腦血管病講座.2

1、1 常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治思路常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治思路 河北以嶺醫(yī)院神經(jīng)內科河北以嶺醫(yī)院神經(jīng)內科 張志慧張志慧常見神經(jīng)內科疾病介紹常見神經(jīng)內科疾病介紹 中國疾病首位死因中國疾病首位死因腦中風腦中風 動脈硬化動脈硬化 腦供血動脈聽診區(qū)腦供血動脈聽診區(qū) 頸動脈檢查頸動脈檢查頸動脈頸動脈B超超 6 腦血管病 健康生活方式健康生活方式 祝中老年朋友健康長壽！祝中老年朋友健康長壽！ 9 急診頭CT可很好地將腦出血與腦梗死區(qū)分開 那如果CT正常呢？當然得靠核磁共振了！ 10 常規(guī)實驗室檢查、心理及認知功能檢查常規(guī)實驗室檢查、心理及認知功能檢查 心臟相關檢查：心電圖、超聲心動圖，

2、動態(tài)血壓監(jiān)測心臟相關檢查：心電圖、超聲心動圖，動態(tài)血壓監(jiān)測 腦結構學檢查（腦結構學檢查（CT、MRI） 腦血管檢查（腦血管檢查（TCD、CTA、MRA、DSA） 灌注影像檢查（灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI） 11 1 1 卒中檢查卒中檢查 12 缺血性卒中TIA二級預防的三大基石 治療就是二級預防治療就是二級預防 13 動脈源性卒中的二級預防 危險分層病因和發(fā)病機制分型抗血小板他汀降壓 極高危動脈動脈栓塞 動脈源性栓塞 1.低灌注栓子清除障礙 阿司匹林氯 吡格雷一周后 改為氯吡格雷 立即啟動，不 考慮LDL水平 強化他汀 個性化 降壓達標 謹慎降壓 首選CCB 高危動脈粥樣硬化性閉塞，

3、 伴有下列危險因 素中的1個 腦動脈粥樣硬化性狹窄 糖尿病 持續(xù)吸煙 代謝綜合征 冠心病 氯吡格雷當 LDL2.1mmol 時啟用他汀 強化他汀 降壓達標 首選CCB，合 并糖尿病和代 謝綜合征時考 慮ARB 中危其他腦梗死阿司匹林氯 吡格雷 當 LDL2.6mmol 時啟用他汀 標準他汀 降壓達標 ACEI/ARB/利 尿劑CCB 14 腦出血 自從有了頭顱自從有了頭顱CT及核磁共振后，腦出血的及核磁共振后，腦出血的診斷診斷 已不成問題，但對腦出血病因診斷仍需加強。已不成問題，但對腦出血病因診斷仍需加強。 只有明確病因后，才能更好地制定治療方案只有明確病因后，才能更好地制定治療方案 15 高

4、血壓性高血壓性 16 78 yr M Amyloid angiopathy 79 yr M Amyloid angiopathy 17 蛛網(wǎng)膜下腔出血 對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血， 診斷也不是問題（如果臨床診斷也不是問題（如果臨床 懷疑，頭懷疑，頭CT陰性，可考慮腰陰性，可考慮腰 穿），重要的也是尋找病因。穿），重要的也是尋找病因。 18 CTA或DSA檢 查是必需的 眩暈的概念眩暈的概念 眩暈是空間的定位障礙眩暈是空間的定位障礙, ,是一種運動是一種運動 幻覺或錯覺幻覺或錯覺, ,人與周圍環(huán)境的空間關系人與周圍環(huán)境的空間關系 在大腦皮質反映的失真。在大腦皮質反映的失真

5、。 眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運 動幻覺動幻覺, ,如如: :旋轉、旋轉、滾翻、傾倒、搖擺、滾翻、傾倒、搖擺、 上下浮沉上下浮沉, ,同時伴有平衡障礙等。同時伴有平衡障礙等。 眩暈的病史詢問眩暈的病史詢問 3.3.眩暈伴發(fā)癥狀眩暈伴發(fā)癥狀 問清以下伴發(fā)癥狀發(fā)生于眩暈之前、之中、之后問清以下伴發(fā)癥狀發(fā)生于眩暈之前、之中、之后 自主神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀 耳部癥狀：發(fā)病前是否出現(xiàn)耳鳴、耳聾、耳悶，或原有耳部癥狀：發(fā)病前是否出現(xiàn)耳鳴、耳聾、耳悶，或原有 耳蝸癥狀明顯加重耳蝸癥狀明顯加重 眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復視，視物模糊眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復視，視物模糊 頸部癥狀：是否

