心室同步化治療和起搏器護(hù)理

1、心臟再同步化治療心臟再同步化治療 和起搏器護(hù)理和起搏器護(hù)理 最新最新CRT治療指南治療指南 心衰定義心衰定義 任何原因的初任何原因的初 始心肌損傷始心肌損傷: 心肌梗死心肌梗死 心肌病心肌病 血流動力學(xué)血流動力學(xué) 負(fù)荷過重負(fù)荷過重 炎癥等炎癥等 心室充盈和心室充盈和 射血能力受射血能力受 損損 心室泵血心室泵血 功能低下功能低下 減少癥狀減少癥狀 減少住院治療減少住院治療 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 減慢疾病進(jìn)程減慢疾病進(jìn)程 降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 慢性心衰的治療目標(biāo)慢性心衰的治療目標(biāo) 心衰治療心衰治療-面臨挑戰(zhàn)面臨挑戰(zhàn) 藥物藥物 生活生活 方式方式 基因基因 干細(xì)胞干細(xì)胞

2、 器械器械 治療治療 心衰心衰 治療治療 利尿劑利尿劑 ACEIACEI -受體阻滯劑受體阻滯劑 洋地黃制劑洋地黃制劑 其他其他 心室輔助設(shè)備心室輔助設(shè)備 心臟移植心臟移植 CRTCRT 限鈉限鈉 限水限水 營養(yǎng)和飲食營養(yǎng)和飲食 休息和適度休息和適度 運(yùn)動運(yùn)動 CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持有大量的循證醫(yī)學(xué)支持 改善血液動力學(xué)、運(yùn)動能力改善血液動力學(xué)、運(yùn)動能力 改善生活質(zhì)量、降低住院率改善生活質(zhì)量、降低住院率 降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn) 極大方便優(yōu)化藥物治療極大方便優(yōu)化藥物治療 顯著降低心臟移植顯著降低心臟移植 降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率 降低所有原因的

3、死亡率降低所有原因的死亡率 心臟再同步治療日益受到重視心臟再同步治療日益受到重視 最新最新CRT治療指南治療指南 CRT心臟再同步治療心臟再同步治療 (Cardiac Resynchronization Therapy) 又稱為雙心室起搏治療又稱為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭心力衰竭 什么是什么是CRTCRT治療？治療？ 雙心室起搏電極放置位置雙心室起搏電極放置位置 右房電極右房電極 右室電極右室電極 冠狀竇電極冠狀竇電極 雙心室起搏電極放置位置雙心室起搏電極放置位置 以房室同步，以房室同步，雙心室起搏雙心室起搏為目的的治療方案為目的的治療方案 使使心室間

4、、心室內(nèi)和房室心室間、心室內(nèi)和房室獲得同步獲得同步 是最佳藥物治療的是最佳藥物治療的補(bǔ)充補(bǔ)充 什么是什么是CRTCRT治療？治療？ 4結(jié)合射頻、起搏、結(jié)合射頻、起搏、PTCAPTCA技藝與經(jīng)驗(yàn)的一體。技藝與經(jīng)驗(yàn)的一體。 4CRTCRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征 4與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%100%起搏左右心室起搏左右心室 最新最新CRT治療指南治療指南 心衰患者心臟失同步心衰患者心臟失同步: CRT: CRT 心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LV 房室協(xié)調(diào) 心室間失協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào): RV:LV: RV:LV 電學(xué)上的再協(xié)調(diào)電學(xué)上的再

5、協(xié)調(diào) 心室內(nèi)失協(xié)調(diào) LVS:LVL 機(jī)械運(yùn)動再協(xié)調(diào) 正常心臟左右心室同時(shí)正常心臟左右心室同時(shí) 起搏起搏 然而然而30%30%的心衰右室先起的心衰右室先起 搏，然后左室起搏搏，然后左室起搏 導(dǎo)致心臟工作效率下降導(dǎo)致心臟工作效率下降 1.1.改善房室同步改善房室同步2.改善室間同步改善室間同步3.改善室內(nèi)同步改善室內(nèi)同步 心臟再同步心臟再同步 恢復(fù)機(jī)械和電同步恢復(fù)機(jī)械和電同步 逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu) 緩解癥狀緩解癥狀 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量 降低死亡降低死亡 延長壽命延長壽命 再同步治療帶來益處的可能機(jī)制再同步治療帶來益處的可能機(jī)制 心臟再同步治療增加了心臟的心臟再同步治療增加了心臟的 工作效

