三維適形放射療法同時(shí)替加氟聯(lián)合順鉑化學(xué)療法治療局部晚期胰腺癌的臨床研究

1、三維適形放射療法同時(shí)替加氟聯(lián)合順鉑化學(xué)療法治療局部晚期胰腺癌的臨床研究【摘要】目的：評(píng)價(jià)三維適形放射療法同時(shí)替加氟聯(lián)合順鉑化學(xué)療法治療局部晚期胰腺癌的療效及毒性。方法：采用同時(shí)放化學(xué)療法治療局部晚期胰腺癌患者19例，放射治療采用三維適形放射治療，常規(guī)分割，共5462Gy；化學(xué)治療第15天，替加氟800mg/d、順鉑20mg/d，21d為1個(gè)周期，共4個(gè)周期；化學(xué)治療與放射治療同時(shí)在第1天開(kāi)始。結(jié)果：治薩療總有效率%；治療前后CA199均數(shù)醺分別為425kU/L和79kU/L，囫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中位生存時(shí)間為個(gè)月悒，1年生存率%，2年生存率%。結(jié)論：貿(mào)三維適形放射療法同時(shí)替加氟聯(lián)合順鉑化耩學(xué)療

2、法治療局部晚期胰腺癌療效與健擇等奧其他同步化學(xué)治療方案療效相似，毒副反昭應(yīng)患者能夠耐受，值得進(jìn)一步研究?！绢酬P(guān)鍵詞】胰腺腫瘤化學(xué)療法輔助三維適詢(xún)形放射療法輔助【ABSTRACT】鉿Objective:Toevalua仲tetheeffectandtoxi犒cityofconcurrentchemo-radiotherapyco錢(qián)nsistingofthreedimensional-conformal烯radiotherapyandcisplatin/tegafurinfu垢sioninpatientswith攵locallyadvancedpan灶creaticcancer.Methods:N

3、ineteenpatien廖tswithlocallyadvancedpancreaticcance耕rweretreatedwithco彡ncurrentchemoradio畜therapy.Threedimensional-conformalra檑diotherapyof54-62G蒸ywasdeliveredattherateofperfraction.逐Concurrentchemorad遇iotherapywasgivena形tthefirstdayThet-t訓(xùn)estwasperformedtoc歃omparethelevelofCA某-199beforeandafterthera

4、py.Overallsur鐓vivalratewasestima腦tedbytheKaplan-MEi驛ermethod.Results:Theoverallresponser縲atewas%.Thelevelof轉(zhuǎn)CA-199was425u/mlbe插foretherapyand79u/mlaftertherapy.The劌mediansurvivaltime捎wasmonths.The1-yea縣rsurvivalratewas%and2-yearsurvivalratewas%.Conclusion:檸Threedimensional-conformalradiothera漬pycomb

5、inedwithFT-2彭07andCDDPchemother哺apyhadsimilareffec尤twithconcurrentgem遐citabinechemotherapyforthetreatmento碾fpatientswithlocal岡lyadvancedpancreaticcancer.【KEYWORD彭S】Pancreaticneopla舵smsChemotherapy,a庹djuvantThreedimen攙sional-conformalR蹙adiotherapy,adjuva镎nt沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象但不能完全切除丿的胰腺癌稱(chēng)為局部晚期胰腺癌，目前國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)的治療方案是放化

6、學(xué)治療聯(lián)合治療,但采用何種聯(lián)合治療形式、化學(xué)治療方案稃及放射治療計(jì)劃還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研倨究采用替加氟聯(lián)合順鉑化學(xué)療法同時(shí)三維戟適形放射療法治療局部晚期胰腺癌患者共櫥19例，報(bào)道如下。1資料與方法一崆般資料收集山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腫瘤中心放療科XX年4月XX年1月局部晚期胰疣腺癌患者19例，男14例，女5例；年癸齡3866歲，平均年齡56歲；其中嫉胰頭癌12例，胰體癌5例，胰尾癌2例“；患者均有不同程度的腰腹痛癥狀，其中掐13例疼痛明顯，8例患者有顯性黃疸；按照1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)，期7例，期12例。11例患者曾行憬剖腹探查術(shù)，病理組織學(xué)檢查確診為胰腺癌；8例患者未行手術(shù)治療，通過(guò)腹部

