醫(yī)院非計(jì)劃再手術(shù)管理制度

1、協(xié)和醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，做好對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，制定本制度。 一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。原因分為醫(yī)源性因素：即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科管理、質(zhì)控辦監(jiān)控，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評(píng)估、干預(yù)等工作。各手術(shù)科室均需實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)的登記管理。 三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前應(yīng)做好患者病

2、情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。 四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)填寫非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。 非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù)須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班備案，手術(shù)科室須于次日（逢周末或節(jié)假日后的首個(gè)工作日）將非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表報(bào)送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在接到非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表后立即通知質(zhì)控辦一起進(jìn)行調(diào)查、分析、討論和評(píng)估，制定切實(shí)、有效的干預(yù)措施。 五、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。盡量做到非計(jì)劃再次手術(shù)由上一級(jí)職稱醫(yī)師

3、主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。 六、各手術(shù)科室須認(rèn)真如實(shí)填寫非計(jì)劃再次手術(shù)登記表。 七、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。八、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。九、各手術(shù)科室發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)”必須主動(dòng)上報(bào)，并填寫非計(jì)劃再次手術(shù)記錄表，不得瞞報(bào)和漏報(bào)。如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法處理。十、醫(yī)院將“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)；對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。授權(quán)資格周期內(nèi)出現(xiàn)五次及以上醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)者，給予手術(shù)資格授權(quán)降級(jí)處罰。是否屬于醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)管理小組討論