6、率工作效率 最新最新CRT治療指南治療指南 20022002 20052005 20082008 20112011 ACC/AHA /NASPE 心臟起搏 治療指南南 20122012 ESC急性和慢 性心力衰竭診 斷與治療指南 中重度心衰中重度心衰 輕度心衰輕度心衰 房顫房顫 具有傳統(tǒng)起搏具有傳統(tǒng)起搏 器適應(yīng)證人群器適應(yīng)證人群 CRTCRT治療發(fā)展歷程治療發(fā)展歷程 ACC/AHA 心力衰竭 治療指南 ACC/AHA/ HRS 心臟節(jié)律 異常器械 治療指南 美國 心力 衰竭 學(xué)會 隨著隨著CARE HF CARE HF 的公布，歐美先后將心衰指南進(jìn)行的公布，歐美先后將心衰指南進(jìn)行 修訂，修訂，

7、20052005年將其列為年將其列為I I類適應(yīng)證類適應(yīng)證 20062006年我國起搏與電生理協(xié)會起草并公布了年我國起搏與電生理協(xié)會起草并公布了CRTCRT治治 療指南療指南 中國心臟再同步治療慢性心衰的建議（中國心臟再同步治療慢性心衰的建議（20092009年修年修 訂版）訂版） 最新的最新的20122012歐洲心衰指南關(guān)于歐洲心衰指南關(guān)于CRTCRT治療部分治療部分 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：CRTCRT治療指南解讀治療指南解讀 20122012心衰指南心衰指南CRTCRT建議建議 建議建議 類別類別證據(jù)證據(jù) 水平水平 LBBB QRS波形波形 竇律，竇律，QRS 120ms, LBBB QRS 波

8、形，波形，EF 150ms, 不考慮不考慮QRS 波形，波形，EF 130ms, LBBB QRS 波形，波形，EF 150ms, 不考慮不考慮QRS 波形，波形，EF 30%，預(yù)計(jì)在良，預(yù)計(jì)在良 好功能狀態(tài)下生存大于好功能狀態(tài)下生存大于1年，年， 應(yīng)該考慮應(yīng)該考慮CRT 偏向于偏向于CRT-D 減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn) IIaA 新：新：EF 120ms，EF 35%，預(yù)計(jì)在良好，預(yù)計(jì)在良好 功能狀態(tài)下生存大于功能狀態(tài)下生存大于1年，對于以下患者年，對于以下患者可考慮可考慮CRT-P/CRT-D 減少減少 心衰惡化心衰惡化 因?yàn)樽陨硇氖衣事枰鸩驗(yàn)樽陨硇氖衣事枰鸩?/p>

9、 房室結(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴房室結(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴 休息時(shí)心室率休息時(shí)心室率 60 bpm，運(yùn)動時(shí)，運(yùn)動時(shí) 90 bpm IIb IIb IIb C C C 有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無其他有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無其他CRT指證患者指證患者 預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于預(yù)計(jì)在良好功能狀態(tài)下生存大于1年：年： NYHA III- IV級，級， EF 35%，不論，不論QRS波的寬度，波的寬度，應(yīng)該考慮應(yīng)該考慮CRT 減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)減少心衰惡化風(fēng)險(xiǎn) NYHA II級，級， EF 35%，不論，不論QRS波的寬度，波的寬度，可考慮可考慮CRT 減少心減少心 衰惡化風(fēng)險(xiǎn)衰惡化風(fēng)險(xiǎn) IIa IIb C C 注：有關(guān)注

10、：有關(guān)AF和起搏依賴患者和起搏依賴患者CRT的臨床依據(jù)不夠充分的臨床依據(jù)不夠充分 NYHA II級-IV級，藥物優(yōu)化治療的永久AF或有傳 統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者 最新最新CRT治療指南治療指南 圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理 并發(fā)癥及護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理 健康教育健康教育 圍手術(shù)護(hù)理圍手術(shù)護(hù)理 u一般護(hù)理一般護(hù)理 u排便管理排便管理 u嚴(yán)密監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測 生命體征生命體征 u術(shù)畢術(shù)畢 u一般護(hù)理一般護(hù)理 u心衰護(hù)理心衰護(hù)理 u心理護(hù)理心理護(hù)理 u傷口護(hù)理傷口護(hù)理 u體位護(hù)理體位護(hù)理 u生命體征監(jiān)生命體征監(jiān) 測測 u生活護(hù)理生活護(hù)理 u出院前準(zhǔn)備出院前準(zhǔn)備 術(shù)前術(shù)前術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 心衰護(hù)

