服用以下可一次服用 格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） 推薦劑量為推薦劑量為15120mg/日。日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐 前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg. 格列美脲（佳和樂）格列美脲（佳和樂） 1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在起，逐漸調(diào)整。日劑量在16mg，每日一次，每日一次 初治病人 v體重正常、無代謝綜合征

11、的糖尿病患者可首先采用胰島素 促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑 2. 格列奈類 化學(xué)名化學(xué)名用法用法 瑞格列奈瑞格列奈 （諾和龍）（諾和龍） 0.5mg起，每周或每?jī)芍苷{(diào)整。主餐前起，每周或每?jī)芍苷{(diào)整。主餐前030分鐘服用分鐘服用,單次最單次最 大劑量大劑量4mg,日最大劑量日最大劑量16mg 初治病人 v體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島 素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑 3. -糖苷酶抑制劑 化學(xué)名化學(xué)名用法用法 阿卡波糖（拜阿卡波糖（拜 糖平）糖平） 50mg 3次次/日起，在日起，在12周內(nèi)增至周內(nèi)增至100mg 3次次/日日 伏格列波糖伏格列波糖 （倍欣）（倍欣）

12、 0.2mg 3次次/日，飯前服用。必要時(shí)可增至日，飯前服用。必要時(shí)可增至0.3mg 3次次/日日 肥胖或超重的2型糖尿病患者 v應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜 合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥 物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的 患者） 1.雙胍類 化學(xué)名化學(xué)名用法用法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 二甲雙胍二甲雙胍 0.250.85/次，每日次，每日23次，每次，每 日最大劑量不超過日最大劑量不超過1.5克克 有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能 異常者忌用，糖尿病昏迷異常者忌用，糖尿病昏迷 和嚴(yán)重感染者禁用和嚴(yán)重感染者禁用 肥胖或超重的2型

13、糖尿病患者 v應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜 合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥 物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的 患者） 2. 格列酮類（胰島素增效劑） 化學(xué)名化學(xué)名用法用法 羅格列酮（文迪雅）羅格列酮（文迪雅） 起始劑量每日起始劑量每日4mg,12次口服，經(jīng)次口服，經(jīng)12周治療空周治療空 腹血糖控制不滿意，可增至腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日日 肥胖或超重的2型糖尿病患者 v應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜 合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥 物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的 患者

14、） 3. -糖苷酶抑制劑 化學(xué)名化學(xué)名用法用法 阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）50mg 3次次/日起，在日起，在12周內(nèi)增至周內(nèi)增至100mg 3次次/日日 伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣） 0.2mg 3次次/日，飯前服用。必要時(shí)可增至日，飯前服用。必要時(shí)可增至0.3mg 3 次次/日日 聯(lián)合用藥 經(jīng)過飲食控制 運(yùn)動(dòng) 單獨(dú)使用一類藥物 血糖控制不滿意應(yīng)當(dāng)采取兩種或三種不同機(jī)制的 藥物聯(lián)合使用 與胰島素聯(lián)合使用 v可采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或 長(zhǎng)效胰島素 v空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者： 正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚 v空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患

15、者 正規(guī)口服藥物 + 長(zhǎng)效胰島素 1次/日 正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 2次/日 建議 由上級(jí)醫(yī)院 五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè)五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè) v必要性：必要性： 1. 提高治療安全性和有效性的必要措施提高治療安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式目標(biāo)和方式 3. 應(yīng)記錄血液和應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目 的結(jié)果的結(jié)果 自我監(jiān)測(cè)包括：自我監(jiān)測(cè)包括： 血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè)血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè) (只有在只有在 無法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行無法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行)，并

16、記錄。，并記錄。 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo) 良好良好 一般一般 不良不良 血漿葡萄糖血漿葡萄糖 空腹空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白() 7.5 血壓血壓(mmHg) 130/80 160/95 160/95 體重指數(shù)體重指數(shù) (Kg/m2) 男男25 男男27 男男 27 女女24 女女26 女女 26 總膽固醇總膽固醇 (mmol/L) 1.1 1.1-0.9 0.9 甘油三酯甘油三酯 (mmol/L) 1.5 2.2 2.2 LDL-c (計(jì)算值計(jì)算值) 4.0 這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重

17、指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi)這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi) 六、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件六、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件 社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn) 初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型） 靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài) 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者 需調(diào)整胰島素者需調(diào)整胰島素者 每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查 分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。 因嚴(yán)

18、重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社 區(qū)。區(qū)。 經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū)經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū) 向社區(qū)轉(zhuǎn)向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專科轉(zhuǎn) 上級(jí)上級(jí) 醫(yī)院醫(yī)院 社社 區(qū)區(qū) 三、老年人三、老年人 1. 選擇聯(lián)合用藥為宜。選擇聯(lián)合用藥為宜。 2. 治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖。治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖。 3. 空腹血糖空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后餐后2 小時(shí)血糖小時(shí)血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要即可，不要 過低。過低

19、。 4. 應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。 5. 單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用 糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。 6. 肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。 7. 促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血 糖的危險(xiǎn)。糖的危險(xiǎn)。 四、低血糖四、低血糖 低血糖低血糖是是2型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的 嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥治療的患嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥治療的患 者發(fā)生低血糖的風(fēng)

20、險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全 者者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈 血漿葡萄糖血漿葡萄糖 2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有或不 伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥 狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚 至無臨床癥狀。至無臨床癥狀。低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)是一個(gè)臨床名詞，是一個(gè)臨床名詞， 指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患 者的血糖不低于者的血糖不低于2.8mmol/L

