控制性低血壓controlledhypotension青醫(yī)附院麻醉科劉英志課件

1、控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 1 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 2 1917年 Cushing 提出 1946年 Gardner 應(yīng)用到臨床 1948年 Griffiths 和 Gillies “椎管內(nèi)低血 壓技術(shù)” 近年來 聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物和技術(shù) 定義采用降壓藥物和技術(shù)等方法，人 為將收縮壓降低到8090mmHg或者將平 均動(dòng)脈壓降至5065mmHg左右，而無重 要器官的缺血缺氧損害。 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 3 l減少失血和輸血 l改善術(shù)野的

2、條件 l縮短手術(shù)時(shí)間 l降低前后負(fù)荷，改善心肌作功 l減少結(jié)扎燒灼組織，傷口愈合快 l提高手術(shù)安全性 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 4 l生理基礎(chǔ) l減少失血的能力 l生理與藥理學(xué)效應(yīng) l對器官血流與功能的影響 l適應(yīng)癥與禁忌癥 l臨床管理與處理 l并發(fā)癥 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 5 l維持血壓的主要因素： 心輸出量(CO) 總外周阻力(TSVR) 血液容量 血管壁彈性 血液粘稠度 中樞神經(jīng)系統(tǒng) MAP=CO TSVR 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英

3、志 6 l動(dòng)脈血管（阻力血管） 20% l微循環(huán) 10% l靜脈血管（容量血管） 70% 靜脈血管張力改變對血容量影響大 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 7 l控制性低血壓平均失血量減少50% l全髖骨關(guān)節(jié)成形術(shù)控制性低血壓的失血 量： MAP(mmHg) 94 64 失血量(ml) 1038 212 (Vazeer,Lunde) 訣竅 適當(dāng)使用技術(shù)支持， 數(shù)據(jù)的硬拷貝、磁盤、 電子郵件，Internet 都能 補(bǔ)充您的演示文稿。 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 8 l一，腦神經(jīng)系統(tǒng)： l1.腦血管自主

4、調(diào)節(jié)功能：MAP（50150） mmHg內(nèi)腦血流量（CBF）保持穩(wěn)定 正常人MAP安全低限度為5055mmHg 慢性高血壓病人的腦血管自主調(diào)節(jié)曲線右 移 有效抗高血壓治療后自主調(diào)節(jié)曲線可正常 腦血管自主調(diào)節(jié)最主要因素是腦灌注壓 （CPP）而不是血壓 腦灌注壓（CPP）=MAPICP（顱內(nèi)壓） 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 9 l2.PaCO2對腦血流（CBF）的影響： PaCO2在2070mmHg時(shí)CBF與PaCO2呈線性關(guān)系 （ PaCO2升高1 mmHg， CBF增加2.65%) MAP降低時(shí)線性關(guān)系斜度變小 MAP降低到50mmHg時(shí)CBF

5、對PaCO2改變無反應(yīng) 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 10 l3.不同藥物對CBF與CPP的影響是不同的： 三甲噻芬使CBF自身調(diào)節(jié)喪失 硝普鈉使CPP降低，但CBF穩(wěn)定 異氟烷：MAP4050 mmHg時(shí)仍能維持腦氧供/需 平衡（可安全用于控制性低血壓） 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 11 l二，心臟功能： 正常的冠狀循環(huán)具有很好的自主調(diào)節(jié)能力，控制 性低血壓時(shí)能維持心肌氧供/需平衡 冠狀動(dòng)脈疾患病人，冠脈擴(kuò)張能力降低。（不應(yīng) 控制性低血壓） 控制性低血壓的難易與心率密切相關(guān) 不同藥物對心臟功能的