11、理心衰護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理 了解患者病了解患者病 完善相關(guān)檢查完善相關(guān)檢查如：如： 電解質(zhì)，地高辛電解質(zhì)，地高辛 濃度濃度、UCG等等 術(shù)前術(shù)前一周一周停用抗血停用抗血 小板聚集藥物小板聚集藥物 備皮備皮 清潔局部皮膚清潔局部皮膚 練習(xí)床上排便排尿練習(xí)床上排便排尿 充分休息，減少充分休息，減少 探視，避免交叉感探視，避免交叉感 染染 準(zhǔn)確記錄出入準(zhǔn)確記錄出入 量量 遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予藥物藥物 治療治療 觀察患者生觀察患者生 命體征及神志變化、命體征及神志變化、 有無惡性心律失常，有無惡性心律失常， 關(guān)注夜間睡眠情況關(guān)注夜間睡眠情況 給予高蛋白、高給予高蛋白、高 纖維、低脂肪纖

12、維、低脂肪，保保 持大便通暢持大便通暢 認(rèn)真聽取主訴認(rèn)真聽取主訴 介紹手術(shù)及疾病相介紹手術(shù)及疾病相 關(guān)知識，關(guān)知識，以促進(jìn)患以促進(jìn)患 者及家屬對者及家屬對CRT的的 認(rèn)識程度。認(rèn)識程度。 術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理 排便管理排便管理生命體征生命體征術(shù)畢術(shù)畢 協(xié)助高枕平臥協(xié)助高枕平臥 建立靜脈通道建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 吸氧吸氧 備好搶救儀器備好搶救儀器 及藥品及藥品 手術(shù)開始前留手術(shù)開始前留 存心臟及肺部存心臟及肺部 X線影像線影像 手術(shù)時(shí)間長手術(shù)時(shí)間長 利尿劑使用利尿劑使用 做好小便管理，做好小便管理， 避免患者因憋避免患者因憋 尿而加重心臟尿而加重心臟 負(fù)擔(dān)和影響手負(fù)擔(dān)和影

13、響手 術(shù)操作術(shù)操作 手術(shù)時(shí)間長手術(shù)時(shí)間長 術(shù)中用造影劑術(shù)中用造影劑 導(dǎo)管在心腔內(nèi)導(dǎo)管在心腔內(nèi) 操作等因素操作等因素 密切觀察患者密切觀察患者 心率、心律，心率、心律， 呼吸頻率、節(jié)呼吸頻率、節(jié) 律，血氧飽和律，血氧飽和 度及面色、出度及面色、出 汗等情況汗等情況 保存術(shù)中心保存術(shù)中心 電圖電圖、起搏器起搏器 電極植入位置電極植入位置 等影像資料等影像資料 與術(shù)前對比與術(shù)前對比 心影、肺部情心影、肺部情 況況 包扎傷口，包扎傷口， 壓迫止血壓迫止血 術(shù)后即以術(shù)后即以0.5-1Kg沙袋壓迫切口下方囊袋處沙袋壓迫切口下方囊袋處6h 嚴(yán)密觀察傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、波動感、嚴(yán)密觀察傷口有無滲血，皮

14、下有無瘀斑、波動感、 腫脹，局部皮膚的顏色、溫度，有無疼痛腫脹，局部皮膚的顏色、溫度，有無疼痛 傷口保持清潔干燥，每傷口保持清潔干燥，每24h換藥一次換藥一次 遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，預(yù)防感染遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，預(yù)防感染 避免在術(shù)側(cè)肢體測量血壓。避免在術(shù)側(cè)肢體測量血壓。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理傷口護(hù)理傷口護(hù)理 左室電極脫位發(fā)生率為左室電極脫位發(fā)生率為1.7%13.6 平臥位：平臥位：以免引起電極導(dǎo)線固定破壞，致電極移位以免引起電極導(dǎo)線固定破壞，致電極移位 臥床時(shí)間臥床時(shí)間：術(shù)后術(shù)后24h取平臥位或略向左側(cè)臥位休息取平臥位或略向左側(cè)臥位休息 術(shù)側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)制動術(shù)側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)制動：指導(dǎo)患者正確活動術(shù)側(cè)上

