醫(yī)院品管圈活動(dòng)成果報(bào)告

1、 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院品管圈活動(dòng)成果報(bào)告 常青藤圈改善主題：降低液體外滲發(fā)生率活動(dòng)單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院血液內(nèi)科二病區(qū)活動(dòng)期間：2011.11.152012.5.15一、圈的介紹（一）圈的組成圈 名：常青藤圈成立日期：2011年11月15日圈 長(zhǎng)：黃小媛輔 導(dǎo) 員：周雪梅圈 員：黃英姑、江家萍、文麗彬、李歡、李小玲、黃瑜雯、徐夏所屬單位：廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科二病區(qū)主要工作：l 以病人為中心的責(zé)任制整體護(hù)理。l 提供專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，符合護(hù)理質(zhì)量安全的要求。l 以獲得最佳治療效果為目標(biāo)，有效落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，為患者提供安全護(hù)理。l 關(guān)注患者身心感受，提供整潔、舒適、安全的病

2、房環(huán)境?；顒?dòng)期間：2011.11.152012.5.15（二）圈名意義：象征著百折不撓、積極向上以及生命力頑強(qiáng)的特性，意在鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀的心態(tài)，積極面對(duì)疾病。（三）圈徽意義：樹(shù)苗代表生命，向著目標(biāo)頑強(qiáng)的生長(zhǎng)； 綠色代表著希望，預(yù)示著前途的光明； 用我們溫暖的雙手呵護(hù)著生命，讓生命之樹(shù)茁壯健康的成長(zhǎng)。（四）圈活動(dòng)特點(diǎn)：(包括圈活動(dòng)特色、會(huì)議次數(shù)、工作分配等)全體全員積極參與，分工合作，共計(jì)開(kāi)會(huì)7次會(huì)議日期2011-11-152011-11-202011-11-252011-12-82012-1-32012-2-3-252012-4-進(jìn)度內(nèi)容成立品管圈主題選定擬定活動(dòng)計(jì)劃及現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定提出對(duì)

3、策及實(shí)施分析檢討及效果確認(rèn)成果轉(zhuǎn)化推廣出席率100%100%89%89%100%89%100%二、主題選定（一）問(wèn)題點(diǎn)一覽表 評(píng)價(jià)項(xiàng)目主題上級(jí)重視程度可性性迫切性圈員能力名次得分選定降低液體外滲發(fā)生率404040281148提高患者疼痛評(píng)估完善率402830282126降低患者骨髓抑制期健康指導(dǎo)缺失率302828303116（評(píng)價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)： 8 人）（二）活動(dòng)主題： 降低液體外滲發(fā)生率（三）選題理由： 1.對(duì)病人而言：減輕患者的痛苦，保證患者的醫(yī)療安全。 2.對(duì)同仁而言：確保患者靜脈用藥安全性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及滿(mǎn)意度。 3.對(duì)院方而言：提高患者滿(mǎn)意度，

4、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。三、活動(dòng)計(jì)劃擬訂活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表虛線(xiàn) ： 表示預(yù)定進(jìn)度 實(shí)線(xiàn) ： 表示實(shí)際進(jìn)度四、現(xiàn)況把握（一）作業(yè)流程簡(jiǎn)介(與活動(dòng)主題相關(guān)之作業(yè)流程)（注）1.虛線(xiàn)處為本期改善范圍 制圖日期：2012-12-2 制圖人：黃小媛 （二）改善前數(shù)據(jù)收集who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員黃小媛、文麗彬、李歡when：收集數(shù)據(jù)的時(shí)間2012.12.12012.12.14（14天）where：收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)血液內(nèi)科二病區(qū)what：收集對(duì)象靜脈輸液患者why：收集數(shù)據(jù)的目的液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握how：收集數(shù)據(jù)的方法每班登記液體外滲發(fā)生率查檢表how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù)期間共有輸液人數(shù)380人次數(shù)據(jù)原因分析

5、：項(xiàng)目 發(fā)生數(shù) 頭皮鋼針4淺靜脈留置針3針頭脫出1護(hù)士觀察及巡視不夠3高危藥液3穿刺部位選擇不理想1護(hù)士穿刺技術(shù)差1輔助加壓工具1合計(jì)17（三）改善前柏拉圖降低液體外滲發(fā)生率改善前柏拉圖發(fā)生外滲次數(shù)13人次(四)結(jié)論柏拉圖分布結(jié)果顯示，輸液工具選擇不理想、穿刺后的指導(dǎo)及觀察不到位及高危藥液占82.36%，依柏拉圖八二定律，將此三大情況列為本次主題改善重點(diǎn) 五、目標(biāo)設(shè)定（一） 目標(biāo)值設(shè)定：由原來(lái)的17例下降到7例。下降幅度：57.65%液體外滲發(fā)生數(shù)之改善柱狀圖改善幅度57.65%黃小媛/2012-12-23（二）設(shè)定理由1、改善前現(xiàn)況把握之液體外滲發(fā)生例數(shù)共17例。2、依改善前現(xiàn)況把握柏拉圖分