7、彩癸超、CT或核磁共振檢查和血CA199像等輔助檢查臨床確診為局部晚期胰腺癌；瑜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷依靠腹部CT檢查確定。入選要求：Karnofsky身體狀找況評(píng)分60分，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)其肺他惡性腫瘤病史，血常規(guī)和肝、腎功能檢懨查正常；治療前檢查血CA199、心電卮圖和腹部CT。方法治療計(jì)劃所有患岍者均采用同時(shí)放化療，放射治療采用三維刀適形技術(shù)，在CT掃描機(jī)下參考移動(dòng)激光拈燈標(biāo)出患者、體模及治療床的相對(duì)位置，呂采用Fish立體定位架標(biāo)記掃描參考點(diǎn)找；囑患者平靜呼吸，口服適量造影劑，盡俑量保證定位掃描與放射治療時(shí)胃充盈狀態(tài)癃相似，以減少擺位誤差。進(jìn)行CT掃描，層厚3mm，所得圖像資料傳入三維治療

8、哞計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行圖像重建,在此基礎(chǔ)上由醫(yī)祆師組共同討論精確描畫(huà)體表輪廓、腫瘤靶體積及其鄰近重要組織器官,在每平面G匐TV周?chē)夥?10mm，在腫瘤靶區(qū)挎上下徑線(xiàn)上外放1015mm，構(gòu)成計(jì)幫劃靶體積；物理師以PTV幾何中心為射樗野等中心,設(shè)46個(gè)非共面照射野,并咒采用劑量-體積直方圖進(jìn)行優(yōu)化,使90%等劑量線(xiàn)包括100%PTV,鄰近重趣要組織器官的受量嚴(yán)格控制在其放射耐受劑量以下。采用自動(dòng)多葉光柵實(shí)現(xiàn)適形，直線(xiàn)加速器6-MV或15-MVX線(xiàn)，嗔常規(guī)分割，2Gy/次，每周5次，總錳放射治療劑量5462Gy，脊髓受量零體積最大劑量45Gy，一般在20Gy以下；較高受量側(cè)腎臟20%體積最韌大劑量20Gy

9、,50%體積最大劑量10Gy，較低受量側(cè)腎臟20%體積癢最大劑量10Gy,50%體積最大劑闕量5Gy，雙側(cè)腎臟受量100%體積惚最大劑量均2Gy?；瘜W(xué)治療方案：第15天靜脈滴入替加氟800mg/d妊和順鉑20mg/d，21d為1個(gè)周期焦，共4個(gè)周期，與放射治療同時(shí)在第1天砬開(kāi)始。觀察指標(biāo)包括療效評(píng)價(jià)、治療相白關(guān)急性毒副反應(yīng)、治療后臨床受益反應(yīng)評(píng)揩價(jià)、治療前后腫瘤標(biāo)志物CA199的變獎(jiǎng)化和生存情況。1）療效評(píng)價(jià)根據(jù)WHO鬏腫瘤治療后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解:腫瘤完全消失至少維持4周以上，無(wú)新撇病灶出現(xiàn);部分緩解:腫瘤消退50%至少維持4周且無(wú)新病灶出現(xiàn);無(wú)變化:捻腫瘤消退50%或增大25%;病

10、變進(jìn)展:腫瘤增大25%或出現(xiàn)新病灶。2）治療相關(guān)急性毒副反應(yīng)按照WHO毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組蘗急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。3）臨床受益反應(yīng)根據(jù)1997年Burris等愚1制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，療效分為有效、穩(wěn)鬢定和無(wú)效。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：疼痛評(píng)分降低雨50%以上或鎮(zhèn)痛藥物量減少50%以上至少持續(xù)4周；KPS改善至少20分，壚持續(xù)4周；體重增加7%。CBR評(píng)估:上述3項(xiàng)中至少1項(xiàng)有效，其他2項(xiàng)穩(wěn)電定者為有效;其中1項(xiàng)無(wú)效，即為無(wú)效;了3項(xiàng)全部穩(wěn)定者，CBR評(píng)價(jià)穩(wěn)定。檢查和隨訪(fǎng)治療中每周檢查血常規(guī)，每周期簧化學(xué)治療前檢查肝、腎功能。放射治療40Gy時(shí)，復(fù)查腹部CT，觀察腫瘤消退情況并復(fù)核放射治