15、肢指導(dǎo)患者正確活動術(shù)側(cè)上肢 肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及對側(cè)上肢，如握拳、屈肘肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及對側(cè)上肢，如握拳、屈肘 適當(dāng)活動雙下肢，以防深靜脈血栓形成，觀察患者適當(dāng)活動雙下肢，以防深靜脈血栓形成，觀察患者 有無腰背部疼痛，尿滁留等不適。有無腰背部疼痛，尿滁留等不適。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理體位護(hù)理體位護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后密切觀察心率、心律、心電圖波術(shù)后密切觀察心率、心律、心電圖波 監(jiān)測起搏器的感知、起搏功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極監(jiān)測起搏器的感知、起搏功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極 脫落脫落 嚴(yán)密觀察血壓變化，血壓過低或脈壓過小，注意有嚴(yán)密觀察血壓變化，血壓過低或脈壓過小，注意有 無心包填塞；血壓過高，易出現(xiàn)皮下

16、血腫影響傷口無心包填塞；血壓過高，易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口 愈合愈合 觀察呼吸頻率形態(tài)觀察呼吸頻率形態(tài), 注意有無心功能不全的發(fā)生注意有無心功能不全的發(fā)生 術(shù)后行全導(dǎo)心電圖，密切觀察術(shù)后行全導(dǎo)心電圖，密切觀察QRS波形和時(shí)限波形和時(shí)限 觀察患者心功能改善情況，了解左室射血分?jǐn)?shù)數(shù)值觀察患者心功能改善情況，了解左室射血分?jǐn)?shù)數(shù)值 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理生命體征觀察生命體征觀察 術(shù)后即可進(jìn)食，予高蛋白、高維生素、粗纖維的清術(shù)后即可進(jìn)食，予高蛋白、高維生素、粗纖維的清 淡易消化食物，以促進(jìn)傷口愈合淡易消化食物，以促進(jìn)傷口愈合 小量多次飲水小量多次飲水1000ml，以利于造影劑迅速排除體，以利于造影劑迅速排除體

17、指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便，觀察患者排便情況指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便，觀察患者排便情況 保持大便通暢，避免用力大便及咳嗽、打噴嚏，以保持大便通暢，避免用力大便及咳嗽、打噴嚏，以 防發(fā)生電極脫出防發(fā)生電極脫出 保持病室安靜舒適，保持床單元保持病室安靜舒適，保持床單元、皮膚清潔，注意皮膚清潔，注意 保暖保暖 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理生活護(hù)理生活護(hù)理 填寫起搏器登記表填寫起搏器登記表 患者一般資料：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)絡(luò)方式等患者一般資料：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)絡(luò)方式等 患者臨床資料：基礎(chǔ)疾病患者臨床資料：基礎(chǔ)疾病 CRTCRT資料：起搏器及導(dǎo)線廠家、型號、序號，資料：起搏器及導(dǎo)線廠家、型號、序號，

18、 CRT CRT植入時(shí)間、植入醫(yī)院、手術(shù)者等植入時(shí)間、植入醫(yī)院、手術(shù)者等 閾值測試閾值測試 患者教育患者教育 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院前準(zhǔn)備出院前準(zhǔn)備 圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理 并發(fā)癥及護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理 健康教育健康教育 術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 左室起搏導(dǎo)線植入失敗左室起搏導(dǎo)線植入失敗 CS夾層、穿孔、心包夾層、穿孔、心包 積血積血 心包填塞心包填塞 膈肌刺激膈肌刺激 左室起博電極導(dǎo)線脫位左室起博電極導(dǎo)線脫位 左室起搏閾值升高左室起搏閾值升高 急性左心衰竭急性左心衰竭 空氣栓塞空氣栓塞 并發(fā)癥并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 膈肌刺激膈肌刺激 左室導(dǎo)線脫位左室導(dǎo)線脫位 閾值升高閾值升高 心衰惡化（無應(yīng)答