6、析前2項(xiàng)占了82.36%為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。3、圈員能力是基于品管圈每一個(gè)成員就管理目標(biāo)對(duì)自己能力進(jìn)行1-5分評(píng)估而推算的，本次品管圈成員能力評(píng)分為28分，以40分為100%，計(jì)算圈員能力為70%。4、改善幅度：累計(jì)百分比 82.36%圈員能力 70%=57.65%5、目標(biāo)值：現(xiàn)況值(現(xiàn)況值改善幅度） =17-1757.65% =7六、解析一、特性要因分析魚(yú)骨圖二、要因圈選過(guò)程或真因驗(yàn)證who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員黃小媛when：收集數(shù)據(jù)期間針對(duì)2011.12.12012.12.14（14天）期間輸液患者發(fā)生液體外滲率作數(shù)據(jù)收集where：收集數(shù)據(jù)地點(diǎn)血液內(nèi)科二病區(qū)what：收集對(duì)象病區(qū)靜脈輸液

7、患者h(yuǎn)ow：利用液體外滲發(fā)生率查檢表收集數(shù)據(jù)班班登記交接how many：收集期間輸液人數(shù)期間共有輸液人數(shù)380人次三、液體外滲發(fā)生原因項(xiàng)目 發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分比 累計(jì)百分比 輸液工具選擇不理想82.10%47.06%47.06%穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位30.79%17.65%64.71%高危藥液30.79%17.65%82.36%護(hù)士穿刺技術(shù)差10.26%5.88%88.24%穿刺部位選擇不理想10.26%5.88%94.12%輔助加壓工具10.26%5.88%100%合計(jì)174.46%100%100%七、對(duì)策擬訂問(wèn)題點(diǎn)主要因 對(duì)策方案評(píng)價(jià)總分 采行提案人實(shí)施計(jì)劃 負(fù)責(zé)人對(duì)策 編號(hào)可行性

8、經(jīng)濟(jì)性 效益性時(shí)間地點(diǎn) 為何選擇輸液工具不理想為何會(huì)引起高危藥液外滲為何觀察巡視不足未規(guī)范化輸液工具的使用。1. 加強(qiáng)規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。40 38 40 118 黃小媛2012.1.15至2012.3.20 血液內(nèi)科二病區(qū)黃小媛對(duì)策一2.使用高危藥品病人首選中心靜脈置管 30 24 38 92 徐夏3.執(zhí)行“化療病人拒絕深靜脈置管者簽署拒絕同意書(shū)”。30303090李歡4.實(shí)行“鋼針零容忍”，高危藥品使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。40 38 40 118 黃英姑5.普通液體使用靜脈留置針，置管時(shí)間72小時(shí)。30243892黃瑜雯1、對(duì)高危藥品警覺(jué)性不足。2、對(duì)高危藥液的健康宣教不足1.加強(qiáng)對(duì)

9、高危藥液輸液管理，在輸液瓶上粘貼高危藥液標(biāo)識(shí)。403040110文麗彬文麗彬?qū)Σ叨?.指導(dǎo)患者自我觀察30 40 25 95 江家萍3.發(fā)放“健康宣教”卡片403538103黃小媛4.告知患者藥液外滲不良后果及配合方法,發(fā)現(xiàn)病人不配合及時(shí)予糾正。30382492徐夏1、沒(méi)有系統(tǒng)完善巡視計(jì)劃。2、護(hù)士工作量大，人員不足1.懸掛“加強(qiáng)巡視”標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視403040110李小鈴李小玲對(duì)策三2.建立巡視卡，護(hù)士巡視后簽名30303090黃小媛3.發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理30382492李歡4、施行dn排班，施行責(zé)任包干制383840106文麗彬5、實(shí)行彈性排班：工作忙時(shí)增加上班人員，閑時(shí)減少上班人員。303

10、03090黃小媛注：全體全員根據(jù)每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策選定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5分、可3分、差1分，全員共8人，總分120分。選定依據(jù)：滿(mǎn)分120分得分達(dá)80%（96分）以上者即予以列入采行對(duì)策方案。 八、對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)1. 加強(qiáng)規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。2、實(shí)行“鋼針零容忍”，高危藥品使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。主要因未規(guī)范化輸液工具的使用。問(wèn)題點(diǎn)輸液工具選擇不理想對(duì)策內(nèi)容:what：輸液工具選擇不合理how：1、根據(jù)患者血管情況、年齡及活動(dòng)情況、藥品性質(zhì)選擇合適的輸液工具。2、加強(qiáng)規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。3、加強(qiáng)使用高危藥液病人的中心靜脈置管率。ap4、實(shí)行“鋼針

