神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(周?chē)窠?jīng))

1、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷程序神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷程序 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷常要求回答以下三個(gè)問(wèn)題神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷常要求回答以下三個(gè)問(wèn)題: 1、神經(jīng)系統(tǒng)是否有??？若有病，須回答：、神經(jīng)系統(tǒng)是否有??？若有病，須回答： 2、病變部位何在？即定位診斷。、病變部位何在？即定位診斷。 3、是何原因引起？即定性診斷或稱(chēng)病理、病因診斷。、是何原因引起？即定性診斷或稱(chēng)病理、病因診斷。 首先要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，收集第一手臨首先要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，收集第一手臨 床資料，然后床資料，然后“去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及 里里”，通過(guò)分析歸納，推斷病變部位和病因。

2、，通過(guò)分析歸納，推斷病變部位和病因。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的難點(diǎn)和入門(mén)方法神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的難點(diǎn)和入門(mén)方法 難點(diǎn)難點(diǎn) 1、神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理功能復(fù)雜。、神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理功能復(fù)雜。 2、神經(jīng)癥狀和體征表現(xiàn)零碎多樣。、神經(jīng)癥狀和體征表現(xiàn)零碎多樣。 入門(mén)方法入門(mén)方法 臨診時(shí)可自問(wèn)自答以下幾個(gè)問(wèn)題：臨診時(shí)可自問(wèn)自答以下幾個(gè)問(wèn)題： 1、有無(wú)神經(jīng)癥狀和體征？是感覺(jué)還是運(yùn)動(dòng)方面的？、有無(wú)神經(jīng)癥狀和體征？是感覺(jué)還是運(yùn)動(dòng)方面的？ 2、若為感覺(jué)障礙，分布形式如何？何種感覺(jué)損害？、若為感覺(jué)障礙，分布形式如何？何種感覺(jué)損害？ 病灶何在？若為運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型？病灶何在？若為運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型？ 還是

3、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型？病灶何在？還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型？病灶何在？ 3、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，二者有無(wú)聯(lián)系？、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，二者有無(wú)聯(lián)系？ 是單個(gè)還是多個(gè)病灶？是單個(gè)還是多個(gè)病灶？ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理改變形式神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理改變形式 興奮癥狀興奮癥狀 缺損癥狀缺損癥狀 抑制癥狀抑制癥狀 釋放癥狀釋放癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的表現(xiàn)形式神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的表現(xiàn)形式 局限性病變局限性病變 彌漫性病病彌漫性病病 系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床定位診斷的歸納神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床定位診斷的歸納 分析方法概括如下：分析方法概括如下： 神經(jīng)癥狀及體征神經(jīng)癥狀及體征 神經(jīng)系統(tǒng)基本功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)基本功能障礙 定位診斷定位診

4、斷 性質(zhì) 程度 分布 感 覺(jué) 運(yùn) 動(dòng) 反 射 植物神經(jīng) 神經(jīng)系統(tǒng) 病變部位 分析歸納 結(jié)合神經(jīng)解剖 生理知識(shí)推斷 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷方法神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷方法 一、感覺(jué)障礙的定位診斷 檢查感覺(jué)障礙需要扼要記住體表皮膚的周?chē)窠?jīng)分布檢查感覺(jué)障礙需要扼要記住體表皮膚的周?chē)窠?jīng)分布 和脊髓節(jié)段分布。和脊髓節(jié)段分布。 感覺(jué)皮區(qū)的特殊體表皮膚標(biāo)志是：感覺(jué)皮區(qū)的特殊體表皮膚標(biāo)志是： C7 C8 二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷 以臨床上最常見(jiàn)的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類(lèi)型和分布以臨床上最常見(jiàn)的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類(lèi)型和分布 范圍來(lái)推斷神經(jīng)受損的部位。范圍來(lái)推斷神經(jīng)受損的部位。 1、首先確定

5、是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓。、首先確定是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓。 2、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱 或交叉性癱?；蚪徊嫘园c。 3、結(jié)合感覺(jué)障礙進(jìn)行分析，更有助于定位診斷。、結(jié)合感覺(jué)障礙進(jìn)行分析，更有助于定位診斷。 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 （周?chē)曰虺诰徯园c瘓）（周?chē)曰虺诰徯园c瘓） 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓 （中樞性或痙攣性癱瘓）（中樞性或痙攣性癱瘓） 癱瘓范圍癱瘓范圍 肌萎縮肌萎縮 肌張力肌張力 腱反射腱反射 病理反射病理反射 一般較局限一般較局限 明顯明顯 降低降低 降低或消失

