惡性高血壓視網(wǎng)膜病變課件

1、惡性高血壓視網(wǎng)膜病變1 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變惡性高血壓視網(wǎng)膜病變 大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生 編輯整理 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變2 英文名稱英文名稱 retinopathy due to malignant hypertension 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變3 別名別名 retinopathy due to accelerated hypertension；急進(jìn)型高血壓視網(wǎng) 膜病變 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變4 類別類別 眼科/視網(wǎng)膜病/全身病與視網(wǎng)膜病變 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變5 ICD號號 H36.8* 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變6 概述概述 惡性高血壓(malignant hypertension)又稱急進(jìn)型高血壓 (

2、accelerated hypertension)，是指血壓在短期內(nèi)突然急劇升高至 嚴(yán)重程度，使血管受到重度損害。多見于40歲以下青壯年，血 管相對無老化改變者。也可見于任何慢性高血壓過程中，血壓 突然急劇升高者。舒張壓通常可高達(dá)18.721.3kPa(140 160mmHg)。 惡性高血壓發(fā)生于： 原發(fā)性高血壓進(jìn)行期；腎臟疾病，如各型腎小球腎炎、 腎盂腎炎、多囊腎等；內(nèi)分泌疾病，如Cushing綜合征、嗜鉻 細(xì)胞瘤、腎上腺瘤等；其他，如妊娠高血壓綜合征、結(jié)節(jié)性 動(dòng)脈周圍炎和鉛中毒等。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變7 概述概述 上述疾患常導(dǎo)致腎上腺功能亢進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)分泌增高，致腎 上腺素、去甲腎上腺

3、素、血管緊張素增多，造成全身小動(dòng)脈強(qiáng) 力收縮，使血壓急劇升高。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變8 流行病學(xué)流行病學(xué) 高血壓患者中有高血壓眼底改變者占64.7%73.3%。而惡性 高血壓發(fā)病率較低，占高血壓病總數(shù)的1%5%，故這種眼底改 變并不常見。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變9 病因病因 與腎上腺功能亢進(jìn)有關(guān)。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變10 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 脈絡(luò)膜血管比視網(wǎng)膜血管更易受損。當(dāng)血壓急劇升高時(shí)，脈 絡(luò)膜自律神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)受損，脈絡(luò)膜小動(dòng)脈和毛細(xì)血管失去調(diào) 節(jié)能力。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管本身即有許多微孔，血壓快速升高時(shí) 更增加了它的滲透性，漿液性液體和纖維蛋白滲出進(jìn)入脈絡(luò)膜 基質(zhì)、視網(wǎng)膜色素上皮下及視網(wǎng)膜下。脈

4、絡(luò)膜小動(dòng)脈壁纖維蛋 白樣壞死，毛細(xì)血管閉塞，管腔內(nèi)有纖維蛋白和血小板，視網(wǎng) 膜色素上皮彌漫滲漏(Elschnig斑)。全身和眼底小動(dòng)脈血管壁細(xì) 胞腫脹，染色淡，細(xì)胞核碎裂，支持纖維腫脹、增殖，特別是 彈力纖維。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變11 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 其典型改變?yōu)榫窒扌孕?dòng)脈纖維蛋白樣壞死，影響整個(gè)動(dòng)脈壁， 導(dǎo)致血管滲透性增加。 視網(wǎng)膜動(dòng)脈也呈現(xiàn)纖維蛋白樣壞死，特別是位于視盤周圍的 小動(dòng)脈和前毛細(xì)血管小動(dòng)脈變化明顯。由于血管屏障受損，漿 液性滲出致視網(wǎng)膜水腫，有形成分滲出產(chǎn)生出血、滲出。在有 棉絮狀斑存在的地區(qū)顯示小動(dòng)脈和毛細(xì)血管閉塞所致局部缺血， 該處軸漿運(yùn)輸受阻，神經(jīng)纖維腫脹，細(xì)胞器增

5、殖聚集，晚期軸 索斷裂，形成細(xì)胞樣體(cystoid body)，即臨床所見的棉絮狀斑。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病常有全身其他器官如心、腦、腎的功能損害，可出現(xiàn)頭 痛、惡心、嘔吐、驚厥、昏迷和蛋白尿等。內(nèi)分泌疾病所致者 常伴有內(nèi)分泌紊亂的全身體征，如Cushing綜合征可伴有面頸及 胸腹肥胖，皮膚細(xì)薄致顏面紫紅，腹部出現(xiàn)紫色條紋，糖尿， 骨質(zhì)疏松以及毛發(fā)過多和性腺功能不全等癥狀。腎上腺皮質(zhì)增 生或腺瘤所致醛固酮增多癥可有低血鈣、高血鈉、周期性癱瘓 等體征。這些病所致急進(jìn)性高血壓如不采取積極治療措施，患 者多于數(shù)年內(nèi)死于尿毒癥或心腦疾患。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變13 臨床表