11、零容忍”，使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。 普通液體使用靜脈留置針，置管72小時(shí)內(nèi)有效。 對(duì)策實(shí)施：who ：文麗彬when ：前測(cè)收集日期：2011.12.112.14 實(shí)施日期：2012.1.153.20 后測(cè)收集日期：2012.3.13.14dcwhere ：血液二區(qū)對(duì)策處置:對(duì)策檢討(優(yōu)缺點(diǎn)檢討)改善前液體外滲率為2.10%，改善后為0.54%（進(jìn)步率達(dá)75%） 對(duì)策效果：輸液工具選擇不理想導(dǎo)致液體外滲發(fā)生率由2.10%下降至0.54%。對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)加強(qiáng)對(duì)高危藥液輸液管理，在輸液瓶上粘貼高危藥液標(biāo)識(shí)。 主要因1、 對(duì)高危藥液警惕性不足2、對(duì)高危藥液的健康宣教不足問(wèn)題點(diǎn)高危藥液外滲對(duì)策內(nèi)容

12、:what：對(duì)高危藥液輸液管理不夠how：1.在高危藥液輸液瓶上粘貼高危藥液標(biāo)識(shí)。2.指導(dǎo)患者自我觀察，發(fā)放“健康宣教”卡片，告知患者藥液外滲不良后果及配合方法。發(fā)現(xiàn)病人不配合及時(shí)予糾正。pad3、正確選擇輸液方式及工具對(duì)策實(shí)施：who ：黃小媛when ：前測(cè)收集日期：2011.12.112.14 實(shí)施日期：2012.1.153.20 后測(cè)收集日期：2012.3.13.14cwhere ：血液二區(qū)對(duì)策處置:對(duì)策檢討(優(yōu)缺點(diǎn)檢討)達(dá)到目標(biāo),對(duì)策均列入標(biāo)準(zhǔn)改善前液體外滲率為0.79%、改善后為0.27%（進(jìn)步率達(dá)66.67%） 對(duì)策效果：高危藥液外滲發(fā)生液體外滲率由0.79%下降到0.27%對(duì)策

13、三對(duì)策名稱(chēng)1、懸掛“加強(qiáng)巡視”標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視 2、施行dn排班，施行責(zé)任包干制主要因1、沒(méi)有系統(tǒng)完善巡視計(jì)劃。 2、護(hù)士工作量大，人員不足問(wèn)題點(diǎn)穿刺后指導(dǎo)及觀察不到位對(duì)策內(nèi)容:what：穿刺后指導(dǎo)及觀察不到位how：1、滴注高危藥物的患者，床旁懸掛“加強(qiáng)巡視”標(biāo)識(shí)。2、實(shí)行dn排班及，為病人提供全面、全程護(hù)理。3、全面落實(shí)責(zé)任包干制。4、科內(nèi)培訓(xùn)護(hù)士加強(qiáng)巡視的重要性，發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)病人不配合及時(shí)予糾正。p 對(duì)策實(shí)施：who ：文麗彬when ：前測(cè)收集日期：2011.12.112.14 實(shí)施日期：2012.1.153.20 后測(cè)收集日期：2012.3.13.14where ：血液二區(qū)d

14、a對(duì)策處置:對(duì)策檢討(優(yōu)缺點(diǎn)檢討)達(dá)到目標(biāo),；改善前液體外滲率為0.79%，改善后為0.27%（進(jìn)步率達(dá)66.67%）c 對(duì)策效果：穿刺后加強(qiáng)巡視及觀察液體外滲發(fā)生率由0.79%下降至0.27%九、效果確認(rèn)一、有形成果（一）、改善后數(shù)據(jù)收集who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員黃小媛、文麗彬、李歡when：收集數(shù)據(jù)的時(shí)間2012.3.12012.3.14where：收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)血液內(nèi)科二病區(qū)what：收集對(duì)象靜脈輸液患者why：收集數(shù)據(jù)的目的液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握how：收集數(shù)據(jù)的方法每班登記液體外滲發(fā)生率查檢表how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù)期間共有輸液人數(shù)369人藥液外滲的原因項(xiàng)目 發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分

15、比 累計(jì)百分比 輸液工具選擇不理想 20.54%50.00%50.00%穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位10.27%25.00%75.00%高危藥液 10.27%25.00%100%合計(jì)41.08%100%100%（二）、改善后柏拉圖液體外滲發(fā)生率改善后柏拉圖次數(shù)（三）成果比較降低液體外滲發(fā)生率改善前柏拉圖次數(shù)降低液體外滲發(fā)生率改善后柏拉圖改善后柏拉圖（次數(shù)(四）.目標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率130%17進(jìn)步率76.47%74達(dá)標(biāo)率% = 改善后 改善前 x 100% 目標(biāo)值 改善前 = 4 17 x 100%=130% 717進(jìn)步率% = 改善后 改善前 x 100% 改善前 = 4 17 x 100%=76.