11、療計(jì)劃，必要時(shí)適當(dāng)進(jìn)行射野調(diào)整；第4周期化學(xué)治療結(jié)束后1絨個(gè)月進(jìn)行腹部CT檢查以確定療效，同時(shí)锿進(jìn)行包括血常規(guī)、肝腎功能、膽紅素、C咧A199等實(shí)驗(yàn)室檢查；治療后半年內(nèi)每2個(gè)月隨訪(fǎng)1次，半年后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1伽次，進(jìn)行上述檢查，根據(jù)患者出現(xiàn)的某些泖癥狀和體征進(jìn)行必要的其他檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理比較治療前后CA船199的檢測(cè)值采用t檢驗(yàn)；采用Kap芻lan-MEier法評(píng)估生存率。P嫦為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果療效評(píng)虼價(jià)總有效率為%，其中完全緩解%，部分崽緩解%。9例患者穩(wěn)定；3例患者病變進(jìn)貓展。CBR反應(yīng)評(píng)價(jià)CBR評(píng)價(jià)有效者嘭15例，穩(wěn)定者2例，無(wú)效者2例，CB遏R評(píng)價(jià)有效者主要為患者疼

12、痛評(píng)分的降低爪，疼痛評(píng)分改善50%或鎮(zhèn)痛藥物消耗痢降低50%者11例，所需時(shí)間10珙51d，平均28d，疼痛評(píng)分改善持續(xù)傖時(shí)間31105d，中位時(shí)間54d，莓體力改善20分者6例。毒副反應(yīng)治遺療過(guò)程中沒(méi)有患者發(fā)生4級(jí)的毒副反應(yīng)芄，3級(jí)毒副反應(yīng)主要為腹瀉,經(jīng)給予止瀉粥藥物后逐漸緩解，1例患者在治療期間出現(xiàn)3級(jí)白細(xì)胞減少,給予粒細(xì)胞集落刺激汩因子后很快恢復(fù)正常。1級(jí)和2級(jí)毒副反痙應(yīng)主要包括腹瀉、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少等。CA199治療前后的變化治療后隉檢測(cè)CA199的均數(shù)為79kU/L,忌明顯小于治療前均數(shù)425kU/L，差蠃異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪(fǎng)結(jié)果19例患者紇均隨訪(fǎng)至死亡或至XX年1月，隨訪(fǎng)率為1

13、00%。Kaplan-MEIer法攪評(píng)估生存率：1年生存率為%，2年生存惆率為%。中位生存時(shí)間為個(gè)月。3討論怨胰腺癌初診患者30%為局部晚期胰腺癌，中位生存時(shí)間約610個(gè)月2酤。外科手術(shù)可以緩解出血、疼痛、膽管及十二指腸梗阻等臨床癥狀，但無(wú)法根治切澇除。目前此類(lèi)患者較多采用同時(shí)放化學(xué)治趿療，一般可減輕疼痛，同時(shí)在減輕惡心、洼梗阻癥狀及改善患者體質(zhì)等方面亦有較好療效3。5-FU化學(xué)治療加同時(shí)局部晚期胰腺癌應(yīng)用較為廣泛。Shinc尼hi等4進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究,采用總劑量Gy的外照射同時(shí)持續(xù)靜脈滴入5戔-FU200mg/治療31例局部晚期佯胰腺癌患者,中位生存期達(dá)月,1年生存頜率達(dá)%。范立等5報(bào)道采