21、（50mg/dl）。）。 糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥 v急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 v慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥的院前診斷及處理急性并發(fā)癥的院前診斷及處理 v酮癥酸中毒酮癥酸中毒 v非酮癥高血糖高滲性昏迷非酮癥高血糖高滲性昏迷 v低血糖昏迷低血糖昏迷 v乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 v大血管病變大血管病變 心、腦血管疾病、糖尿病足心、腦血管疾病、糖尿病足 v微血管病變微血管病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 社區(qū)糖尿病病例管理 糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診原則 v確?；颊叩陌踩陀行е委?。 v盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 v最大

22、限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自 的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。 轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī) 院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 v意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味 考慮：糖尿病酮癥酸中毒 處理： v立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl v立即查尿酮體：陽性可以做出診斷 v開通通暢的靜脈通路 v靜脈補(bǔ)液： 生理鹽水生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入快速靜脈輸入 胰島素：胰島素：46u/小時(shí)小時(shí) v保護(hù)呼吸道 v急救車轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī) 院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 v意識(shí)障礙、脫水、低血壓 考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征 處理： v立即查血糖：通常血糖水平在400600

23、mg/dl v立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷 v開通通暢的靜脈通路 v靜脈補(bǔ)液： 生理鹽水生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入快速靜脈輸入 胰島素：胰島素：46u/小時(shí)小時(shí) v保護(hù)呼吸道 v急救車轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī) 院） （一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 v有（或無）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率 增快、低血壓 考慮：低血糖癥 處理： v立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以幫助診斷 v輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解 v重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml v反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī) 院） （二）一般情況的

24、轉(zhuǎn)診 v對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院 轉(zhuǎn)診 空腹血糖16.7mmol/L或16.7mmol/L（隨機(jī)血糖20mmol/L） 懷疑酮癥酸中 毒 空腹血糖（隨機(jī)血糖）2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理 后立即轉(zhuǎn)診 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L隨機(jī)血糖 20mmol/L），繼續(xù)以下步驟 v詢問 基本信息 v病歷號(hào)，姓名，就診日期等 詢問是否確診糖尿病 癥狀 v多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、 手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染 詢問是否有并存的臨床情況 v腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng) 生活習(xí)慣 v吸煙

25、、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài) v檢查 一般情況 v體重、身高、BMI、血壓 v視力、眼底 相關(guān)檢查 v血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C） v血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與 肌酐比值 v總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、 尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原 v心電圖、超聲X線檢查等 分類 v根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類： 血糖較理想：空腹血糖7mmol/L v既往未診斷II型糖尿病的居民 v既往診斷II型糖尿病的居民 血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖正常，有藥物副作用 血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 血糖較差（異常）：空腹血

26、糖7mmol/L v既往未診斷II型糖尿病的居民 v既往診斷II型糖尿病的居民 血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖異常，有藥物副作用 血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 v分別對(duì)待，個(gè)性處理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查 已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管 理 v未被確診為糖尿病的居民 2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l v去除可能引起血糖升高的原因 v三天后復(fù)查 v轉(zhuǎn)診與隨訪 v既往確診為糖尿病的居民 血糖控制滿意 v確認(rèn)是否有藥物副作用 v是否有并存的臨床癥狀 v是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 血糖控

27、制不滿意 v是否規(guī)律服藥 v是否存在藥物副作用 v是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常 v患者規(guī)律服藥 考慮藥物無效 v換用其他藥物 v2周時(shí)隨訪 已調(diào)整過用藥，仍無效轉(zhuǎn)診 考慮藥物有部分效果 v調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量 v或加用不同類的第二種藥物 v2周時(shí)隨訪； v患者未規(guī)律服藥 藥物副作用大 v對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物 v已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)轉(zhuǎn)診 v2周內(nèi)隨訪。 經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用 v解釋說明 v督促服藥 v更換依從性好的藥物 v2周時(shí)隨訪。 v出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 轉(zhuǎn)診 在2周內(nèi)隨訪 按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理 v原因難以解釋 轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪 處理

28、其他 v合并癥處理 根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理 v告訴與教育 告知 v參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。 v生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 v降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量 v下次隨訪的時(shí)間。 v有針對(duì)性的健康教育， v提出改進(jìn)意見 v制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo) v告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 v糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義 糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕 治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn) 并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。 個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉 的重要性。

29、 飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方 法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。 如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继?尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意 v特別注意 其他疾病可使血糖控制失敗 不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。 保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡 避免過度飲酒 在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至 少測(cè)2次尿酮 如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診 v自我監(jiān)測(cè) 血糖 v所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè) v尤其是用胰島素的患者 尿糖： v不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者 v監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。 v監(jiān)測(cè)頻率 穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天 血糖控制差

30、/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān) 測(cè)直到血糖得到控制。 v尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性 v告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診 意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況 呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味） 心慌、出汗 深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 視物模糊 結(jié)束語結(jié)束語 糖尿病是終生的疾病糖尿病是終生的疾病,又是復(fù)雜的又是復(fù)雜的 可防可治可防可治的疾病的疾病.其社區(qū)管理顯其社區(qū)管理顯 得更為重要得更為重要. 病情 運(yùn)動(dòng) 藥物 飲食 怎樣計(jì)算交換份？ v計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）= = 身高（厘米）身高（厘米）-105-105 v根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日需要總熱量根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日需要總熱量 = = 千卡千卡/ /公斤公斤/ / 日日 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）。標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）。 v每日所需交換份數(shù)每日所