6、頸項部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活動頸部癥狀：是否頸項部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活動 受限受限 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、意識障礙、抽搐、平衡失調、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、意識障礙、抽搐、平衡失調、 感覺及運動障礙，尤其注意有無面部麻木、言語及構音感覺及運動障礙，尤其注意有無面部麻木、言語及構音 障礙、吞咽障礙等腦干小腦癥狀障礙、吞咽障礙等腦干小腦癥狀 21 癲 癇 22 會會“抽抽”的不都是癲癇的不都是癲癇 不是所有的癲癇都會不是所有的癲癇都會“抽抽” 何為何為“癲癇癲癇” 23 癲癇的診斷癲癇的診斷 1.確定某種發(fā)作是否為癇確定某種發(fā)作是否為癇 性發(fā)作性發(fā)作 2.確定癲癇發(fā)作的類型或確定癲癇發(fā)

7、作的類型或 確定癲癇綜合征確定癲癇綜合征 3.確定癲癇的病因確定癲癇的病因 24 仔細和正確的病史仔細和正確的病史 詳細的病史是診斷癲癇的重要因素，應特別注意對發(fā)作細節(jié)的 描述，不應被家屬“抽風”一詞的誤導。詳細的既往病史?？?提供病因診斷的線索。 腦電圖檢查有助于診斷腦電圖檢查有助于診斷 單純EEG異常不能確診癲癇 反復EEG檢查可以提高檢出陽性率 必要時住院行視頻腦電圖監(jiān)測幫助確必要時住院行視頻腦電圖監(jiān)測幫助確 診診 視頻EEG監(jiān)測有助于鑒別非癇性事件 正確診斷癲癇的基礎正確診斷癲癇的基礎 25 癲癇發(fā)作分類癲癇發(fā)作分類 1、部分發(fā)作 -簡單、復雜、繼發(fā)全面發(fā)作。 2、全面發(fā)作 -失神、肌

8、陣攣、強直、陣攣、強 直陣攣、失張力發(fā)作六種。 3、不能分類的發(fā)作。 26 癲癇的病因癲癇的病因 特發(fā)性特發(fā)性-癥狀性癥狀性-隱源性隱源性 1年齡因素年齡因素: (新生兒新生兒,嬰幼兒嬰幼兒,兒童及青少年兒童及青少年,成人成人,老年人老年人) 2遺傳因素遺傳因素: 3大腦發(fā)育異常大腦發(fā)育異常 4顳葉內側硬化顳葉內側硬化 5顱腦損傷顱腦損傷 6中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 7腦腫瘤腦腫瘤 8腦血管病腦血管病 9藥物藥物 10代謝障礙代謝障礙 11神經(jīng)系統(tǒng)變性及脫髓鞘疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性及脫髓鞘疾病 27 62%62%病因不明病因不明 6565歲歲25%-40%25%-40%病因不明病因不明 9.

9、0%9.0%卒中卒中 9.0%9.0%頭部創(chuàng)傷頭部創(chuàng)傷 癲癇的病因診斷不可忽視癲癇的病因診斷不可忽視 6.0%6.0%酗酒酗酒 4.0%4.0%神經(jīng)變性病神經(jīng)變性病 3.5%3.5%非進展性腦病非進展性腦病 3.0%3.0%腦腫瘤腦腫瘤 2.0%2.0%感染感染 French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76. 28 特發(fā)性癲癇特發(fā)性癲癇 29 癥狀性癲癇癥狀性癲癇 30 隱源性癲癇隱源性癲癇 可能屬于癥狀性癲癇可能屬于癥狀性癲癇 臨床資料未能提供相應的證據(jù)臨床資料未能提供相應的證據(jù) 頭顱頭顱CT、MRI無明顯異常無明顯異常 31 癲癇是一

10、組大腦神經(jīng)元異常放電導致的中樞神經(jīng)系癲癇是一組大腦神經(jīng)元異常放電導致的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病 腦電圖對于癲癇的診斷具有無可替代的地位腦電圖對于癲癇的診斷具有無可替代的地位 EEGEEG能提示癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類以及癲癇源能提示癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類以及癲癇源 的定位，還有助于判斷治療反應，作為減藥停藥的的定位，還有助于判斷治療反應，作為減藥停藥的 參考參考 癲癇包括癲癇包括4040余個癲癇綜合征，大多數(shù)的癲癇綜合征余個癲癇綜合征，大多數(shù)的癲癇綜合征 都有著相對特異的腦電圖表現(xiàn)都有著相對特異的腦電圖表現(xiàn) 總總 結結 32 癲癇的治療癲癇的治療

