新醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、2010 年最新病歷書寫基本規(guī)范全文2010 年 3 月 1 日將施行的病歷書寫基本規(guī)范，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細 規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量， 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。 其中， 對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、 爭執(zhí)的環(huán)節(jié)， 提出了明確要求。2010 年最新病歷書寫基本規(guī)范全文如下第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等 資料的總和，包括門 （急） 診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療 活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、

2、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色 油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾 病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順， 標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時， 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、 可辨， 并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名

3、。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時， 應(yīng)當(dāng)由 其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下， 可由醫(yī) 療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親

4、屬， 由患 者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（ 急 ）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（ 急）診病歷內(nèi)容包括門 （急） 診病歷首頁 （ 門（ 急）診手冊封面 ） 、病歷記錄、化驗單 （ 檢驗報告 ） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（ 急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、 年齡、 工作單位或住址、 藥物過敏史等項目。第十三條 門（ 急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄

5、。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、 病史、 必要的體格檢查和輔助 檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（ 急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期 間病情變化和診療措施， 記錄簡明扼要， 并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救 記錄。門 （急） 診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及

6、要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉 同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查 （特殊治療 ）同意書、病危 （重） 通知書、醫(yī)囑單、輔 助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān) 資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記 錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成，

7、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24 小時內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、 性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、 職業(yè)、入院時間、 記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、 演變、診療等方面的詳細情況， 應(yīng)當(dāng)按時間順序 書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展

8、變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質(zhì)、 持 續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前， 在院內(nèi)、 外接受檢查與治療的 詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號 （“”） 以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、 但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記 錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、 傳

9、 染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（ 五 ） 個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1. 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工 作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮 年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間 （ 或閉經(jīng)年齡 ） ，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾 病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情 況，皮膚、

10、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部 （ 胸廓、肺部、心臟、血管 ） ， 腹部（肝、脾等 ） ，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況， 綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷 為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)

11、時書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （或體征 ） 及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)， 然后再書寫 本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包 括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過 （ 搶救經(jīng)過 ）

12、 、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記 錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、 會診意見、 醫(yī)師分析討論意見、 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近 親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ） 、診療計劃等。1. 病例特點： 應(yīng)當(dāng)在對病史、 體格檢查和輔助檢查進行全面分析、 歸納和整理后寫出

13、本 病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2. 擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ） ： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診 斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記 錄時， 首先標明記錄時間， 另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫 病程記錄， 每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一

14、次病程 記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指

15、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 主持、 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、 主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（ 接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病 情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄 應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。交 （接） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診 斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)

16、科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后， 由轉(zhuǎn) 出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī) 師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （緊急情況除外 ） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注 意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長， 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段 小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、 小結(jié)日期， 患者姓名、 性別、年齡、

17、主訴、入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（ 接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重， 采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急?；颊?， 未能及 時書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。 內(nèi)容包括 病情變化情況、 搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 記錄搶救時 間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ） 的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、 操作步驟、 結(jié)果及患者一般

18、情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項及是否 向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十） 會診記錄 （含會診意見 ） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診 療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 會診記錄應(yīng)另頁書寫。 內(nèi)容包括申請會診記 錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、 申請會診的理由和目 的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成 會診記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、 會診

19、時間 及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（ 十一 ） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前， 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容包括簡要 病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù) 者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二 ）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下， 對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情 況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三 ）麻醉術(shù)前

20、訪視記錄是指在麻醉實施前， 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估 的記錄。 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁， 也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、 性別、 年齡、科別、 病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉 方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四 ）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診 斷、手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、 麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)

21、情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽 名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目 （ 患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號 ） 、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、 麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六 ）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、 手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù) 使用物品清點

22、等內(nèi)容進行核對的記錄， 輸血的病人還應(yīng)對血型、 用血量進行核對。 應(yīng)有手術(shù) 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七 ）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄， 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， 內(nèi)容包括患者姓名、 住院病歷號 （ 或 病案號 ） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手 術(shù)器械護士簽名等。（十八 ）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特 別注意觀察的事項等。（十九 ）麻醉術(shù)

23、后訪視記錄是指麻醉實施后， 由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪 視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科 別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等， 如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十 ）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出 院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（ 二十一 ） 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 內(nèi)

24、容包括入院日期、 死亡時間、 入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過 （ 重 點記錄病情演變、搶救經(jīng)過 ） 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二 ）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)， 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、 記錄者的簽名等。（二十三 ） 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（ 病危） 患者住院期間護理過程的客觀記錄。 病重 （ 病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、

25、科別、住院病歷號 （或病案號 ） 、床位號、頁碼、記錄日期和時間、 出入液量、 體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由 患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由 患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、 術(shù)前診斷、 擬行手術(shù)方式、 擬行麻醉方式， 患

26、者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況， 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測， 麻醉風(fēng)險、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況， 患者簽署意見并 簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況， 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、 性別、 年 齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能 產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知特殊檢查、 特殊治療的相關(guān)情況， 并由患者簽署

27、是否同意檢查、 治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師 第二十七條 病危（ 重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及 病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病 歷中保存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號 （或病案號 ） 、頁碼、起始日期和時間、 長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、

28、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包 括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、 清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng) 只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使 用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下， 醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時， 護士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容 包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（ 或病案號 ） 、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名

29、或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院 日期、住院病歷號 （或病案號 ） 、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、 出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等 ） 。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清 楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名 的病歷不得

30、修改。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號） 的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則 （1994 年衛(wèi)生部 令第 35 號） 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自 2010 年 3 月 1 日起施行。我部于 2002 年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190號）同時廢止。河南要求簡化護理文書本報訊 (記者楊力勇)近日召開的河南省醫(yī)政工作會議提出，各級醫(yī)院要簡化護理文書, 讓護士把更多的時間和精力放到為患者提供直接服務(wù)、提高護理服務(wù)水平、增進護患溝通、 促進醫(yī)患和諧上來。據(jù)介紹，由于重醫(yī)療輕護理、重專業(yè)輕基礎(chǔ)、重技術(shù)輕服務(wù)等觀念的影響，醫(yī)院護士配置不足，護理文書書寫繁雜， 造成護士的護理服務(wù)難以滿足患者的需求，使患者對醫(yī)療服務(wù)的整體滿意度降低。 為此，河南省衛(wèi)生廳要求， 凡是衛(wèi)生部沒有要求護士填寫或書寫的護理 文書，各級醫(yī)院要一律盡快取消。 據(jù)了解，衛(wèi)生部規(guī)定的