6、影響是不同的： 異氟烷. 七氟烷. 地氟烷：有心肌保護(hù)作用 異丙酚：血 管擴(kuò)張，SVR下降，心肌抑制 硝普鈉，尼卡 地平：反射性心動(dòng)過速 艾司洛爾：治療反 射性心動(dòng)過速，同時(shí)抑制心肌 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 12 l三，腎功能： 正常情況下，腎血流占心輸出量的 20%25% 腎血流的自主調(diào)節(jié)：MAP 80180 mmHg 中等度降壓（ MAP75 mmHg），腎小球 濾過率降低，少尿，無尿 腎小球?yàn)V過率降低并不意味著腎組織缺血 缺氧 控制性低血壓期間尿量應(yīng)維持在1ml/kg.h-1 控制性低血壓controlledhypotension 青

7、醫(yī)附院麻醉科劉英志 13 l四，其他器官功能： 肺：生理死腔量增加 肝臟：易發(fā)生肝臟血流灌注不足與肝細(xì)胞 缺氧 胃腸道：其血管自主調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生 血流灌注不足 眼：眼內(nèi)壓隨動(dòng)脈血壓下降而降低 皮膚和肌肉：1，血管自主調(diào)節(jié)能力有限 （下限MAP8090 mmHg）2，對缺氧耐受 力強(qiáng)（此為控制性低血壓時(shí)重要器官血流 不變而手術(shù)創(chuàng)面出血減少的原因） 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 14 l一：生理性技術(shù)： 改變體位 機(jī)械通氣 控制心率和循環(huán)血容量 l二：椎管內(nèi)麻醉 1948年 Griffiths 和 Gillies 用脊麻方法產(chǎn)生低血壓 1952年

8、Greene提倡全麻配合高位脊麻技術(shù)降低血 壓 1950年代硬膜外阻滯麻醉用于控制性低血壓 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 15 l三：藥理學(xué)技術(shù)： 控制性低血壓的理想藥物應(yīng)是：1.容易使用；2.有劑量 依賴性；3.可控性好；4.消除快,無毒性代謝產(chǎn)物；5.對 重要器官的血流量影響?。?.不影響腦血流自主調(diào)節(jié) 功能 常用的控制性低血壓藥物：1.揮發(fā)性麻醉氣體；2.直接 作用的血管擴(kuò)張藥（ 硝普鈉，硝酸甘油，嘌呤類衍生 物）3.交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥（三甲噻芬，阿方那特）；4. 1-腎上腺素能受體阻斷藥（酚妥拉明，壓寧定）5. - 腎上腺素能受體阻斷藥（美

9、托洛爾，艾司洛爾）6. 和 腎上腺素能受體聯(lián)合阻斷藥（拉貝洛爾）；7.鈣離子 通道阻斷藥（尼卡地平）;8.前列腺素E1（PGE1） 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 16 l一：心血管效應(yīng)： 異氟烷： SVR下降，CO正常 七氟烷. 地氟烷：降壓作用更快，更易于控制 l二：腦血管效應(yīng)： 恩氟烷：升高ICP，低碳酸血癥時(shí)可誘發(fā)抽搐 異氟烷：低濃度（1MAC）時(shí)MAP可控性下降，腦 血管自主調(diào)節(jié)能力正常；高濃度時(shí)：CBF增加，自身 調(diào)節(jié)失代償，ICP升高 七氟烷. 地氟烷：同時(shí)降低CBF和CMRO2，維持腦氧供 /需平衡 控制性低血壓controlled

10、hypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 17 l一：硝普鈉： 直接擴(kuò)張中小動(dòng)脈血管：NO 心血管效應(yīng)：心肌收縮力不變，每搏量不變，HR，CO 均增加（循環(huán)血容量正常時(shí)） 腦血管效應(yīng)：硝普鈉削弱腦血管自主調(diào)節(jié)能力， MAP80g/L,Hct25%30% 2,控制性低血壓 3,復(fù)壓與自體血回輸 控制性低血壓controlledhypotension 青醫(yī)附院麻醉科劉英志 37 l一：概況：（美國） 死亡率 50年代：0.24% 現(xiàn)今：0.055% 非致命并發(fā)癥 3.3% l二：常見并發(fā)癥： 腦栓塞與腦缺氧 冠狀動(dòng)脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停 腎功能不全 血管栓塞 降壓后反應(yīng)性出血 持續(xù)性低血