神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(周圍神經(jīng))

1、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷程序神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷程序 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷常要求回答以下三個問題神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷常要求回答以下三個問題: 1、神經(jīng)系統(tǒng)是否有?。咳粲胁?，須回答：、神經(jīng)系統(tǒng)是否有?。咳粲胁?，須回答： 2、病變部位何在？即定位診斷。、病變部位何在？即定位診斷。 3、是何原因引起？即定性診斷或稱病理、病因診斷。、是何原因引起？即定性診斷或稱病理、病因診斷。 首先要通過詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，收集第一手臨首先要通過詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，收集第一手臨 床資料，然后床資料，然后“去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及 里里”，通過分析歸納，推斷病變部位和病因。

2、，通過分析歸納，推斷病變部位和病因。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的難點和入門方法神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的難點和入門方法 難點難點 1、神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理功能復(fù)雜。、神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理功能復(fù)雜。 2、神經(jīng)癥狀和體征表現(xiàn)零碎多樣。、神經(jīng)癥狀和體征表現(xiàn)零碎多樣。 入門方法入門方法 臨診時可自問自答以下幾個問題：臨診時可自問自答以下幾個問題： 1、有無神經(jīng)癥狀和體征？是感覺還是運動方面的？、有無神經(jīng)癥狀和體征？是感覺還是運動方面的？ 2、若為感覺障礙，分布形式如何？何種感覺損害？、若為感覺障礙，分布形式如何？何種感覺損害？ 病灶何在？若為運動障礙，是上運動神經(jīng)元型？病灶何在？若為運動障礙，是上運動神經(jīng)元型？ 還是

3、下運動神經(jīng)元型？病灶何在？還是下運動神經(jīng)元型？病灶何在？ 3、感覺運動障礙，二者有無聯(lián)系？、感覺運動障礙，二者有無聯(lián)系？ 是單個還是多個病灶？是單個還是多個病灶？ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理改變形式神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理改變形式 興奮癥狀興奮癥狀 缺損癥狀缺損癥狀 抑制癥狀抑制癥狀 釋放癥狀釋放癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的表現(xiàn)形式神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的表現(xiàn)形式 局限性病變局限性病變 彌漫性病病彌漫性病病 系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床定位診斷的歸納神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床定位診斷的歸納 分析方法概括如下：分析方法概括如下： 神經(jīng)癥狀及體征神經(jīng)癥狀及體征 神經(jīng)系統(tǒng)基本功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)基本功能障礙 定位診斷定位診

4、斷 性質(zhì) 程度 分布 感 覺 運 動 反 射 植物神經(jīng) 神經(jīng)系統(tǒng) 病變部位 分析歸納 結(jié)合神經(jīng)解剖 生理知識推斷 神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷方法神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷方法 一、感覺障礙的定位診斷 檢查感覺障礙需要扼要記住體表皮膚的周圍神經(jīng)分布檢查感覺障礙需要扼要記住體表皮膚的周圍神經(jīng)分布 和脊髓節(jié)段分布。和脊髓節(jié)段分布。 感覺皮區(qū)的特殊體表皮膚標志是：感覺皮區(qū)的特殊體表皮膚標志是： C7 C8 二、運動障礙的定位診斷二、運動障礙的定位診斷 以臨床上最常見的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類型和分布以臨床上最常見的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類型和分布 范圍來推斷神經(jīng)受損的部位。范圍來推斷神經(jīng)受損的部位。 1、首先確定

5、是上運動神經(jīng)元型還是下運動神經(jīng)元型癱瘓。、首先確定是上運動神經(jīng)元型還是下運動神經(jīng)元型癱瘓。 2、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱 或交叉性癱?；蚪徊嫘园c。 3、結(jié)合感覺障礙進行分析，更有助于定位診斷。、結(jié)合感覺障礙進行分析，更有助于定位診斷。 下運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓 （周圍性或弛緩性癱瘓）（周圍性或弛緩性癱瘓） 上運動神經(jīng)元型癱瘓上運動神經(jīng)元型癱瘓 （中樞性或痙攣性癱瘓）（中樞性或痙攣性癱瘓） 癱瘓范圍癱瘓范圍 肌萎縮肌萎縮 肌張力肌張力 腱反射腱反射 病理反射病理反射 一般較局限一般較局限 明顯明顯 降低降低 降低或消失

