新醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、2010 年最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范全文2010 年 3 月 1 日將施行的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)行為進(jìn)行詳細(xì) 規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量， 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。 其中， 對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、 爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)， 提出了明確要求。2010 年最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范全文如下第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等 資料的總和，包括門 （急） 診病歷和住院病歷。第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療 活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、

2、完整、規(guī)范。第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色 油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾 病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上， 保留原記錄清楚、 可辨， 并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名

3、。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由 其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī) 療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親

4、屬， 由患 者近親屬簽署知情同意書(shū)， 并及時(shí)記錄。 患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的， 由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章 門（ 急 ）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十一條 門（ 急）診病歷內(nèi)容包括門 （急） 診病歷首頁(yè) （ 門（ 急）診手冊(cè)封面 ） 、病歷記錄、化驗(yàn)單 （ 檢驗(yàn)報(bào)告 ） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（ 急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、 年齡、 工作單位或住址、 藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條 門（ 急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄

5、。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、 病史、 必要的體格檢查和輔助 檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（ 急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期 間病情變化和診療措施， 記錄簡(jiǎn)明扼要， 并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救 記錄。門 （急） 診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及

6、要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉 同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查 （特殊治療 ）同意書(shū)、病危 （重） 通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔 助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān) 資料， 并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記 錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成，

7、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、 性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、 職業(yè)、入院時(shí)間、 記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、 演變、診療等方面的詳細(xì)情況， 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序 書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展

8、變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質(zhì)、 持 續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4. 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前， 在院內(nèi)、 外接受檢查與治療的 詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) （“”） 以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、 但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記 錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、 傳

9、 染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（ 五 ） 個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1. 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工 作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮 年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 （ 或閉經(jīng)年齡 ） ，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾 病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情 況，皮膚、

10、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部 （ 胸廓、肺部、心臟、血管 ） ， 腹部（肝、脾等 ） ，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況， 綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷 為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)， 然后再書(shū)寫(xiě) 本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě) 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、 出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě) 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包 括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過(guò) （ 搶救經(jīng)過(guò) ）

12、 、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記 錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、 會(huì)診意見(jiàn)、 醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近 親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ） 、診療計(jì)劃等。1. 病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、 歸納和整理后寫(xiě)出

13、本 病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2. 擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ） ： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診 斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3. 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書(shū)寫(xiě)日常病程記 錄時(shí)， 首先標(biāo)明記錄時(shí)間， 另起一行記錄具體內(nèi)容。 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě) 病程記錄， 每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一

14、次病程 記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（四）疑難病例討論記錄是指

15、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 主持、 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、 主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交（ 接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病 情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成； 接班記錄 應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。交 （接） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診 斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)

16、科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后， 由轉(zhuǎn) 出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī) 師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成 （緊急情況除外 ） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注 意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)， 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段 小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、 小結(jié)日期， 患者姓名、 性別、年齡、

17、主訴、入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（ 接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重， 采取搶救措施時(shí)作的記錄。 因搶救急危患者， 未能及 時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。 內(nèi)容包括 病情變化情況、 搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 記錄搶救時(shí) 間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ） 的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、 操作步驟、 結(jié)果及患者一般

18、情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否 向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（十） 會(huì)診記錄 （含會(huì)診意見(jiàn) ） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診 療時(shí)， 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記 錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、 申請(qǐng)會(huì)診的理由和目 的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成 會(huì)診記錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、 會(huì)診

19、時(shí)間 及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。（ 十一 ） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前， 由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要 病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù) 者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二 ）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下， 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情 況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。（十三 ）麻醉術(shù)前

20、訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前， 由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 的記錄。 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)， 也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、 性別、 年齡、科別、 病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉 方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十四 ）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診 斷、手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、 麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)

21、情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽 名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 （ 患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、 住院病歷號(hào)或病案號(hào) ） 、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、 麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六 ）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù) 使用物品清點(diǎn)

22、等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄， 輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、 用血量進(jìn)行核對(duì)。 應(yīng)有手術(shù) 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七 ）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄， 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)， 內(nèi)容包括患者姓名、 住院病歷號(hào) （ 或 病案號(hào) ） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手 術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八 ）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特 別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九 ）麻醉術(shù)

23、后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后， 由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪 視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科 別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等， 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（二十 ）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出 院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（ 二十一 ） 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)

24、容包括入院日期、 死亡時(shí)間、 入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過(guò) （ 重 點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò) ） 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二 ）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)， 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、 記錄者的簽名等。（二十三 ） 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（ 病危） 患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 病重 （ 病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、

25、科別、住院病歷號(hào) （或病案號(hào) ） 、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、 出入液量、 體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由 患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由 患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、 術(shù)前診斷、 擬行手術(shù)方式、 擬行麻醉方式， 患

26、者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況， 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)， 麻醉風(fēng)險(xiǎn)、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況， 患者簽署意見(jiàn)并 簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況， 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、 性別、 年 齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能 產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知特殊檢查、 特殊治療的相關(guān)情況， 并由患者簽署

27、是否同意檢查、 治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師 第二十七條 病危（ 重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及 病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病 歷中保存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號(hào) （或病案號(hào) ） 、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、 長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、

28、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包 括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、 清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng) 只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使 用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下， 醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容 包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（ 或病案號(hào) ） 、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名

29、或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院 日期、住院病歷號(hào) （或病案號(hào) ） 、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、 出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等 ） 。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清 楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名 的病歷不得

30、修改。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁(yè)按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)） 的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 （1994 年衛(wèi)生部 令第 35 號(hào)） 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自 2010 年 3 月 1 日起施行。我部于 2002 年頒布的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190號(hào)）同時(shí)廢止。河南要求簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)本報(bào)訊 (記者楊力勇)近日召開(kāi)的河南省醫(yī)政工作會(huì)議提出，各級(jí)醫(yī)院要簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū), 讓護(hù)士把更多的時(shí)間和精力放到為患者提供直接服務(wù)、提高護(hù)理服務(wù)水平、增進(jìn)護(hù)患溝通、 促進(jìn)醫(yī)患和諧上來(lái)。據(jù)介紹，由于重醫(yī)療輕護(hù)理、重專業(yè)輕基礎(chǔ)、重技術(shù)輕服務(wù)等觀念的影響，醫(yī)院護(hù)士配置不足，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)繁雜， 造成護(hù)士的護(hù)理服務(wù)難以滿足患者的需求，使患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整體滿意度降低。 為此，河南省衛(wèi)生廳要求， 凡是衛(wèi)生部沒(méi)有要求護(hù)士填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理 文書(shū)，各級(jí)醫(yī)院要一律盡快取消。 據(jù)了解，衛(wèi)生部規(guī)定的