6、降低或消失 無(wú)無(wú) 一般較廣泛一般較廣泛 無(wú)或輕度廢用性無(wú)或輕度廢用性 增高增高 降低降低 增強(qiáng)增強(qiáng) 消失消失 有有 無(wú)無(wú) 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能缺失下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能缺失 前角細(xì)胞、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)前角細(xì)胞、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng) 核，或其纖維核，或其纖維 錐體細(xì)胞或錐體束錐體細(xì)胞或錐體束 急性期神經(jīng)休急性期神經(jīng)休 克下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)克下運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 元功能被阻抑元功能被阻抑 下運(yùn)動(dòng)神下運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)元功能經(jīng)元功能 釋放釋放 周?chē)窠?jīng)損害的定位診斷周?chē)窠?jīng)損害的定位診斷 脊髓損害的定位診斷脊髓損害的定位診斷 腦干損害的定位診斷腦干損害的定位診斷 小腦損害的定位診斷小腦損害的定位診斷 間腦損害的定位診斷間腦損害的定位診斷 基底節(jié)錐體外

7、系損害的定位診斷基底節(jié)錐體外系損害的定位診斷 內(nèi)囊損害的定位診斷內(nèi)囊損害的定位診斷 大腦損害的定位診斷大腦損害的定位診斷 1.神經(jīng)細(xì)胞的基本要素 樹(shù)突（單個(gè)或多個(gè)）：接受信息 軸索（軸突）（唯一）：傳出信 息 髓鞘：少突膠質(zhì)細(xì)胞（中樞）或 雪旺氏細(xì)胞（周?chē)?，跳躍性興 奮傳到 突觸：信息傳遞 神經(jīng)細(xì)胞的分類(lèi) 按突起數(shù)目：假單極神經(jīng)元、雙極神經(jīng)元、多極神經(jīng) 元 軸索有無(wú)髓鞘：多髓鞘（A）、少髓鞘（B）、無(wú)髓鞘 （C）神經(jīng)纖維 突觸對(duì)稱(chēng)性：不對(duì)稱(chēng)性（格雷I型-興奮性突觸）、對(duì)稱(chēng) 性（格雷II型-抑制性突觸） 興奮性神經(jīng)元（主干神經(jīng)元），投射距離長(zhǎng)，軸索長(zhǎng)； 抑制性神經(jīng)元（中間神經(jīng)元），軸索短 按遞

8、質(zhì)：谷氨酸能（點(diǎn)對(duì)點(diǎn)）、GABA能、膽堿能、 多巴胺能（點(diǎn)對(duì)面） 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞 不參與信息傳導(dǎo) 星形膠質(zhì)細(xì)胞：維持內(nèi)環(huán)境、突觸包繞、 疤痕形成 少突膠質(zhì)細(xì)胞：髓鞘 小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞：吞噬作用 2.感覺(jué)系統(tǒng)的周?chē)糠?傳入、傳出神經(jīng)在神經(jīng)叢內(nèi)分 布 神經(jīng)根病變時(shí) 感覺(jué)缺失：由 于相鄰神經(jīng)根 的皮節(jié)相互重 疊，當(dāng)一個(gè)神 經(jīng)根受損時(shí)幾 乎不能察覺(jué)或 僅感覺(jué)遲鈍； 只有當(dāng)多個(gè)相 鄰神經(jīng)根損傷 時(shí)，才會(huì)出現(xiàn) 節(jié)段性特征的 感覺(jué)缺失。 脊髓對(duì)皮膚的節(jié)段性支配 脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域皮膚區(qū)域脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域皮膚區(qū)域 C2枕部、頸部T8肋弓平面 C3-C4頸部、肩部T10臍平面 C5上臂外側(cè)面T12恥

9、骨聯(lián)合與臍連 線中點(diǎn)平面 C6-C7前臂、手外側(cè)面L2-L3大腿前面 C8-T1手、前臂內(nèi)側(cè)面L4-L5小腿內(nèi)、外側(cè)面 和足內(nèi)側(cè)半 T2上臂內(nèi)側(cè)，腋窩、 胸骨角平面 S1-S3足外側(cè)半和大、 小腿后面 T4乳頭平面S4-S5會(huì)陰部 T6劍突平面 一條周?chē)窠?jīng)內(nèi)走形的纖維來(lái)自多個(gè)神 經(jīng)根節(jié)段，相鄰周?chē)窠?jīng)支配區(qū)的重疊 比神經(jīng)根支配區(qū)的重疊小，感覺(jué)缺失表 現(xiàn)的模式與神經(jīng)根損傷完全不一樣。 外周調(diào)節(jié)通路 單突觸反射 單突觸反射對(duì)拮抗肌的多突觸效應(yīng) 多突觸屈曲反射：保護(hù)性、逃避性反射 脊髓軀體反射定位 反射反射檢查法檢查法反應(yīng)反應(yīng)傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)中樞中樞傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)效應(yīng)器效應(yīng)器 腹壁反射劃腹壁皮 膚 腹肌收縮肋間N、 肋下N T7-12肋間N、 肋下N 腹肌 提睪反射劃大腿內(nèi) 側(cè)皮膚 睪丸上提閉孔NL1-2生殖股N提睪肌 足底反射劃足底皮 膚 足趾跖屈脛N、坐 骨N S1-2脛N、坐 骨N 趾屈肌 淺反射 反射反射檢查法檢查法反應(yīng)反應(yīng)傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)中樞中樞傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)效應(yīng)