16、47% 17（二）無(wú)形成果（雷達(dá)圖）評(píng)分項(xiàng)目 改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)總分平均總分平均qcc手法運(yùn)用 18 3.0 40 5 2 團(tuán)隊(duì)精神30 3.7 607.5 3.8 參與度202.5 40 5 2.5 溝通協(xié)調(diào)344.3 607.5 3.2 活動(dòng)信心283.5 486 2.5 增加思考 能 力344.3 607.5 3.2 十、標(biāo)準(zhǔn)化（一）作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)作業(yè)名稱(chēng)：靜脈輸液作業(yè)流程 編號(hào)：主辦部門(mén)：血液二病區(qū)制定日期：2012-4-5修訂日期：2012-4-22修訂次數(shù)：2一、目的：針對(duì)降低液體外滲發(fā)生率為本次活動(dòng)主題，將原靜脈輸液工作流程加以改善，如選擇合適的靜脈輸液工具、穿刺部位選擇、高危液體

17、靜療管理、加強(qiáng)觀察和巡視等，保證患者靜脈輸液安全性。二、適用范圍：醫(yī)院各病區(qū)護(hù)理人員三、說(shuō)明：（一）作業(yè)程序(流程圖)（二）作業(yè)內(nèi)容(對(duì)策內(nèi)容)1、輸液醫(yī)囑接收處置2、輸液前準(zhǔn)備（1）評(píng)估藥物性質(zhì)，提高對(duì)高危藥品的警覺(jué)性，懸掛高危藥液標(biāo)識(shí)。（2）根據(jù)患者血管情況選擇合適的置管通路。3、選擇合適的輸液工具（1）高危藥液首選中心靜脈置管，滴注高危藥液在輸液瓶上粘貼高危標(biāo)識(shí)，化療病人拒絕深靜脈置管者簽署拒絕同意書(shū)。同時(shí)實(shí)行鋼針零容忍，使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。 （2）普通液體使用靜脈留置針，置管72小時(shí)內(nèi)有效。4、護(hù)士穿刺 科內(nèi)靜脈穿刺操作培訓(xùn)，要求人人掌握操作流程，考核人人達(dá)標(biāo)。不定期抽查一名護(hù)

18、士進(jìn)行穿刺技術(shù)考核。5、觀察及巡視加強(qiáng)巡視，懸掛加強(qiáng)巡視標(biāo)識(shí)，科內(nèi)培訓(xùn)護(hù)士加強(qiáng)巡視的重要性，發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理。6、指導(dǎo)患者自我觀察，發(fā)放“健康宣教”卡片，告知患者藥液外滲不良后果及配合方法。發(fā)現(xiàn)病人不配合及時(shí)予糾正。7、每班登記患者液體外滲及處理情況 ，完善液體外滲記錄表（三）使用窗體：血液內(nèi)科二病區(qū)四、注意事項(xiàng)：無(wú)五、附則：（一）實(shí)施日期2012-4-5（二）修訂依據(jù)：根據(jù)工作實(shí)際情況，對(duì)本程序進(jìn)行修正。制表黃小媛審核李歡核定周雪梅黃小媛/2012-4-5（二）效果維持(標(biāo)準(zhǔn)化后36個(gè)月數(shù)據(jù),當(dāng)期活動(dòng)可不列出)數(shù)據(jù)收集who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員全體圈員when：收集數(shù)據(jù)的時(shí)間2012.9.19.14where：收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)血液內(nèi)科二病區(qū)what：收集對(duì)象靜脈輸液病人why：收集數(shù)據(jù)的目的液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握how：收集數(shù)據(jù)的方法每班登記液體外滲發(fā)生率查檢表how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù)期間共有輸液人數(shù)360人次項(xiàng)目發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分比 累計(jì)百分比 穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位10.28%33.33%33.33%穿刺管路選擇不理想 10.28%33.33%66.66%護(hù)士穿刺技術(shù)差 10.28%33.33%100%合計(jì)30.33%100%100%17743十一、檢討與改進(jìn)（一） 活動(dòng)檢討活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定預(yù)防液體外滲，確?；颊哽o脈用藥安全性是護(hù)理安全