6、降低或消失 無無 一般較廣泛一般較廣泛 無或輕度廢用性無或輕度廢用性 增高增高 降低降低 增強增強 消失消失 有有 無無 下運動神經(jīng)元功能缺失下運動神經(jīng)元功能缺失 前角細胞、顱神經(jīng)運動前角細胞、顱神經(jīng)運動 核，或其纖維核，或其纖維 錐體細胞或錐體束錐體細胞或錐體束 急性期神經(jīng)休急性期神經(jīng)休 克下運動神經(jīng)克下運動神經(jīng) 元功能被阻抑元功能被阻抑 下運動神下運動神 經(jīng)元功能經(jīng)元功能 釋放釋放 周圍神經(jīng)損害的定位診斷周圍神經(jīng)損害的定位診斷 脊髓損害的定位診斷脊髓損害的定位診斷 腦干損害的定位診斷腦干損害的定位診斷 小腦損害的定位診斷小腦損害的定位診斷 間腦損害的定位診斷間腦損害的定位診斷 基底節(jié)錐體外

7、系損害的定位診斷基底節(jié)錐體外系損害的定位診斷 內(nèi)囊損害的定位診斷內(nèi)囊損害的定位診斷 大腦損害的定位診斷大腦損害的定位診斷 1.神經(jīng)細胞的基本要素 樹突（單個或多個）：接受信息 軸索（軸突）（唯一）：傳出信 息 髓鞘：少突膠質(zhì)細胞（中樞）或 雪旺氏細胞（周圍），跳躍性興 奮傳到 突觸：信息傳遞 神經(jīng)細胞的分類 按突起數(shù)目：假單極神經(jīng)元、雙極神經(jīng)元、多極神經(jīng) 元 軸索有無髓鞘：多髓鞘（A）、少髓鞘（B）、無髓鞘 （C）神經(jīng)纖維 突觸對稱性：不對稱性（格雷I型-興奮性突觸）、對稱 性（格雷II型-抑制性突觸） 興奮性神經(jīng)元（主干神經(jīng)元），投射距離長，軸索長； 抑制性神經(jīng)元（中間神經(jīng)元），軸索短 按遞

8、質(zhì)：谷氨酸能（點對點）、GABA能、膽堿能、 多巴胺能（點對面） 神經(jīng)膠質(zhì)細胞 不參與信息傳導(dǎo) 星形膠質(zhì)細胞：維持內(nèi)環(huán)境、突觸包繞、 疤痕形成 少突膠質(zhì)細胞：髓鞘 小神經(jīng)膠質(zhì)細胞：吞噬作用 2.感覺系統(tǒng)的周圍部分 傳入、傳出神經(jīng)在神經(jīng)叢內(nèi)分 布 神經(jīng)根病變時 感覺缺失：由 于相鄰神經(jīng)根 的皮節(jié)相互重 疊，當(dāng)一個神 經(jīng)根受損時幾 乎不能察覺或 僅感覺遲鈍； 只有當(dāng)多個相 鄰神經(jīng)根損傷 時，才會出現(xiàn) 節(jié)段性特征的 感覺缺失。 脊髓對皮膚的節(jié)段性支配 脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域皮膚區(qū)域脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域皮膚區(qū)域 C2枕部、頸部T8肋弓平面 C3-C4頸部、肩部T10臍平面 C5上臂外側(cè)面T12恥

9、骨聯(lián)合與臍連 線中點平面 C6-C7前臂、手外側(cè)面L2-L3大腿前面 C8-T1手、前臂內(nèi)側(cè)面L4-L5小腿內(nèi)、外側(cè)面 和足內(nèi)側(cè)半 T2上臂內(nèi)側(cè)，腋窩、 胸骨角平面 S1-S3足外側(cè)半和大、 小腿后面 T4乳頭平面S4-S5會陰部 T6劍突平面 一條周圍神經(jīng)內(nèi)走形的纖維來自多個神 經(jīng)根節(jié)段，相鄰周圍神經(jīng)支配區(qū)的重疊 比神經(jīng)根支配區(qū)的重疊小，感覺缺失表 現(xiàn)的模式與神經(jīng)根損傷完全不一樣。 外周調(diào)節(jié)通路 單突觸反射 單突觸反射對拮抗肌的多突觸效應(yīng) 多突觸屈曲反射：保護性、逃避性反射 脊髓軀體反射定位 反射反射檢查法檢查法反應(yīng)反應(yīng)傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)中樞中樞傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)效應(yīng)器效應(yīng)器 腹壁反射劃腹壁皮 膚 腹肌收縮肋間N、 肋下N T7-12肋間N、 肋下N 腹肌 提睪反射劃大腿內(nèi) 側(cè)皮膚 睪丸上提閉孔NL1-2生殖股N提睪肌 足底反射劃足底皮 膚 足趾跖屈脛N、坐 骨N S1-2脛N、坐 骨N 趾屈肌 淺反射 反射反射檢查法檢查法反應(yīng)反應(yīng)傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)中樞中樞傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)效應(yīng)