6、現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患者早期無自覺癥狀，直至視力減退或因全身體征由內(nèi)科轉(zhuǎn) 來會診而作眼底檢查。最主要的改變?yōu)橐暠P水腫和視網(wǎng)膜水腫， 稱為高血壓性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(hypertensive neuroretinopathy)。 視盤水腫開始表現(xiàn)鼻側(cè)邊界模糊，逐漸擴(kuò)大至整個(gè)視盤，以至 其周圍視網(wǎng)膜發(fā)生水腫。視盤水腫隆起一般較明顯，可高達(dá) 6PD，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。以往認(rèn)為視盤水腫系由于腦組織水腫， 顱壓增高所致，但不少患者顱內(nèi)壓在正常范圍，故二者并非因 果關(guān)系。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變14 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 由于血壓急劇升高，視網(wǎng)膜血管屏障受損，致血液有形成分滲 出，使視網(wǎng)膜產(chǎn)生水腫、滲出和出血。視網(wǎng)膜水腫開始

7、位于視 盤顳側(cè)呈霧樣灰白色，然后擴(kuò)展至整個(gè)后極部視網(wǎng)膜，變細(xì)的 動(dòng)脈和腫脹的靜脈隱沒于水腫的視網(wǎng)膜之中。視網(wǎng)膜出血多位 于神經(jīng)纖維層，呈線狀或火焰狀，可很?。灰部珊艽蠖帕谐?一簇放射狀，提示小血管血栓形成。棉絮狀斑位于后極部，沿 視盤周圍放射狀毛細(xì)血管分布。開始呈灰白色，邊緣不清，呈 絨毛狀外觀大小可為1/41/2PD。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變15 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 當(dāng)它們被吸收時(shí)，失去絨毛狀外觀變成顆粒狀。硬性滲出有時(shí) 出現(xiàn)，開始呈細(xì)小分布的黃白點(diǎn)，常位于黃斑區(qū)，當(dāng)它們很致 密時(shí)可在黃斑區(qū)排列成放射狀或星狀，也可位于視盤鼻側(cè)或顳 側(cè)上下血管弓處，有時(shí)互相融合，形成大片滲出掩蓋黃斑區(qū)。 視網(wǎng)膜

8、下尚可見有局灶性黃白色點(diǎn)狀滲出，稱為Elschnig斑。如 果及時(shí)治療，去除病因，降低血壓，眼底病變可逐漸消退。有 報(bào)告嗜鉻細(xì)胞瘤所致者，及時(shí)手術(shù)摘除腫瘤，術(shù)后3個(gè)月視網(wǎng) 膜病變大部分消退，1年后完全消失。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變16 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 如未得到及時(shí)或適當(dāng)治療，晚期眼底動(dòng)脈可呈銀絲狀或完全閉 塞呈白線樣，視網(wǎng)膜由于缺血導(dǎo)致視盤和(或)視網(wǎng)膜新生血管 形成。有的患者未等到眼底晚期改變，已因心、腦、腎疾患而 死亡。 在高血壓病血壓強(qiáng)烈升高時(shí)，視網(wǎng)膜可出現(xiàn)范圍比較廣泛的 水腫混濁、出血和不同性質(zhì)、形態(tài)的白色病灶，稱為視網(wǎng)膜病 變。視網(wǎng)膜病變是慢性進(jìn)行性高血壓病惡化或急性進(jìn)行性高血 壓病

9、的重要標(biāo)志。是因血壓急劇增高，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管管壁損 害，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血漿和血液有形成分從毛細(xì)血管進(jìn)入 視網(wǎng)膜所致。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變17 并發(fā)癥并發(fā)癥 心、腦、腎等并發(fā)癥，并可以成為死亡的重要原因。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變18 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變19 其他輔助檢查其他輔助檢查 熒光血管造影檢查可見視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲，并有微血管 瘤形成，晚期有熒光素滲漏。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管有大量熒光素滲 漏。相當(dāng)于棉絮狀斑區(qū)域的毛細(xì)血管閉塞，形成小的無灌注區(qū)， 其周圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張，有微血管瘤形成，并有熒光素滲漏。 相當(dāng)于Elschnig斑處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管呈現(xiàn)

10、低灌注或無灌注，晚期 有熒光素滲漏。動(dòng)脈細(xì)窄，靜脈充盈迂曲。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變20 診斷診斷 根據(jù)患者病史、血壓升高情況及眼底征象，易于診斷。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變21 鑒別診斷鑒別診斷 與其他可以引起視網(wǎng)膜水腫、棉絨斑及出血的病變的主要鑒 別點(diǎn)主要在于患者的血壓情況。 惡性高血壓視網(wǎng)膜病變22 治療治療 1.明確病因，盡快去除。 2.原發(fā)性高血壓患者，如果血壓突然急劇升高，最好使舒張 壓緩慢穩(wěn)定下降，急劇降低血壓可造成器官缺血。因?yàn)殚L期高 血壓患者小動(dòng)脈已部分或完全纖維化，血管壁對血壓有很高的 耐力，且喪失了一定的彈性和收縮力，只有在一定高度的收縮 壓下，才能維持器官的末梢循環(huán)。如果血壓突然降得太多，反 而出現(xiàn)末梢血液供血不足，而使器官血管出現(xiàn)閉塞現(xiàn)象。 3.注