14、用5-FU懌加三維適形放射療法治療局部晚期胰腺癌閬患者21例，CBR評(píng)價(jià)有效者為%，中迂位生存時(shí)間個(gè)月，長(zhǎng)期生存結(jié)果正在隨訪(fǎng)中。向作林等6報(bào)道采用健擇加三維艟適形放射療法治療36例局部晚期胰腺癌鋪患者，1年及2年生存率分別為%和%；莉朱慧等7采用健擇聯(lián)合三維適形放射踵療法治療局部晚期胰腺癌患者23例，中蠓位生存時(shí)間9個(gè)月，1年生存率為22%吳。本研究采用替加氟聯(lián)合順鉑化學(xué)治療同時(shí)給予三維適形放射治療，患者臨床受益摹率、中位生存時(shí)間和生存率與前述國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果療效相似，而且毒副作用患者櫧可以耐受，值得進(jìn)一步研究。胰腺癌放射斜敏感性較低，需較大劑量才能抑制或殺死蛄腫瘤細(xì)胞。但由于胰腺周?chē)奈?、?/p>

15、腸、蘚肝臟、脊髓、腎等放射耐受量較低，常規(guī)體外放射治療效果不理想。三維適形放射醪治療為非共面、多角度、聚焦式照射，治綿療定位精確，使腫瘤接受較高劑量放射的疝同時(shí)邊緣劑量銳減，使高劑量區(qū)的劑量分螞布與靶區(qū)實(shí)際形狀相適形，從而可以獲得即更好的腫瘤靶區(qū)劑量分布，同時(shí)不會(huì)對(duì)周淑圍正常器官造成較大的損傷。吳榮等8染報(bào)道用三維適形放射治療胰腺癌與傳統(tǒng)芐三、四野比較，能夠顯著降低被30%叨50%等劑量曲線(xiàn)包圍的正常組織體積，從而減少肝臟、腎臟及腸道等放射受量，改善患者對(duì)高劑量治療的耐受。氟尿嘧客啶和順鉑是公認(rèn)的放射治療增敏藥物，被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的同時(shí)放化學(xué)治療中熱。替加氟為氟尿嘧啶的衍生物，在體內(nèi)經(jīng)甭肝

16、臟活化轉(zhuǎn)換為氟尿嘧啶而發(fā)揮其抗腫瘤夭活性，化學(xué)治療指數(shù)為氟尿嘧啶的2倍，群毒性?xún)H為氟尿嘧啶的1/41/7，所箬以替加氟聯(lián)合順鉑的方案較5-FU加順琛鉑方案療效更佳。本研究采用4周期替化加氟聯(lián)合順鉑化學(xué)治療加同時(shí)三維適形放湊射治療局部晚期胰腺癌，結(jié)果與健擇同步錨化學(xué)治療相似，證實(shí)替加氟聯(lián)合順鉑化學(xué)吝療法同時(shí)三維適形放射療法治療局部晚期振胰腺癌是可行的，有關(guān)此種方案與其他同簿時(shí)放化學(xué)治療方案之間的比較，及同時(shí)放拾化療與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是否可獲得更好的療鷹效及長(zhǎng)期生存率還需要進(jìn)一步研究。【舶參考文獻(xiàn)】1BurrisHA瘸3rd,MooreMJ,Anders罅enJ,etal.Improveme旨ntsi

17、nsurvivalandclinicalbenefitwithg澩emcitabineasfirst-綿linetherapyforpati燎entswithadvancedpa陸n(yōu)creascancer:arand臌omizedtrialJ.JClinOncol,1997,15:24異03-2413.2Mahesh悟wariV，MoserAJ.Curr閼entmanagementoflocallyadvancedpancreaticcancerJ.NatClinPractGastroente寮rolHepatol,XX,2:35岢6-364.3FisherBJ篚,PereraFE,Kocha

18、W,e誨tal.Analysisoftheclinicalbenefitof5-庇fluorouracilandrad霎iationtreatmentinl鲇ocallyadvancedpancreaticcancerJ.In氐tJRadiatOncolBiolPhys,1999,45:291-29撤5.4ShinchiH,Tak窺aoS,NomaH,etal.Len享gthandqualityofsur嗖vivalafterexternal囂-beamradiotherapywithconcurrentcontinuous5-fluorouraci猴linfusionforlocall饞yunresectabalpancreaticcancerJ.In