19、心衰惡化（無應(yīng)答 30%） 感染感染 肺栓塞肺栓塞 電風(fēng)暴電風(fēng)暴 CRTCRT并發(fā)癥是患者病情惡化并發(fā)癥是患者病情惡化/ /療效不療效不 佳的重要原因佳的重要原因 發(fā)生率：發(fā)生率：1.7%-13.6% 原因：原因：起搏器導(dǎo)線植入位置不當(dāng)、固定不牢、肌小梁平滑起搏器導(dǎo)線植入位置不當(dāng)、固定不牢、肌小梁平滑 手術(shù)后過早下床活動、導(dǎo)線柔韌性差等手術(shù)后過早下床活動、導(dǎo)線柔韌性差等 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：信號間斷出現(xiàn)，無脈沖信號及心室激動波，信號間斷出現(xiàn)，無脈沖信號及心室激動波， 僅有低于起搏頻率的自主心律或有脈沖信號但無有效起搏波僅有低于起搏頻率的自主心律或有脈沖信號但無有效起搏波 ；左室電極脫位時(shí)心

20、室起搏圖形呈完全性左束支阻滯圖形，左室電極脫位時(shí)心室起搏圖形呈完全性左束支阻滯圖形， 說明左室未與右室同步起搏說明左室未與右室同步起搏 處理：處理：X線和起搏器檢查線和起搏器檢查 并發(fā)癥并發(fā)癥電極脫落電極脫落 嚴(yán)密觀察：嚴(yán)密觀察：傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、腫脹，局部皮傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、腫脹，局部皮 膚顏色、溫度，詢問患者有無疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理膚顏色、溫度，詢問患者有無疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 預(yù)防：預(yù)防： 術(shù)前：停用抗血小板藥一周；術(shù)前：停用抗血小板藥一周；INR控制在控制在1.5左右左右 圍術(shù)期用低分子肝素類藥物的，術(shù)前圍術(shù)期用低分子肝素類藥物的，術(shù)前6小時(shí)停用小時(shí)停用 術(shù)中：

21、術(shù)中避免反復(fù)穿刺造成出血和局部血腫術(shù)中：術(shù)中避免反復(fù)穿刺造成出血和局部血腫 有效止血，必要時(shí)結(jié)扎血管；操作輕柔有效止血，必要時(shí)結(jié)扎血管；操作輕柔 術(shù)后：局部加壓包扎，嚴(yán)密觀察術(shù)后：局部加壓包扎，嚴(yán)密觀察 并發(fā)癥并發(fā)癥傷口出血及囊袋積血傷口出血及囊袋積血 發(fā)生率：發(fā)生率：1.6%-3% 原因：原因：心房起搏；左心室起搏心房起搏；左心室起搏-左室電極位置如果與膈神左室電極位置如果與膈神 經(jīng)或膈肌靠近，加之起搏電壓偏高，可能引發(fā)膈肌跳動經(jīng)或膈肌靠近，加之起搏電壓偏高，可能引發(fā)膈肌跳動 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：隨起搏出現(xiàn)的呃逆或腹肌抽動隨起搏出現(xiàn)的呃逆或腹肌抽動，有季肋部的跳有季肋部的跳 動，呃逆動，呃逆

22、 處理：處理：X線和起搏器程控線和起搏器程控調(diào)整導(dǎo)線位置或者降低輸出電調(diào)整導(dǎo)線位置或者降低輸出電 壓、優(yōu)化起搏程序壓、優(yōu)化起搏程序 并發(fā)癥并發(fā)癥膈肌刺激膈肌刺激 嚴(yán)密觀察：嚴(yán)密觀察：心率、心律。以室性心律失常較為常見心率、心律。以室性心律失常較為常見 預(yù)防及預(yù)防技巧：預(yù)防及預(yù)防技巧： 術(shù)前小量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，消除患者緊張情緒術(shù)前小量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，消除患者緊張情緒 術(shù)前評估心功能，糾正水電解質(zhì)術(shù)前評估心功能，糾正水電解質(zhì) 術(shù)中操作輕柔，減少對心室肌的激惹術(shù)中操作輕柔，減少對心室肌的激惹 配備搶救藥品及器械，及時(shí)處理配備搶救藥品及器械，及時(shí)處理 并發(fā)癥并發(fā)癥心律失常心律失常 圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理 并發(fā)癥及護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理 健康教育健康教育 1、 年限一般是年限一般是4至至7年年 2、 隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號