11、癲癇是一種可以治療的疾病癲癇是一種可以治療的疾病 一旦做出癲癇的診斷，幾乎均應治療一旦做出癲癇的診斷，幾乎均應治療 藥物治療是癲癇的主要治療方式，抗癲癇藥物治療是癲癇的主要治療方式，抗癲癇 藥物能控制藥物能控制8080患者的發(fā)作患者的發(fā)作 33 對于首次發(fā)作，治療原則是對于首次發(fā)作，治療原則是 無病因無病因, , 腦電圖正常腦電圖正常, , 可暫不用可暫不用AEDsAEDs 有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放, ,應給予應給予 AEDsAEDs 癥狀性癲癇癥狀性癲癇, , 應給予應給予AEDs, AEDs, 同時病因治療。同時病因治療。 Beghi等 1998 3

12、4 AEDs 治療目的治療目的 完全控制發(fā)作完全控制發(fā)作 無藥物不良反應無藥物不良反應 提高生活質量提高生活質量 Dam 1998 35 決策治療前必須明確的問題決策治療前必須明確的問題： 明確患者癥狀是否真正屬于癲癇發(fā)作明確患者癥狀是否真正屬于癲癇發(fā)作 癲癇發(fā)作的類型癲癇發(fā)作的類型 癲癇綜合癥的類型癲癇綜合癥的類型 癲癇疾病的可能病因癲癇疾病的可能病因 患者目前的狀況及可能存在的潛在風險患者目前的狀況及可能存在的潛在風險 36 癲癇治療的誤區(qū) 1、臨床未確診癲癇即予治療 2、未按癲癇發(fā)作類型選擇藥物 3、在控制不良的發(fā)作中未能確保用最大耐受量 4、在未否定第一種藥療效前加用第二種藥 37 癲

13、癇治療的誤區(qū) 5、未能確診癲癇綜合征 6、采用過高劑量的抗癲癇藥 7、抗癲癇新藥應用不當 8、過早撤?？拱d癇藥 9、未能取得病人和家屬的合作 10、濫行外科治療 38 帕金森病帕金森病 39 診診 斷斷 v把握核心癥狀，明確是 帕金森綜合癥 v尋找病因，除外繼發(fā)性 帕金森綜合癥 v與帕金森疊加綜合征相 鑒別 40 帕金森病核心癥狀和體征帕金森病核心癥狀和體征 T TremorTremor （震顫）靜止性震顫震顫）靜止性震顫 R Rigidity Rigidity （強直）齒輪樣或鉛管樣強直強直）齒輪樣或鉛管樣強直 A AkinesiaAkinesia（運動減少）運動減少） P Posture

14、(Posture (姿勢反射異常姿勢反射異常) ) 41 靜止性震顫靜止性震顫 ( static tremor ) 常為首發(fā)癥狀：常為首發(fā)癥狀：60%70% “搓丸樣搓丸樣”(pill-rolling) 頻率頻率: 4-6 Hz/秒秒 特點：靜止時出現(xiàn)，隨意運動時減輕，特點：靜止時出現(xiàn)，隨意運動時減輕， 精神緊張時加重，睡眠時消失。精神緊張時加重，睡眠時消失。 不對稱性不對稱性: “N” 字形發(fā)展，下頜字形發(fā)展，下頜 、唇、唇、 舌及頭部最后受累。舌及頭部最后受累。 70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。 部分患者可合并姿勢性震顫。部分患者可合并姿勢性震顫。 42 肌強直肌強

15、直 鉛管樣強直：肌強直表現(xiàn)屈肌鉛管樣強直：肌強直表現(xiàn)屈肌 與伸肌同時受累，被動運動關與伸肌同時受累，被動運動關 節(jié)阻力始終最高，似彎曲軟鉛節(jié)阻力始終最高，似彎曲軟鉛 管。管。 齒輪樣強直：若伴震顫，檢查齒輪樣強直：若伴震顫，檢查 感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓， 似轉動齒輪，是肌強直與靜止似轉動齒輪，是肌強直與靜止 性震顫疊加所致。性震顫疊加所致。 43 運動減少、緩慢運動減少、緩慢 隨意運動始動困難、動作緩慢和活動隨意運動始動困難、動作緩慢和活動 減少。減少。 日常生活動作難以完成。日常生活動作難以完成。 寫字過小征：寫字時顫動或越寫越小寫字過小征：寫字時顫動或越寫越小 面具臉：面肌張力增高，表情呆板。面具臉：面肌張力增高，表情呆板。 行走時缺乏上肢聯(lián)帶運動。行走時缺乏上肢聯(lián)帶運動。 吞咽肌及構音肌強直致吞咽不利、流吞咽肌及構音肌強直致吞咽不利、流 涎及語音低沉單調。涎及語音低沉單調。 44 其它癥狀其它癥狀 植物神經(jīng)功能障礙：植物神經(jīng)功能障礙： 汗液、唾液及皮脂分泌過多汗液、唾液及皮脂分泌過多 頑固性便泌